肾膀胱病证 淋 证.

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肾膀胱病证 淋 证

目录 概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要 一、概念 二、文献 摘要 三、讨论范围

概 念 是指以小便频数短涩,淋漓刺痛,小腹拘急引痛为主症的病证

文献摘要 1、淋之名称及临床表现: 始见于《内经》,《素问.六元正纪大论》称本病为“淋”、“淋閟”;淋者,淋漓不尽,如雨淋而下;閟,通秘,不通之意也。指出了淋证为小便淋漓不畅,甚或闭阻不通之意。 汉.张仲景 《金匮要略.五脏风塞积聚病脉证并治》中称为“淋秘” 《金匮要略.消渴小便不利淋病脉证并治》:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。”其对本病的症状进行了描述,指出淋证是以小便淋漓不爽,尿道刺痛为主症

2、临床分型: 《中藏经》根据淋证临床表现不同,提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实共八种,为淋证临床分类的雏形 唐代《千金要方》《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋 宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种

3、病机 《金匮要略.五脏风塞积聚病脉证并治》将病机归为“热在下焦”。 巢元方《诸病源候论.诸淋病侯对淋证病机进行了高度概括,“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也”以肾虚为本,膀胱热故为标,成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。

文献摘要 4、辩证论治: 张景岳《景岳全书.淋浊》提出淋证初起,虽多因于热,但由于治疗及病情变化各异,又可转为寒、热、虚等不同证型,从而倡导 “凡热者宜清,涩者宜利,下陷者宜升提,虚者宜补,阳气不固宜温补命门”的治疗原则 清.《金匮翼.诸淋》说:“初则热淋,血淋,久则煎熬水液,稠浊如膏,如砂,如石也。”说明各种淋证可相互转化,或同时存在。同时提出“开郁行气,破血滋阴”治疗石淋的原则。

小便频数短涩,淋漓刺痛,小腹拘急引痛为主症的病证 讨论范围: 急慢性尿路感染 泌尿道感染 尿路结石 急慢性前列腺炎 化学性膀胱炎 乳糜尿 尿道综合征 小便频数短涩,淋漓刺痛,小腹拘急引痛为主症的病证

乳糜尿: ①淋巴管阻塞,常见于丝虫病,丝虫在淋巴系统中引起炎症反复发作,大量纤维组织增生,使腹部淋巴管或胸导管广泛阻塞,由于肾的淋巴最脆弱,故易于肾盂及输尿管处破裂,出现乳糜尿,如为丝虫症引起的,可在尿沉渣中于显微镜下见到微丝蚴.先天淋巴畸形\腹骨结核\肿瘤压迫等也可以出现乳糜尿.②胸腹创伤\手术伤及腹腔淋巴管或胸导管也可出现乳糜尿,但少见.③过度疲劳\妊娠及分娩后\糖尿病脂血症、肾盂肾炎、包虫病、疟疾等也偶见乳糜尿。

泌尿系解剖图

目录 概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要 一、病因 二、 病机 三、小结

病因 1外感湿热:下阴不洁 2饮食不节:多食辛热肥甘之品 或嗜酒太过 3 情志失调: 4禀赋不足或劳伤久病: 禀赋不足,肾与膀胱先天畸形或久病缠身 劳伤过度 房事不节 多产多育 或久淋不愈, 或妊娠、产后,

病 机 淋 证 病因: 膀胱 1外感湿热: 上犯 下阴不洁 秽浊之邪 下侵 机体 或小肠邪热 心经火热 传入膀胱 下肢丹毒 2饮食不节: 病 机 病因: 膀胱 1外感湿热: 上犯 下阴不洁 秽浊之邪 下侵 机体 或小肠邪热 心经火热 传入膀胱 下肢丹毒 2饮食不节: 多食辛热肥甘 或嗜酒太过 淋 证 脾胃运化失常 积湿生热 下注膀胱

病 机 淋 证 3 情志失调 膀胱气滞 情志不遂 肝气郁结 气郁化火 气火 郁于膀胱 4禀赋不足或劳伤久病 病 机 3 情志失调 膀胱气滞 情志不遂 肝气郁结 气郁化火 气火 郁于膀胱 4禀赋不足或劳伤久病 禀赋不足,肾与膀胱先天畸形 外邪易感 膀胱 或久病缠身 劳伤过度 房事不节 外邪易感 膀胱 多产多育 或久淋不愈,耗伤正气 外邪 膀胱 或妊娠、产后,脾肾气虚 外邪 膀胱 淋 证

小结 成因:有内因外因之分 基本病理变化:湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利 病位:膀胱与肾,还与肝脾相关联 病理因素:主要为湿热之邪 分类:六淋,热淋、石淋、血淋、气淋 膏淋、劳淋 各种淋证的病理机制?

小结 实 热淋:湿热客于下焦,膀胱气化不利,小便灼热刺痛 血淋:膀胱湿热,灼伤血络,迫血妄行,血随尿出,小便涩痛有血 石淋:湿热蕴久,熬尿成石 膏淋:湿热久蕴,阻滞经脉,脂液不循常道,小便混浊不清 气淋:肝失疏泄,气火郁于膀胱

小结 虚 劳淋:久淋不愈,湿热留恋膀胱,及肾及脾,脾肾受损,正虚邪弱 血淋:肾阴不足,虚火扰动阴血 膏淋:肾虚下元不固,不能摄纳精微脂液 气淋:中气不足,气虚下陷,膀胱气化无权

膀胱湿热为标 肾虚为本 小结 病性:有虚有实、多见虚实夹杂 初期湿热为患 脾肾两虚 湿热伤正 由实转虚 虚实夹杂 邪气未尽、正气渐伤 阴虚夹湿热 气虚夹水湿 虚实夹杂

小结 热淋 血淋 气淋 劳淋 转化:1、虚实转化 有实转虚 移行阶段虚实夹杂 2、证型本身虚实转化 气淋、血淋、膏淋可虚实转换;石淋由石转虚,砂石未去 表现正虚邪实。

3、各证型之间的转换或互见 热淋——血淋 热淋——石淋 热淋 血淋 热淋 血淋 膏淋

预后: 淋证的预后与其类别及病情轻重有关 初起者,病情尚轻,治疗得当,多易治愈 但热淋、血淋有时可发生热毒入血,出现高热神昏等重笃证候 若久病不愈,或反复发作,不仅可转为劳淋,甚则转变成水肿、癃闭、关格等证,或肾虚肝旺,成为头痛、眩晕 石淋因结石过大,阻塞水道亦可成水肿、癃闭、关格 膏淋日久,精微外泄,可致消瘦乏力,气血大亏,终成虚劳病证

诊查要点 一、诊断依据 1、小便频数,淋漓涩痛,小腹拘急引痛,为各种淋证的主症,为主要诊断依据 2、病久或反复发作后,常伴有低热,腰痛,小腹坠胀,疲劳 3、多见于已婚女性,每因疲劳,情志变化,不节房事而诱发

癃闭 无尿痛,每日排尿量少于正常,严重时甚至无尿 诊查要点 二、病症鉴别 淋证与癃闭 相同点:小便量少 , 排尿困难 不同点: 淋证 尿频而尿痛,每日排 尿总量正常 复感 日久 湿热 不愈 癃闭 无尿痛,每日排尿量少于正常,严重时甚至无尿

血淋与尿血 相同点 小便出血,尿色红赤,甚至溺出纯血 不同点 血淋:小便滴沥而疼痛难忍 尿血:无疼痛之感,虽亦间有轻微的胀痛或 热痛

膏淋与尿浊 相同点:小便混浊 不同点 膏淋: 有疼痛感 尿浊: 排尿时无疼痛涩滞感

六种淋证:小便频涩滴沥刺痛,小腹拘急引痛 热淋:起病多急骤,小便赤热,溲时灼痛,或伴有发热,腰痛拒按 石淋:小便排出砂石为主症,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,或腰腹绞痛难忍 气淋:小腹胀满较明显,小便艰涩疼痛,尿后余沥不尽 血淋:溺血而痛 膏淋:小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂 劳淋:小便不甚赤涩,溺痛不甚,但淋漓不已,时作时止,遇劳即发

三、相关检查 尿常规: 白细胞增高,考虑镜检WBC>2*10/HP,考虑泌尿系感染及炎症 查12艾迪氏计数WBC>50万/hp 疑有泌尿道结核,查尿沉渣找结核杆菌,做结核菌素试验,

疑前列腺炎,可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查 疑有非感染性膀胱炎者,可查膀胱镜 尿中红细胞增多为主者,多见于泌尿道结石、膀胱癌,应查泌尿道B超,静脉肾盂造影,腹部平片,尿中找脱落细胞,做膀胱镜等  尿浑浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验,必要时淋巴管造影摄片检查 各项检查无异常者,多为尿道综合症

辩证论治 一、辩证要点 临床辩证首先应别六淋之类别 其次,须辩证侯之虚实,须分清标本虚实之主次,证情之缓急 最后辨各淋证的转化与兼夹

二、治疗原则 基本治则:实则清利,虚则补益 实证:以膀胱湿热为主者,治宜清热利湿 以热灼血络为主者,治宜凉血止血 以砂石结聚为主者,治宜通淋排石 以气滞不利为主者,治宜利气疏导 虚证;脾虚为主,健脾益气 肾虚为主, 补虚益肾 虚实夹杂者,又当通补兼施,审其主次缓急,兼顾治疗 正确掌握标本缓急,在淋症治疗中尤为重要

辩证论治 三、证治分类 1、热淋; 主要症状:小便频数短涩,灼热刺痛,溺黄赤,少腹拘急疼痛 次症:或有寒热,口苦,呕恶,或有腰痛拒按,或有便秘 舌脉:苔黄腻,脉滑数 治则:清热利湿通淋 方药:八正散加减,用于湿热熏蒸下焦之热淋

辩证论治 常用药 瞿麦、扁蓄、车前子、滑石、萆薢利湿通淋 大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁清热解毒 加减 伴寒热、口苦、呕恶者,加黄芩、柴胡,和解少阳 大便秘结,腹胀者,可重用生大黄、枳实,通腑 泻热 阳明热证,加知母、石膏,清气分之热 热毒弥漫三焦,黄连解毒汤合五味消毒饮,清热泻火解毒 气滞加青皮、乌药 湿热伤阴去大黄,加生地黄、知母、白茅根,养阴清热

辩证论治 2、石淋: 主症:尿中夹砂石,排尿涩痛,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,少腹拘急,往往突发,一侧腰腹绞痛难忍,甚则牵及外阴,尿中带血 舌脉:舌红苔薄黄,脉弦或数 病久砂石不去,可伴见面色少华,精神萎顿,少气乏力,舌淡边有齿痕,脉细弱 腰腹隐痛,手足心热,舌红少苔,脉细数 治则:清热利湿,排石通淋 证机概要:湿热蕴结下焦,尿液煎熬成石,膀胱气化失司 代表方:石韦散加减,本方清热利湿,排石通淋,适用于各种石淋

辩证论治 常用药 瞿麦、扁蓄、通草、滑石,清热利湿通淋 金钱草、海金砂、鸡内金、石韦,排石化石 穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝,活血软坚 青皮、乌药、沉香,理气导滞 加减 腰腹绞痛加芍药、甘草,缓急止痛 尿中带血+小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血去三甲、王不留行 小腹胀痛,加木香、乌药行气通淋 伴有淤滞,舌质紫者,加桃仁、红花、炮山甲、皂角刺,以加强破气活血,化瘀散结作用

辩证论治 石淋日久,神疲乏力,少腹坠胀,虚实夹杂,当标本兼顾,补中益气汤加金钱草、海金砂、冬葵子,益气通淋 腰膝酸软,腰部隐痛者,加杜仲、续断、补骨脂,补肾益气 形寒肢冷,夜尿清长,加巴戟肉、肉从蓉、肉桂;温肾化气 舌红,口干,肾阴亏耗者,配生地、熟地、麦冬、鳖甲、滋养肾阴 湿热者,依热淋治疗,八正散 绞痛缓解,多无明显自觉症状,金钱草煎汤代茶,结石过大,阻塞尿路,肾盂严重积水者,宜手术治疗

辩证论治 3、血淋: 主症:小便热涩刺痛,尿色深红或夹有血块,疼痛满急加剧,或见心烦 舌脉:舌尖红,苔黄,脉滑数 证机概要:湿热下注膀胱,热甚灼络,迫血妄行 治法 :清热通淋,凉血止血 代表方:小蓟饮子加减,本方清热通淋,凉血止血,用于湿热壅盛,损伤血络而致的血淋

辩证论治 常用药 瞿麦、萹蓄、通草、滑石,清热利湿通淋 小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草,凉血止血 木通、生草梢、山栀、滑石,清热泻火通淋 当归、蒲黄、土大黄、三七、马鞭草,通络止血 加减 有淤血征象,加三七、牛膝、桃仁,化瘀止血 出血不止,加仙鹤草,琥珀粉,收敛止血

辩证论治 久病肾阴不足,虚火扰动阴血,症见尿色淡红,尿痛涩滞不显著,腰膝酸软,滋阴清热,补虚止血,药用知柏地黄丸 肾阴亏耗严重者,加熟地黄、麦冬、鳖甲、旱莲草,滋养肾阴 久病脾虚气不摄血,症见神疲乏力,面色少华者,归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋

辩证论治 4、气淋 主症:郁怒之后,小便涩滞,淋漓不宣,少腹胀满疼痛,苔薄白,脉弦 证机概要:气机郁结,膀胱气化不利 治法:理气疏导 代表方:沉香散加减,本方用于肝郁气滞的气淋

辩证论治 常用药 沉香、青皮、乌药、香附,疏肝理气 石韦、滑石、冬葵子、车前子,利水通淋 加减 少腹胀满,上及于胁者,加川楝子、小茴香、广郁金,疏肝理气 兼有淤滞加红花、赤芍、益母草,活血化瘀利水

辩证论治 5、膏淋 主症:小便混浊,乳白或米泔水,上有浮油,置之沉淀,或伴有絮状凝块物,或有血液、血块,尿道热涩疼痛,尿时阻塞不畅,口干,舌红苔黄腻,脉濡数 证机概要:湿热下注,阻滞络脉,脂质外溢 治法:清热利湿,分清泌浊 代表方:程氏萆薢分清饮加减 本方清利湿热,分清泌浊,用于湿热下注的膏淋

辩证论治 常用药 萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子,清热利湿 水蜈蚣、飞廉、向日葵心,分清泌浊 莲子心、连翘心、丹皮、灯芯,清心泄热 加减 小腹胀,尿涩不畅,加台乌药,青皮,疏利肝气 血尿,加小蓟、藕节、白茅根,凉血止血 小便黄赤,热痛明显,加甘草梢、竹叶、通草,清心导火 兼肝火,加龙胆草、山栀,泻肝清火,导热下行 病久湿热伤阴,加生地麦冬知母;滋养肾阴,

辩证论治 膏淋病久不已,反复发作,淋出如脂,涩痛不甚,形体日渐消瘦,头昏无力,腰膝酸软,舌淡苔腻,脉细无力 证属:脾肾两虚,气不固摄 治疗:膏淋汤以补脾益肾固摄 偏于脾虚中气下陷者,补中益气汤 偏于肾阴虚者,七味都气丸 偏于肾阳虚者,金匮肾气丸加减 伴有血尿加仙鹤草、阿胶,补气摄血 夹瘀者加参三七、当归,活血通络

辩证论治 主证:小便不甚赤涩,溺痛不甚,但淋漓不已,时作时止,遇劳即发,腰膝酸软,神疲乏力,病程缠绵,舌质淡,脉细弱 6、劳淋 主证:小便不甚赤涩,溺痛不甚,但淋漓不已,时作时止,遇劳即发,腰膝酸软,神疲乏力,病程缠绵,舌质淡,脉细弱 证机概要:湿热留恋,脾肾两虚,膀胱气化无权 治法:补脾益肾 代表方:无比山药丸加减,健脾益肾,用于久淋造成脾虚肾虚的劳淋

辩证论治 常用药 党参、黄芪、怀山药、莲子肉,补气健脾 茯苓、薏米、泽泻、扁豆衣,化湿利水 山萸肉、菟丝子、芡实、金缨子、煅牡蛎,益肾固摄 加减 中气下陷:症见少腹坠胀,尿频涩滞,余沥难尽,不耐劳累,面色恍白,少气懒言,舌淡脉细无力;补中益气汤加减 肾阴虚舌红苔少,加熟生地黄、龟板,滋养肾阴 阴虚火旺,面红烦热,尿黄赤伴灼热不适者知柏地黄丸,滋阴降火 低热者加青蒿、鳖甲,清热养阴 肾阳虚,加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天;温补肾阳

预防与调护 注意外阴清洁,不憋尿,多饮水,每2-3小时排尿一次,房事后即行排尿,防止秽浊之邪从下阴犯膀胱 养成良好的饮食起居习惯,饮食宜清淡,忌肥腻辛辣酒醇之品 避免纵欲过劳,保持心情舒畅,以提高机体抗病能力 妇女在月经期、妊娠期、产后应注意外阴卫生,以免虚体受邪 尽量避免使用尿路机械,如导尿、膀胱镜,膀胱逆行造影,以防外邪带入膀胱 积极治疗消渴、肺痨等肾虚疾患,也可减少淋证的发生 淋证患者多喝水,禁房事、注意休息、调畅情志

结 语 淋证是以小便频数、淋漓刺痛,小腹拘急隐痛为主症的疾病 根据病因和症状特点不同,分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六证 结 语 淋证是以小便频数、淋漓刺痛,小腹拘急隐痛为主症的疾病 根据病因和症状特点不同,分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六证 基本病机:湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利 病理因素:湿热 病理性质:初病多实,久则转虚,或虚实夹杂 病位:膀胱与肾 辩证时首辨淋证类别,再审证候虚实,三别标本缓急

结 语 初起湿热蕴结,膀胱气化失司者属实,治以清热利湿通淋 病久脾肾两亏,膀胱气化无权者属虚,治以培补脾肾 虚实夹杂者,宜标本兼治 结 语 初起湿热蕴结,膀胱气化失司者属实,治以清热利湿通淋 病久脾肾两亏,膀胱气化无权者属虚,治以培补脾肾 虚实夹杂者,宜标本兼治 并根据各个淋证的特征,或参以止血或辅以行气或配以排石,或佐以泄浊等 淋证的预后:热淋、血淋、石淋初起,病情轻者一般预后良好;若处理不当,可致热毒入营血;或久淋不愈,脾肾两虚,发为劳淋;甚者脾肾衰败成为水肿,癃闭、关格;或肾虚肝旺,成为头痛,眩晕;或石阻水道出现上凌心肺等重症。膏淋日久可致消瘦、乏力,气血两虚之证

思考題 1淋证的概念? 2淋证与癃闭的区别? 3血淋与尿血的区别? 4膏淋与尿浊的区别? 5六种淋证的区别及联系是什么? 6淋证的治疗原则? 7淋证的证、治、方、药? 8如何认识淋证有“忌汗”“忌补”之说?

【临证备要】 1. 掌握复杂病证的辨证论治: 淋证是内科常见病证, 临床病人病情复杂多样。同一患者常可发生数种淋证并存, 虚实夹杂, 甚或兼夹消渴、水肿、癃闭等证。辨证时, 既要掌握 淋证共性, 又要熟悉各淋证的特征, 通过病因分析, 虚实判别, 正确分辨各种淋证兼夹、转化。应用实验室检查作为辅助, 明确病因、病机、病位、虚实以及标本缓急。

2. 正确采用急则治标、缓则治本的治疗原则: 如劳淋兼夹热淋, 劳淋为本, 热淋为标, 正虚为本, 湿热为标, 考虑湿热已上升为主要矛盾, 诊疗时应以治热淋为急务, 采用清热解毒、利尿通淋之治则, 待湿热己清, 转以扶正为主。另一方面, 如有对本证影响不大的兼证存在时, 还应抓住主要矛盾。以石淋兼夹血淋而言, 石淋是病因, 属本证, 血淋是石淋的兼证, 属标证, 如若血淋不严重, 不上升为主要矛盾时, 治疗仍应以排石通淋为主, 止血为辅。只有做到本证除, 才能达到标证愈。但出血量多时又当治血为先。因此临证抓住主要矛盾是治疗的关键。

3. 正确认识淋证“忌汗”、“忌补”之说: 淋证的治法, 古有忌汗、忌补之说, 如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》说:“淋家不可发汗。”《丹溪心法·淋》说:“ 最不可用之药, 气得补而愈胀, 血得补而愈涩, 热得补而愈盛。” 验之临床实际, 未必都是如此。 往往有畏寒发热, 此并非外邪袭表, 而是湿热熏蒸, 邪正相搏, 或因湿热郁于少阳所至,发汗解表, 自非所宜。因淋证多属膀胱有热, 阴液常感不足, 而辛散发表, 用之不当, 不能退热, 反有劫伤营阴之弊。若淋证确由外感诱发, 或淋家新感外邪, 症见恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者, 仍可适当配合运用辛凉解表之剂。因淋家膀胱有热, 阴液不足,即使感受寒邪, 亦容易化热, 宜避免辛温之品。 至于淋家忌补之说, 是指实热之证而诸如脾虚中气下陷, 肾虚下元不固, 自当运用健脾益气、补肾固涩等法治之, 不必有所禁忌。

4. 治疗当博采古今有效方药: 在淋证治疗中, 不应拘泥于教材中的一些治法及方药, 采古今有效之方法。对热淋, 其主要病理因素是湿热, 但在临床, 还可见肝经火旺及心盛者, 治疗上以八正散为基础方外, 还可配合龙胆泻肝汤或导赤散加减用药。对石淋的, 使用利水通淋、排石消坚的中药外, 加用行气活血、化瘀软坚中药, 疗效更佳。实验表明: 穿山甲片、王不留行、当归、桃仁等中药具有使结石变脆的药理作用; 大黄、川牛膝可增强输尿管蠕动, 促进结石排出。 因此对于石淋日久不愈者, 或石淋兼有瘀象,可在石韦散的基础上配以理气活血化瘀之品。

结束