口腔颌面外科学 第八章 口腔颌面部肿瘤 口腔颌面外科学教研室 胡温庭

本学期学习中的注意事项 理论课注重知识的前后衔接 实验课注意将书本知识与临床操作相结合 见习课注意所学知识的综合利用：病历书写、医嘱、辅助检查、药理学、相关临床学科等

第八章重点与难点 口腔颌面部肿瘤的基本概念、诊断、治疗原则 良恶性肿瘤的鉴别诊断

第一节 概论 肿瘤(Tumor)的概念： 是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用,使细胞的遗传物质—DNA产生突变,对细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病.

国际抗癌联盟（UICC）将头颈部癌瘤分为七大解剖部位： 唇 、口腔、上颌窦、咽、唾液腺、喉、甲状腺。

囊肿和瘤样病变（Quasi-tumors,tumor-like lesions)非真性肿瘤

口腔颌面外科（综合医院） 头颈肿瘤 耳鼻喉科 （综合医院） 头颈外科 （肿瘤医院）

一、临床流行病学 发病率: 构成比： 我国口腔癌（1~9/10万），发病率低，但人口多。 口腔癌占全身恶性肿瘤1.45~5.6％， 印度40％

性别和年龄: 组织来源： 好发部位： 良性肿瘤以牙源性和上皮源性多见；恶性肿瘤以上皮源性尤其是鳞状上皮细胞常见。 恶性以舌癌多见 男性多于女性，女性发病率呈上升趋势。 组织来源： 良性肿瘤以牙源性和上皮源性多见；恶性肿瘤以上皮源性尤其是鳞状上皮细胞常见。 好发部位： 恶性以舌癌多见

二、病因与发病条件 （一）现代医学的认识 （二）中医的认识 外来因素（物理、化学、生物、营养等） 内在因素（精神、内分泌、免疫状态、遗传、基因突变） （二）中医的认识 七情郁结、正气虚衰

三、口腔颌面部肿瘤 的临床表现 按生物学特征和对人体的危害，分为良性与恶性二大类 二者区别是相对的

良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 发病年龄 生长速度 生长方式 与周围组织关系 症状 转移 对机体影响 组织学结构

2009年 2012年

四、口腔颌面部肿瘤的诊断 （一）病史采集 （二）临床检查 （三）影像学检查 1.X线检查： 平片 CT

DSA 涎腺造影等 2. MR 3. 超声 4.放射性核素检查（ECT、PET） I131 、TC99m等。

这是什么成像？

（四）穿刺及细胞学检查 （五）活体组织检查 争取诊断与治疗一期完成；必须先活检者，活检与治疗时间越近越好。 （六）肿瘤标志物检查

五、口腔颌面部肿瘤的治疗 多学科合作，首次治疗是关键。 （一）治疗原则 良性肿瘤：手术切除为主

恶性肿瘤：综合序列治疗 Combined and sequential therapy 化疗＋手术＋放疗＋其它 　　根据组织来源、细胞分化程度、肿瘤生长部位、临床分期(TNM)及全身情况选择

组织来源 来源不同，治疗方法不同 上皮来源 间叶来源 淋巴造血系统 骨肉瘤

细胞分化 分化好—手术 分化差—放、化疗 生长部位 颅底、深部、重要结构—功能障碍 面部、皮肤、颌骨肿瘤—手术

临床分期 早期 晚期—综合治疗 TNM分期(UICC) 全身情况

Staging of oral cancer Stage I T1N0M0 Stage II T2N0M0 Stage III T3N0M0 or any T with N1M0 Stage IV Any T with N2/N3 Or any T/N withM1 T1<2cm, 2cm< T2<4cm, T3>4cm (AJCC, 1995)

（二）治疗方法 1.手术治疗(Surgery) ： （相关名词：根治性颈淋巴清扫术、功能性颈淋巴清扫术、前哨淋巴结、赝复治疗、救治性手术等）

手术治疗原则 明确诊断 明确手术作用，制定合理治疗方案 全面考虑，选择合理术式 诊断，探查，治愈，姑息，修复重建，预防 保存性功能性外科 (conservative functional surgery) 修复性功能性外科 (reconstructive functional surgery)

防止医源播散 无瘤原则 切缘在正常组织内 整块切除 避免挤压 肿瘤表面纱布覆盖 使用电刀 冲洗更换器械 根治与功能并重

2.放射治疗(Radiation therapy)： 良性肿瘤一般不适用放射治疗。 对放射线敏感的肿瘤有：恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、尤文肉瘤等。

对放射线中度敏感的肿瘤有：鳞状细胞癌、基底细胞癌。 对放射线不敏感的肿瘤有：骨肉瘤、纤维肉瘤、肌肉瘤（胚胎性横纹肌肉瘤除外）、腺癌、脂肪肉瘤、恶性黑色素瘤。

单纯放疗一般用于早期较小的和敏感的肿瘤。 放疗前的口腔准备。 3.化学药物治疗(Chemotherapy) ： 药物分类 细胞毒素类 抗代谢类 抗生素类 植物类 其他

治疗方案（单独或联合） 其他：给药方法、途径、不良反应等。

4.其他治疗措施：如，生物治疗（免役、细胞因子、基因治疗）、低温治疗、激光治疗、高温治疗、营养治疗、综合序列治疗

六、口腔颌面部肿瘤的预防 消除、减少致癌因素。及时处理癌前病损和癌前状态。 加强宣传、监测、普查。

第二节 口腔颌面部囊肿 一、软组织囊肿 （一）皮脂腺囊肿 （二）皮样或表皮样囊肿

（三）甲状舌管囊肿（瘘） 注意异位甲状腺(I131检查） 手术的关键是：除囊肿或瘘管外一般应将舌骨中份一并切除。

（四）鳃裂囊肿（瘘）

小结 肿瘤的概念。 国际抗癌联盟将头颈部癌瘤分为七大解剖部位。 良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别。 口腔颌面部肿瘤的诊断。 口腔颌面部肿瘤的治疗，多学科合作，首次治疗是关键。 软组织囊肿。

复习思考题 良恶性肿瘤的生长特征与诊断要点 试述活组织检查的注意事项 试述手术中的无瘤原则 甲状舌管囊肿的诊断

谢谢大家！

口腔颌面外科学教研室 胡温庭 huwenting@wfmc.edu.cn 第二节 口腔颌面部囊肿 2 口腔颌面外科学教研室 胡温庭 huwenting@wfmc.edu.cn

二、颌骨囊肿

颌骨囊肿有哪些临床表现？ 症状 体征

二、颌骨囊肿 分为牙源性颌骨囊肿和非牙源性颌骨囊肿

（一）牙源性颌骨囊肿 由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余演变而来的囊肿 根尖周囊肿，残余囊肿 始基囊肿 含牙囊肿 牙源性角化囊肿

除根端囊肿外，其他牙源性颌骨囊肿均可转变为或同时伴有成釉细胞瘤存在； 角化囊肿有显著的复发性和癌变能力。

治疗 根尖周囊肿 始基囊肿 含牙囊肿 牙源性角化囊肿

（二）非牙源性囊肿 球上颌囊肿 鼻腭囊肿 正中囊肿 鼻唇囊肿 （三）血外渗性囊肿

第三节 良性肿瘤 和 瘤样病变

一、色素痣 根据组织病理学特点可以分为： 皮内痣（intreadermal nevus） 交界痣（junctional nevus） 复合痣（compound nevus）

二、牙龈瘤 是一个以形态及部位命名的诊断学名词，非真性肿瘤。 某些纤维性牙龈瘤，有人认为系来源于牙源性上皮的真性肿瘤（组织中存在牙源性上皮——外周性牙源性纤维瘤POF-WHO）。 根据病理可分为：肉芽肿型、纤维型及血管型。

三、纤维瘤 临床表现： 良性肿瘤共性 质地较硬 极易复发，易恶变

四、牙源性肿瘤 （一）牙瘤：

（二）牙骨质瘤：来源于牙胚的牙囊或牙周膜。 与根尖周囊肿和根尖周肉芽肿鉴别：1.牙髓活力？；2.X线？

（三）成釉细胞瘤 以前又称为“造釉细胞瘤” 临床表现： 属临界瘤

（四）牙源性黏液瘤 组织来源:牙源性 临床表现: 局部浸润性生长 常伴有未萌出或缺失的牙 治疗：按低度恶性肿瘤行方块切除

五、脉管瘤与脉管畸形 （一）分类及命名（五版教材以后有较大变动）

二种分类方法的比较 以前按临床表现分类 现在按细胞生物学分类 血管瘤：1毛细管型血管瘤 （葡萄酒斑状、杨梅样） 2海绵状血管瘤 3蔓状血管瘤 血管瘤：1毛细管型血管瘤 （葡萄酒斑状、杨梅样） 2海绵状血管瘤 3蔓状血管瘤 血管瘤（可自愈，多见于出生1月以内，位于皮肤皮下） 淋巴管瘤：1毛细管型 2海绵型 3囊肿型 脉管畸形1微静脉畸形 2静脉畸形 3动静脉畸形 4淋巴管畸形 5混合畸形

六、神经源性肿瘤 神经鞘瘤 神经纤维瘤

七、嗜酸性粒细胞增生性 淋巴肉芽肿 临床表现： 肿块无痛，界限不清，质软，时大时小。 化验：嗜酸性粒细胞明显增多。 治疗：放疗敏感

八、骨源性肿瘤 骨化纤维瘤 骨纤维异常增殖症 骨巨细胞瘤 又称:破骨细胞瘤、中央巨细胞瘤。分一、二、三级。 常需病理确诊。

几个病例 成年患者颏下无痛性肿块渐大4年，可能的诊断，如何鉴别？ 右下颌角肿物，肿物可能来自？如何鉴别？ 颏部外伤后，如何徒手诊断颏部骨折？若耳部疼痛，可能有哪些损伤？

复习思考 牙源性颌骨囊肿的分类 血管瘤与静脉畸形的鉴别

谢谢！

第八章口腔颌面部肿瘤 第四节 恶性肿瘤 口腔颌面外科学教研室 胡温庭

口腔颌面部恶性肿瘤以癌最为常见（80%），肉瘤教少见。 癌按发病率由高到低：鳞状细胞癌、腺性上皮癌、未分化癌、基低细胞癌、淋巴上皮癌。

一、癌 鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)： 40~60男性多见 舌、颊、牙龈、腭多见 淋巴转移率高 一般分三级 早期白斑，乳头状、溃疡、菜花状

如何进行活组织检查

相关知识 舌的解剖 舌粘膜有几种乳头？ 以？为界将舌体分为舌体、舌根

（一）舌癌 根据舌的解剖，按UICC分类，舌体部属于？而舌根属于？

临床表现 2.浸润型 1.溃疡型 3.外生型 溃疡型、浸润型、外生型 多见于舌缘、其次舌尖、舌背

早期淋巴结转移，淋巴转移率约40%；文献报告达60~80%；随T分类增加而增加。 转移部位：颏下、下颌下、颈深（上中下）、脊副淋巴结。

如何进行头颈部淋巴结触诊？ 耳前、耳后、腮腺 颏下、下颌下 颈部

诊断依据 病史 短、生长迅速 症状 疼痛，语言、吞咽障碍 肿物生长部位、表面情况 颈部情况 辅助检查

鉴别诊断 溃疡（腺周口疮） 结核溃疡 三叉神经痛 良性肿瘤

治疗 原发灶的处理 T1病例采用口内进路或咽前进路，作距病灶外1cm以上的楔状切除直接缝合，采用口内进路或咽前进路。

T2-T4病例采用正中进路或旁侧进路，行半舌切除直至全舌切除。舌癌侵犯口底者应连同口底一并切除。

下颌骨的处理：根据肿瘤波及口底和下颌骨情况 ①未侵犯口底者应保存下颌骨；②已侵犯口底，但未侵犯下颌骨舌侧粘膜者，可行下颌骨方块切除，以保留下颌骨的连续性；③已侵犯下颌骨舌侧粘膜者，下颌骨不应保留；一般应作颏孔（或中线）至下颌角部的下颌体切除术。

转移灶的处理：由于舌癌转移率较高，故除T1病例外，其他均应考虑同期行选择性颈淋巴清扫术；至于对临床淋巴结阳性的病人，更应同期行治疗性颈淋巴清扫术。功能性颈淋巴清扫术以前认为仅应用于N0病例。

舌缺损的修复 舌缺损小于一半，不修复。 大于一半，但主要是舌前部缺损，前臂皮瓣修复。 大于一半，但舌根缺损，胸大肌皮瓣、股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣修复。 合并下颌骨缺损，腓骨肌皮瓣修复或串联皮瓣。

（二）牙龈癌 在口腔癌中居第二或第三 多为分化较好的鳞癌 下颌牙龈癌多于上颌

临床表现：外生型、溃疡型（多见） 诊断

治疗 原发灶处理：早期牙槽突切除；晚期上颌骨次全切或全切；下颌骨方块或一侧切除。 转移灶处理（下颌牙龈癌淋巴转移率约35%）

（三）颊黏膜癌 UICC的界定范围： 在口腔癌中居第二或第三 多为分化中等的鳞癌，少数为腺癌、恶性多形性腺瘤

临床表现：

（四）腭癌 按UICC分类，仅限于硬腭癌。 多为涎腺来源，少数为鳞癌（分化好） 临床表现、治疗 有报道术后采用钛网+前臂皮瓣修复

（五）口底癌 指原发于口底黏膜的癌，非舌下腺 临床表现 淋巴转移率：较高，仅次于舌癌 治疗

（六）唇癌 发生于唇红缘黏膜 主要为鳞癌，分化较好 淋巴转移一般较其他口腔癌少见，且转移时间较迟。

（七）口咽癌 口咽：舌根、会厌谷、口咽侧壁、口咽后壁、软腭、腭垂。 主要是鳞癌 咽环恶性淋巴瘤好发 以手术为主的综合序列治疗。 淋巴转移率高，55~75% 口咽癌较口腔癌预后差

（八）皮肤癌 鳞状细胞癌 基底细胞癌多见

（九）上颌窦癌 以鳞状细胞癌（中等分化）最常见。 肿瘤位于窦腔内，早期不易发现。 临床表现： 症状：鼻塞、鼻异常渗出物、疼痛、面部肿胀、皮肤知觉减退、开口困难和牙松动。 体征：上颌肿块、颌下淋巴结肿大。 淋巴转移率：15~27%

治疗 是头颈部较难控制的癌瘤之一。主要由于：1发现较晚；2局部解剖复杂。 目前普遍采用术前放疗，再行手术的综合序列治疗。

（十）中央性颌骨癌 为极少见的颌骨原发性恶性肿瘤。 主要发生自牙胚成釉上皮的剩余细胞。 下唇麻木（和多数牙松动）是首要症状。早期诊断较困难。 预后较差。

二、软组织肉瘤 系一组起源于间叶组织的恶性肿瘤。 在全身恶性肿瘤中比例不高，在口腔恶性肿瘤中不到1% 好发于年轻人和儿童，壮年次之，老年少见。 较少淋巴转移，常发生血行性转移。 以手术为主的综合治疗为主，预后差。

三、骨源性肉瘤 起源于骨间质 好发于年轻人和儿童 较少淋巴转移，常发生血行性转移。 以X、CT为主要诊断手段。 以手术为主的综合治疗为主，预后差。

四、恶性淋巴瘤 分HL、NHL（以前称为何杰金氏淋巴瘤、非为何杰金氏淋巴瘤，现为霍奇金…） 我国NHL占多数。 主要靠病理诊断

中线致死性肉芽肿 少见 目前认为系恶性淋巴瘤的一种（NK/T淋巴瘤）。 以放疗为主的综合治疗。

五、桨细胞肉瘤 又称骨髓瘤，少见 剧烈疼痛为主要症状，诊断需结合X线、化验，尤其是骨髓穿刺。 治疗以化疗为主的综合治疗。

六、恶性黑色素瘤 恶性程度高 易淋巴转移、血行性播散并远处转移。 不宜活检 宜先冷冻再手术的综合治疗。

回顾 肿瘤的诊断与鉴别 肿瘤的治疗 左颈部无痛性淋巴结肿大3月，诊断需注意哪些问题？

下次课主要内容 第九章 唾液腺疾病 流行性腮腺炎与化脓性的鉴别 唾液腺肿瘤的良恶性比例 常见唾液腺肿瘤的诊断与鉴别诊断

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