Formation and Excretion of Urine 第八章 尿的生成和排出 Formation and Excretion of Urine

第一节 概 述 尿生成过程( Principles of Urine Formation) 包括三个基本过程: 1.肾小球的滤过作用 超滤液 第一节 概 述 尿生成过程( Principles of Urine Formation) 包括三个基本过程: 1.肾小球的滤过作用 超滤液 2.肾小管、集合管的选择性重 吸收 3.肾小管、集合管的分泌

肾 小 管 一、肾的功能解剖 (一)肾单位的构成 肾小体 肾小球 肾小囊 近曲小管 近端小管 袢降粗段 袢降细段 髓袢细段 袢升细段 肾 小 管 袢降粗段 袢降细段 髓袢细段 袢升细段 袢升粗段 远端小管 远曲小管

Glomerular filtration 第二节 肾小球的滤过功能 Glomerular filtration

Question 教学目的与要求： 掌握： 1.基本概念:肾小球滤过率、滤过分数 2.肾小球滤过的动力—有效滤过压 3.肾小球滤过的影响因素 1.临床上大量输入生理盐水或肝功能受损时，病人尿量为什么会增多？ 2.剧烈运动、缺氧和中毒行休克时，尿量有何变化？

= 肾小球滤过： 指血液流过肾小球时,血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿(超滤液)的过程。 滤过的实验证据: 肾小囊微穿刺抽取液体分析 原尿 = 血浆的超滤液

基本概念: 肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR) 单位时间内(每分钟)两肾生成超滤液(原尿)量 正常人约为125ml/min(180L/d) 滤过分数 (filtration fraction,FF) 肾小球滤过率与肾血浆流量的比值 正常人约为19% GFR的大小决定于 有效滤过压 滤过系数

滤过平衡 一、有效滤过压 --- 滤过的动力 有效滤过压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）

二、影响肾小球滤过的因素： (一)肾小球毛细血管血压 正常情况下,Bp在80~180mmHg范围内变动时, 肾小球毛细血管血压保持稳定 GFR不变 超出此范围: 如：大失血→交感神经(+)、NE↑→ 入球小动脉收缩→ 肾小球毛细血管血压↓→有效滤过压↓→ GFR↓

(二)囊内压 正常情况下,囊内压比较稳定 如： 结石、肿瘤→逆行性压力↑→囊内压↑ →有效滤过压↓→ GFR↓

正常情况下,血浆胶体渗透压不会发生大幅度波动 (三)血浆胶体渗透压 正常情况下,血浆胶体渗透压不会发生大幅度波动 快速大量输液 肝功能损伤 血浆蛋白浓度↓ 毛细血管通透性↑ 血浆胶体渗透压↓ GFR↑ 有效滤过压↑

(四)肾血浆流量 影响大, 影响滤过平衡位置 ●由图可见： 沿着毛细血管全长，随着水和溶质的滤出，胶体渗透压渐↑→有效滤过压渐↓(=0时称滤过平衡)→滤过平衡的位置决定着毛细血管滤过的长度。

Kf =k x s (五)滤过系数(Kf) k：滤过膜的有效通透系数 s：滤过膜的面积 ⑴通透性 ⑵面积 机械屏障作用↓→血尿 静电屏障作用↓→蛋白尿 （如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放导致滤过膜孔裂增大） （如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失） ⑵面积 正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m2 急性肾炎→毛细血管腔狭窄或阻塞→滤过面积↓→GFR↓→尿量↓

第三节 肾小管与集合管的转运功能

转运功能 一、肾小管和集合管中物质转运的方式 重吸收(reabsorption) 分 泌(secretion) 指小管上皮细胞将原尿中某些成分重新摄回血液的过程。 分 泌(secretion) 指小管上皮细胞将自身代谢产物或血液中的物质排入管腔的过程。

●重吸收和分泌的证据： ①比较下表原尿与终尿中成分的质和量可见： ②比较原尿与终尿量： 蛋白质、葡萄糖原尿中有→终尿中无(=重吸收)； 肌酐、氨原尿中微量→终尿中大量(=分泌)。 血浆、原尿和终尿主要成分比较(g/L) 成 分 血浆 原尿 终尿 浓缩倍数 水 900 980 960 1.1 蛋白质 80 微量 0 - 葡萄糖 1 1 0 - Na+ 3.3 3.3 3.5 1.1 Cl- 3.7 3.7 6.0 1.6 K+ 0.2 0.2 1.5 7.5 尿酸 0.02 0.02 0.5 25.0 尿素 0.3 0.3 20.0 67.0 肌酐 0.01 0.01 1.5 150.0 氨 0.001 0.001 0.4 400.0 ②比较原尿与终尿量： 原尿量 = 125ml/min×60 ×24=180L/d 终尿量 = 1-2L/d(=重吸收99％)

二、肾小管和集合管中各种物质的重吸收与分泌 H+ H2O NaCl Na+,K+ 2Cl- 12% Na+、Cl- H+、K+ 调节性H2O 70% Na+,Cl-,H2O K+, Ca2+ 80% HCO3- 100% Glc,AA

葡萄糖的重吸收 重吸收部位: 仅限于近曲小管(尤其前半段) 重吸收机制: 继发性主动转运 葡萄糖重吸收的特点： 具有一定的限度 (可能与协同转运载体的数目有限有关)

肾糖阈(renal threshold for glucose): 尿中刚刚出现葡萄糖时的血糖浓度(或不出现尿糖的最高血糖浓度) 正常值：160～180mg％（8.9～10.1mmol/L）

Concentration and Dilution of urine 第四节 尿液的浓缩和稀释 Concentration and Dilution of urine （自 学）

Regulation of Urine Formation 第五节 Regulation of Urine Formation 尿生成的调节

一、肾内自身调节 (一)小管液中溶质的浓度 临床上：甘露醇、山梨醇利尿 糖尿病人的多尿 渗透性利尿（osmotic diuresis） 肾小管液中溶质含量增多,使小管液渗透压增高，阻碍了水的重吸收而发生尿量增多的现象, 此种利尿方式称渗透性利尿 临床上：甘露醇、山梨醇利尿 糖尿病人的多尿

二、神经体液调节 (一)肾交感神经的作用 肾交感神经兴奋 释放NE (运动、高温、大出血、缺O2、剧痛) 1. 收缩肾动脉，入球动脉＞出球动脉，GFR↓ 2. 刺激球旁细胞，肾素释放增加 3. 直接作用于近端小管和髓袢(尤其是近端小管),增加其对Na+、水的重吸收

(二)血管升压素(vasopressin, VP ) 又称抗利尿激素(antidiuretic hormone, ADH) 下丘脑视上核(主)和室旁核(次)神经元合成 作用： ①作用于血管平滑肌V1受体→血管收缩 ②作用于远曲小管、集合管V2受体，提高远曲小管、集合管对水的通透性，从而增加水的重吸收，使尿量减少, 尿液浓缩. ③促进内髓部集合管对尿素的通透；促进髓袢升支粗 段对NaCl主动重吸收

图8-15 : 抗利尿激素的作用机制示意图

调节ADH分泌的主要因素: (1)血浆晶体渗透压 水利尿(water diuresis) (2)循环血量 (3)动脉血压 (4)其他因素 清水 (3)动脉血压 (4)其他因素 生理盐水 一次饮一升清水和等渗盐水后的利尿率

(1）血浆晶体渗透压的调节： 血浆晶体渗透压 渗透压感受器 ADH的合成与释放 (a)机体丢失大量水分 血浆晶体渗透压 渗透压感受器兴奋 ADH的合成与释放 远曲小管和集合管对水重吸收 尿量减少 (b)血浆晶体渗透压（大量饮清水） 渗透压感 受器 ADH合成与释放 远曲小管和集合管对水的重吸收 尿量增多（水利尿）。

（2）循环血量的调节 循环血量 左心房容量感受器 ADH的合成与释放 尿量 （3）动脉血压的调节： 动脉血压 颈动脉窦压力感受器 ADH的合成与释放 尿量

血浆晶体渗透压升高、循环血量的减少、血压降低均可刺激ADH的分泌 (4)其他因素： 恶心、疼痛、应激、低血糖、ANGⅡ、 尼古丁、吗啡 乙醇 促进 ADH分泌 抑制

(三)肾素 — 血管紧张素 — 醛固酮系统 1、肾素分泌的调节 (1)肾内机制: 入球小动脉的牵张感受器、致密斑 循环血量↓ 肾动脉血压↓ GFR↓、Na+ (2)神经机制 肾交感神经兴奋 (3)体液机制 NE、E 、PGI2、PGE2 ANGⅡ、VP、ANP、内皮素、NO

2、血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ)的功能 (1)刺激醛固酮合成、分泌 → 保钠、保水、排钾 (2)刺激近端小管对NaCl重吸收 (3)促ADH释放

3、醛固酮(aldosterone)的功能 作用部位: 远曲小管、集合管 主要作用： 保钠、保水、排钾 影响因素： 血管紧张素 血K+和血Na+浓度

第六节 尿 的 排 放

一、膀胱与尿道的神经支配 1、膀胱逼尿肌和膀胱内括约肌 受交感神经和副交感神经支配 (1)副交感神经: 主要是盆神经, 第2~ 4骶髓发出 盆神经(+) 内括约肌松弛 逼尿肌收缩 促进排尿

2、交感神经 腰髓发出 腹下神经 膀胱 腹下神经(+) 内括约肌收缩 逼尿肌松弛 抑制排尿

2、膀胱外括约肌 受阴部神经支配 由骶髓发出的躯体神经 阴部神经(+) 膀胱外括约肌收缩 受意识控制 当阴部神经活动受到反射性抑制时 膀胱外括约肌松弛

三种神经中也含有传入纤维: 盆神经: 膀胱充胀感觉的传入纤维 腹下神经: 膀胱痛觉的传入纤维 阴部神经: 尿道感觉的传入纤维

二、排尿反射 (一)膀胱内尿量与膀胱内压的关系 正常成人，当膀胱贮留尿液100～150ml→充盈感，150～250ml→尿意，350～450ml→不适感，700ml→胀痛感。

颈髓 2、排尿反射(micturition reflex) 是一种脊髓反射, 并受脑的高级中枢控制, 可由意识抑制或促进. 膀胱内尿量400~500ml 膀胱壁感受器兴奋 盆神经 (+) 颈髓 骶髓初级排尿中枢 胸髓 脑干 大脑皮层 (-) 盆神经传出冲动 膈肌、腹壁肌收缩 阴部神经 逼尿肌收缩 内括约肌舒张 (+) 外括约肌舒张 腹内压升高 排尿 刺激尿道感受器 尿液流经尿道

3、几种排尿异常及因由 类别 概 念 常 见 因 由 尿 频 排尿次数增多而 膀胱炎 每次尿量减少 或受机械刺激 类别 概 念 常 见 因 由 尿 频 排尿次数增多而 膀胱炎 每次尿量减少 或受机械刺激 尿潴留 膀胱内尿液充盈 脊髓腰骶部受损， 但尿不能排出 初级排尿中枢活动障碍 尿失禁 主观意识不能控 初级排尿中枢与大脑 制排尿皮层 失去了功能联系 遗 尿 (婴幼儿)夜间不能 大脑发育未完善, 控制 控制排尿 初级排尿中枢能力差