左洛复 出身名门－专治不开心

左洛复 什么是抑郁症？ 病患隐藏在心内科哪里？ 提纲 如何识别、治疗双心疾病？ 心内科为什么要首选左洛复？

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抑郁症 左洛复 1 2 3 4 抑郁是一种负性，不愉快的情绪体验； Stick the logo& Type your reporting's name 抑郁是一种负性，不愉快的情绪体验； 抑郁症是以情绪低落，活动能力减退，以及思维迟缓为主要特征的一类精神障碍，病程至少两周 抑郁症 典型抑郁表现概括为“三低”，即情绪低落，思维迟缓和意志消沉。 病因（神经递质假说－与调节情绪有关的神经递质如：DA、NE、5-HT） WHO多中心研究显示，15个国家或地区内科医生对于抑郁症识别率平均为55.6%，中国上海为21%。 2001-2005年，我国四地区的调查显示有91.7%的心境障碍患者从未寻求治疗。 自杀是抑郁症的常见症状之一，是导致抑郁症患者死亡的主要原因。在中国，抑抑郁障碍相关者占总自杀人数的40%－70%左右。 识别率低 治疗率低 自杀 1 2 3 4 疾病负担重 预测2020年抑郁症将成为继冠心病后的第二大疾病负担。 抑郁症仍是精神疾病负担中的最重要问题（47%）

心内科患者画像 围绝经期女性患者（体内激素水平紊乱） 心脏内科： 抑郁躯体化患者（无病呻吟型）多处就诊、做过多种检查后 无法明确病因的患者：心悸、 心动过速、胸闷、胸痛、浑身不适、 紧张、睡眠差、专科检查无阳性征 PCI介入手术、起搏器安装等术后患者（对于外来设备安全 性过度担忧）（受双重打击型） 1 2 围绝经期女性患者（体内激素水平紊乱） 3

抑郁症疗效的评估工具 自评工具 他评工具 病人健康问卷-9 (PHQ-9)1 汉密尔顿抑郁量表HAM-D3 基于DSM-IV 诊断标准的9个条目， 患者自评 临床治愈：< 5 QIDS-SR2 16个条目，实用 患者自评(另有临床医师评估版本 QIDS-C) 临床治愈： QIDS-SR ≤ 6(QIDS-C≤ 5) 他评工具 汉密尔顿抑郁量表HAM-D3 17或 21个条目，冗长 临床治愈：≤ 7 蒙哥马利抑郁量表(MADRS)3 10个条目，常用于抗抑郁剂的药 物临床试验 临床治愈：≤ 10 DSM-IV：美国精神疾病诊断与统计手册第4版 Dejesus RS, et al. Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1395-402. Trivedi MH, et al. Psychol Med. 2004;34(1):73-82. Trivedi MH. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004;6(Suppl 1):12-6.

DSM-5推荐使用PHQ-9自评量表 评估抑郁的严重程度 Online Assessment Measures http://www.psych.org/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measures

PHQ-9量表条目来源于DSM-IV抑郁症的诊断标准 根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画√ 完全不会 好几天 超过一周 几乎每天 1：做事时提不起劲或没有兴趣 1 2 3 2：感到心情低落、沮丧或绝望 3：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多 4：感觉疲倦或没有活力 5：食欲不振或吃太多 6：觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己和家人失望 7：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时 8：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常 9：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头 总分= + + + Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-13. 徐勇, 等. 上海精神医学. 2007, 19(5):257-259, 276

有研究显示，PHQ-9量表在国外抑郁识别中具有良好的信效度 SF-20的6个亚量表功能状态大幅下降 PHQ-9量表具有良好的内部一致性 PHQ基层医疗研究中Cronbach′α系 数：0.89 PHQ妇产科研究中Cronbach′α系数： 0.86 效应值 社会功能 总体健康 身体疼痛 精神健康 躯体功能 角色 功能 SF-20量表 5-9 15-19 20-27 PHQ-9分数 10-14 PHQ-9量表具有良好的跨时间稳定性 患者自测PHQ-9及48小时内心理健 康专家进行电话访谈两次测定的相 关系数为0.84 以心理健康专家电话访谈为校标， PHQ-9≥10的灵敏度为88%，特异度为88% 一项PHQ-9量表信度和效度分析研究，分别纳入美国PHQ基层医疗研究中8个基层医疗诊所的3000例≥18岁患者，及PHQ妇产科研究中7个妇产科诊所的3000例≥18岁患者，采用SF-20健康量表评估结构效度，PHQ-9识别后48小时内，心理健康专家对PHQ基层医疗研究中的580例患者进行电话访谈，以评估校标效度 Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001; 16(9): 606-613.

有研究显示， PHQ-9量表在中国抑郁识别中同样具有良好的信效度 信度 效度 PHQ-9量表具有良好的内部一致性： Cronbach′α系数：0.89 成人和老年患者的Cronbach′α系数分别为： 0.89、0.91 表明PHQ-9有较好的内部一致性 PHQ-9量表具有良好的跨时间稳定性： 各条目及总分的先后两次测定的相关系数为 0.67-0.79，均有显著的统计学意义(P=0.01) PHQ-9总分与HRSD评分正相关： PHQ-9和HRSD之间的Pearson相关系数为 0.54(P<0.001)，显示这两个量表间的正相关性 为中等强度 以SCID作为校标，PHQ-9≥10的灵敏度为87%，特 异度为81% 一项检查PHQ-9量表在中国初级保健机构中筛查抑郁的信度和效度的研究，纳入杭州100家初级保健诊所的2639例18岁以上的患者，应用PHQ-9量表进行筛查；2周后，其中280例患者进行定式精神检查(SCID)抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表(HRSD)及PHQ-9量表评定，统计分析PHQ-9的信度效度 Chen S, et al. Asia Pac Psychiatry. 2013 Jun;5(2):61-8

PHQ-9简单实用，且具有双重作用 仅9个条目，只有很多量表一半长，却有相似的信效度1 严格符合DSM-IV的9条症状学标准，使它区别于其他量表，有双重 作用，既可以作为筛查也可以评估抑郁严重程度1 PHQ-9等自评量表对医生的培训要求更少，节省医生时间，更适合 在临床实践中常规使用2 Kroenke K, et al. Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515. Duffy FF, et al. Psychiatr Serv. 2008;59(10):1148-54.

选择PHQ-9对患者进行测评的意义 提供量化指标： 帮助临床决策： 就像高血压患者测量血压或心脏疾病的患者测量心电图 就像血糖，是医生判断糖尿病患者疾病控制情况和调节治疗方案的入口 PHQ-9可以对抑郁患者和他们的医生起到同样的作用 Kroenke K, et al. Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515.

初始阶段：PHQ-9量表的评分规则及治疗建议 分值 结果分析 治疗建议 0-4分 没有抑郁 无 5-9分 轻度抑郁 观察等待：随访时重复PHQ-9 10-14分 中度抑郁 制定治疗计划，考虑咨询，随访和/或药物治疗 15-19分 中重度抑郁 积极药物治疗和/或心理治疗 20-27分 重度抑郁 立即首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转移至精神疾病专家进行心理治疗和/或综合治疗 Kroenke K, et al. Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515.

2010版APA指南：选用抗抑郁剂时—— 循证证据显示：各类抗抑郁剂的疗效大致相当 选择抗抑郁剂应考虑患者的躯体状况 Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010 14

2010版APA指南强调选择抗抑郁剂时需综合考虑 患者的偏好 既往治疗反应 相对的有效性及效果 安全性、耐受性及预期副作用 共患精神疾病及躯体疾病 潜在的药物相互作用 半衰期 费用 Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010

AHA推荐对抑郁伴冠心病患者筛查抑郁以 进行二级预防和减少风险 对于近期有冠状动脉旁路移植手术或心梗患者，若患者已开始个案 管理，则在与其初级护理医师和心理健康专家的合作下进行抑郁的 筛查是合理的 AHA：American Heart Association，美国心脏病协会 ACCF：American College of Cardiology Foundation，美国心脏病学院基金会 Smith SC Jr, et al. Circulation. 2011;124(22):2458-73.

左洛复®具有高等级的心血管安全性循证证据(SADHART*研究) 研究方法 随机、双盲、多中心研究，持续24周 纳入369例伴有急性心梗或不稳定心绞痛的抑郁症患者 大多数患者有2个以上心血管危险因素(高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟) 所有患者都接受了心血管药物治疗，两个治疗组平均合并用药11种，其中包括5种心血管药物(左洛复®组合用阿司匹林91％、他汀类85％、β受体阻断剂78％、硝酸盐类66％、ACEI 53%) 舍曲林平均剂量：68.8 ±40.1mg/d 研究结果 主要终点：左室射血分数的变化左洛复®组与安慰剂组没有统计学差异 左洛复®对其他心脏功能指标的影响(心率、血压、PR间期、QRS时间，QTc、VPC等) 与 安慰剂没有统计学差异 左洛复®组的严重心血管事件的发生次数少于安慰剂组 左洛复®组CGI-I有效率高于安慰剂组，差异有统计学意义 ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂；PR：p-r间期；QRS：QRS 波；QTc：QT间期； VPC：室性早搏复合波；CGI-I：临床总体印象改善量表; *STDHART: Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. 舍曲林治疗急性心梗或不稳定心绞痛伴发抑郁 Glassman AH, et al. JAMA. 2002; 288(6): 701-9. 17

左洛复优势1：广谱 适应症广谱 适用人群广谱 -儿童青少年、成年、老人 -学生、工作人群、女性

左洛复优势2：强效

左洛复优势3：安全 药物相互作用少 心血管安全性 特殊人群用药 其他 -左洛复®对P450酶的影响小 -SADHART*研究 -舍曲林对QT间期影响相对小 特殊人群用药 -儿童、青少年、老年人、肾功能不全者，无需调整剂量 其他 -舍曲林对催乳素水平影响小 -舍曲林对患者体重影响小 -舍曲林对患者的警觉性影响小

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