认识高血压和规范化管理 面临的挑战 团结湖社区卫生服务中心 李永锦

内 容 一、认识高血压 二、高血压社区规范化管理 三、高血压社区管理面临挑战

一、认识高血压 ◆ 高血压病,就在我们身边； ◆ 防治高血压是防治心血管病的关键； ◆ 防治高血压关键在社区。 --摘自《中国高血压防治指南》

认识高血压 — 我国高血压病流行的特点 患病率高 死亡率高 致残率高 知晓率低 服药率低 控制率低 不愿意服药 不难受不服药 认识高血压 — 我国高血压病流行的特点 患病率高 死亡率高 致残率高 三高 知晓率低 服药率低 控制率低 三低 不愿意服药 不难受不服药 不按病情科学服药 三个误区

◆ 知晓率低 ◆ 服药(治疗)率低 ◆ 控制率低

高血压防治的“三个1/3” ◆ 高血压患者群，有近1/3的人不知道自己有高血压； ◆ 高血压患者群，不到1/3的人是吃药的； ◆ 吃药的人群里面，不到1/3的患者高血压得到控制。

认识高血压 —高血压病的分级 高血压病1级 高血压病2级 高血压病3级

高血压危险分层 ◆根据合并的心血管病危险因素、靶器官损 害和并存的其它疾病，将高血压患者分为4 层危险程度。 很高危 高危 中危 低危 高血压患者的治疗决策仅根据血压分级水平是不够的。还要根据以下诸方面：①其它危险因素；②靶器官损害或糖尿病；③并存临床情况如心、脑血管病及肾病等，来进行危险分层，为患者评估对以后心血管事件绝对危险的影响。 低危 中国高血压防治指南 2005 年修订版

认识高血压 —控制高血压病 控制高血压病意味着终生改变一些饮食和生活习惯； 药物治疗也是必须的，可使血压降为正常 ； 认识高血压 —控制高血压病 控制高血压病意味着终生改变一些饮食和生活习惯； 药物治疗也是必须的，可使血压降为正常 ； 全科医生可以有效控制高血压病，并且防止高血压病造成的身体损害。

认识高血压 —药物治疗的一般原则 平稳降压，长期、持续治疗 ； 从低剂量开始，逐渐增加剂量； 两种药物的低剂量联合使用，好于大剂量单一用药； 认识高血压 —药物治疗的一般原则 平稳降压，长期、持续治疗 ； 从低剂量开始，逐渐增加剂量； 两种药物的低剂量联合使用，好于大剂量单一用药； 不可突然停药或撤药； 药物服用应简便，以利于患者坚持治疗。

认识高血压 —选择降压药物的原则 如何控制血压至关重要； 降压效果好； 24小时平稳降压； 一天一次，方便患者服用； 认识高血压 —选择降压药物的原则 如何控制血压至关重要； 降压效果好； 24小时平稳降压； 一天一次，方便患者服用； 副作用小，患者易于坚持； 可以保护患者的心、脑、肾等靶器官。

认识高血压 —治疗高血压病的误区 以自我感觉来估计血压的高低； 血压一降，立即停药； 降压过快过低； 以药价贵贱定药品取舍； 认识高血压 —治疗高血压病的误区 以自我感觉来估计血压的高低； 血压一降，立即停药； 降压过快过低； 以药价贵贱定药品取舍； 夏季血压不高时，不服药。

二、高血压病的社区规范管理

高血压患者临床评估的流程 ◆ 明确患者血压水平分级； ◆ 明确有无其他心血管病危险因素； ◆ 明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病； ◆  排除继发性高血压； ◆  明确患者血压水平分级； ◆  明确有无其他心血管病危险因素；   ◆  明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病； ◆  确定危险分层及相应的处理原则。

心血管疾病的危险分层 ◆所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据 总的心血管危险进行分层； ◆治疗方案的选择依据初始危险水平； ◆建议将总的危险分层为危险低度、中度、高度和极 度增加； ◆总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示， 而年轻患者以相对危险（即与人群 的平均危险相比 增加的程度）指导治疗可能更好。  

◆如果病人血压一直很高，而且这个病人还没有心血管疾病 的病史，这时医生就需要和病 人商量，需要系统地检查 潜在的心血管危险性。这些检查可能会发现糖尿病，以及 高血压对心脏和肾脏造成伤害的证据。还有可能检查出高 血压的继发因素，比如肾脏疾病。 ◆对症状和体征提示存在继发因素的高血压病人，认为有进 一步特异检查的需要。 ◆如果是 急进型（恶性）高血压和嗜铬细胞瘤，就 需要立即安排转诊。

处理原则 生活方式干预 ◆ 在最开始，就应该给予病人生活方式的 建 议。并在对高血压进行评估和治疗时周 期性的 给予生活方式的建议。

药物干预  ◆罹患心血管疾病的几率高（在10年里，有20％ 或者更高的患心血管疾病的风险，或者现有心血 管疾病，或者存在靶器官损害），并且血压持续 达到或高于140/90mmHg； ◆ 针对55岁以上的高血压病人，或者任何年龄段 的高血压病人，初始治疗的首选方 案是使用钙通 道阻滞药或者噻嗪类利尿剂。

药物干预 ◆针对小于55岁的高血压病人，初始治疗的 首选方案是使用血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI）。或使用血管紧张素II 受体拮抗 剂（当ACEI不能耐受时）。

继续治疗 ◆每年回顾病人的血压检测数据为病人提供帮助， 和病人讨论他们的生活方式，症状和 药物治疗的 方案。 ◆病人可能积极要求改变生活的方式，并且想要停 止使用治疗高血压的药物。如果这些病 人患心血 管疾病的风险很低，而且血压也得到了很好的控 制，那么可以尝试减少或者停止药物治疗，但是 还要继续为这些病人提供合理的生活方式的指引， 以及血压的检测数据。  

如果有以下的情况就考虑转诊 ◆ 病人有不寻常的症状和体征； ◆ 病人的症状和体征提示有高血压的继发因素； ◆ 病人的管理是严格按照对他们血压的正确评估； ◆ 病人有体位性低血压的症状，或者收缩压在直 立位时下降20mmHg或更多。

三、高血压社区管理面临的挑战

NCD已经成为全球的头号健康威胁 全球No. 1死亡原因 2/3的成人(15-69岁)早死中源于NCD 所有成人死亡中3/4与NCD相关 数据来自世界银行 高收入 中高收入 中低收入 低收入 国家收入分组 外伤 传染性、母婴、营养性 非传染性 死亡 (百万) 2/3的成人(15-69岁)早死中源于NCD 所有成人死亡中3/4与NCD相关 全球No. 1死亡原因 Lancet. 2011;378:449-455 http://www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases

WHO：全球性的医疗危机警示 “医疗危机”，主要是指医疗保健费用的增长速度超过了社会生产力的发展速度，给国家财政带来了沉重的负担 我国个人年均医疗费用的支出(元) 美国，医疗费用占GDP比值(%) 512.5 16.8 11.5 1.2 14.51 2010 至2040 年间，如果每年能将心血管疾病死亡率降低1%，其产生的经济价值相当于2010 年国内经济生产总值的68% 按这一趋势发展下去，到2028年美国的医保体系将无钱可用 http://www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases

我国每年新发脑卒中195万人 ，卒中死亡人数156万人 我国卒中高发，危害极重 我国每年新发脑卒中195万人 ，卒中死亡人数156万人 长沙 北京 200 中国 160 140 150 120 150 135 156 年龄校正的发病率(/10万人年) 上海 100 每年因卒中死亡的人数(万) 印度 80 100 俄罗斯 60 76.1 77 40 50 51 20 中国3个城市的卒中发病率 3个国家每年卒中死亡人数

我国冠心病的威胁—— 发病率和死亡率持续上升 WHO预计2020年冠心病将占全球疾病负担5.9%，为全球最大的疾病负担 冠心病发病率近年来在我国呈急剧上升的趋势 2008年我国冠心病患病人数达到5000万 最近每年冠心病新发病人数约为75万人 冠心病发病呈年轻化趋势 2002至2008年中国城乡冠心病死亡率变化趋势

2025年全球高血压患者将超过15亿，中国高血压患者将超过3亿 我国高血压患病率持续增长 2025年全球高血压患者将超过15亿，中国高血压患者将超过3亿 20.0% 18.8% 12.6% 患病率(%) 7.7% 5.1% 按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患高血压

中国高血压知晓率、治疗率和控制率低 血压管理任重道远 城市、农村高血压人群 总体高血压人群 35 男性 女性 (N=141892) P=0.09 P=0.003 30 25 30 城市高血压流行百分比 (%) 20 P＜0.0001 15 25 10 P=0.09 5 P＜0.0001 20 知晓率 治疗率 控制率 总体高血压流行百分比 (%) 15 25 P＜0.0001 20 P＜0.0001 10 15 P=0.04 农村高血压流行百分比 (%) 10 5 P=0.24 5 知晓率 治疗率 控制率 知晓率 治疗率 控制率 2002年 2002年

冠心病患者血压控制达标率低 研究介绍：2007年6月至2009年10月期间，研究者对14座城市的51家医院中的 冠心病患者进行了调查，并利用电子问卷，收集基本情况、病史、吸烟、饮酒和 用药资料 研究共调查冠心病患者13015例，其中8033例患者已知明确高血压病史，其中 90.6%服用加压药物，仅30.1%血压控制达标 血压达标率(%) 血压达标率(%) 未服药 服用 1种药物 服用 2种药物 服用 3种药物

中国：采用新慢病管理模式 慢病防治要大医院重视，加强社区覆盖 患者自我管理与医护人员提供的复杂临床管理结合 多方有效互动

慢病管理 ——多学科联合、多管齐下、长期控制 长期治疗 积极规划治疗方案 个体化治疗 医患定期沟通 行为干预 持续时间 病因 NCD特征 几种慢病并存 危害严重 患者及其家庭成员参与 其他形式的社会服务 多学科联合、 多管齐下

高血压病的防控需要全球协作努力 ◆一个已达流行病严重程度的挑战及其对社会经济和发展的影响； ◆应对挑战：整个政府和全社会的努力； ◆减少风险因素并创造促进健康的环境； ◆加强国家政策和卫生系统国际合作，包括合作伙伴关系； ◆积极促进研发工作； ◆加强国家一级监测与评价。 联合国大会关于预防和控制NCD问题高级别会议商一致方式通过了政治宣言，主要内容包括：

全科医生的工作 任 重 道 远 责任重大 要经历长期的奋斗

谢 谢