《护理实务临床处置》 COPD及呼衰病人的临床处置 护理系陈凌玉

教学目标 知识目标 操作目标 能力目标 掌握COPD及呼吸衰竭的护理 熟悉COPD、呼衰的疾病特点 了解无创辅助呼吸机的护理 系统评估、CPT、动脉采血、雾化吸入等 能力目标 具有COPD不同临床情景下的评估、判断、处置、团队协作能力

COPD疾病特点

病理生理过程 病因 1.吸烟 2.感染 3.蛋白酶系统 失衡等 体 征 肺功能 血 气 胸 片 1.慢性支气管炎 2.肺气肿 体 征 肺功能 血 气 胸 片 1.慢性支气管炎 2.肺气肿 3.不完全气流受限 慢性咳嗽；咳痰； 气短或呼吸困难； 喘息、胸闷； 呼吸衰竭； 肺性脑病

COPD、呼衰处理流程 体位、卧床休息 护士接诊 氧疗？ 血气分析 收集资料 评估判断 静脉通路 医嘱用药 通知医生 组织救护 严重气急 呼衰 肺性脑病 通知医生 组织救护 无创通气？ 心电监护、观察 有效咳痰 耐受配合 有创通气？ 饮食、生活护理

如何护理 …… 抗生素应用 采集血标本 吸氧 CPT 雾化吸入 开通静脉通道 监护 安置合适体位 无创通气 气管插管 机械通气 动脉血气 吸氧 CPT 雾化吸入 开通静脉通道 监护 安置合适体位 无创通气 气管插管 机械通气 …… IV O2 Monitor

病例 请问：你是一名呼吸科的护士，如何接待该病人？ 【简要病史】 案例视频导入 【简要病史】 患者男性，71岁，反复咳嗽咯痰20年，活动后气急3年，加重6天，由门诊收治入院。 请问：你是一名呼吸科的护士，如何接待该病人？

病史 患者自20年前起，反复咳嗽、咯白色泡沫粘痰，以清晨及夜间为多。每年发作连续3个月以上，秋冬季气候变化或受凉感冒后加重，近3年来，快步行走或登楼时感气急，休息后缓解，无心悸、胸痛。6天前受凉后鼻塞流涕，发热(体温未测)，咳嗽，呈阵发性，痰黄而粘稠，稍动即感胸闷气急，但能平卧。无高血压史，5年前有胃出血病史，饮白酒史25年，已戒5年余。嗜烟30余年，每天10支左右。每于发病时睡眠严重受影响。

门诊辅助检查 1）实验室检查：血象：白细胞11.1×l09/L，中性0.93，淋巴0.07。 2）肺功能： FEV1/ FVC 51%、FEV140%预计值、残气容积/肺总量（RV/TLC）39%。 3）X线胸片：两肺透亮度增高，肺纹理增粗紊乱，两膈下降，肋间隙增宽，纵隔变窄，心脏垂位。X线片诊断：慢性支气管炎、肺气肿。 4）心电图：窦性心律，心动过速。

入院时状况 主诉: 胸闷、气促，不能平卧，咳嗽、咳黄色粘痰，咳痰不畅，无心慌。 体检： 体温38.4℃，脉搏104次／分，呼吸35次／分，血压140/80 mmHg，SPO2 94%。 神志清，不能平卧，唇稍紫绀，气管居中，颈静脉无怒张。桶状胸，两肺呼吸运动及语颤减弱，叩诊过清音，呼吸音减弱，可闻散在湿性啰音，心尖搏动未触及，心界缩小，心音减弱，心律齐，无杂音，肝脾触诊未及，腹部软，无压痛、反跳痛，两下肢无水肿，无杵状指(趾)。

任务 第一组：接诊及评估判断，存在护理问题 第二组：正确执行医嘱、病情演变处置 第三组：病情危重处置 第四组：病情稳定，出院时健康指导

情景一： 接诊及评估 您是一名责任护士，如何接诊处置护理？ 您会从哪些方面进行评估？如何做？ 该患者目前存在的护理问题？采取哪些护理措施？

情景二：医嘱处理及病情变化 COPD护理常规 一级护理 低流量吸氧 心电监护 环丙沙星 0.2g/静脉滴注 生理盐水250ml+头孢曲松2.0g/静脉滴注 QD 头孢曲松皮试 生理盐水20ml+氨溴索(沐舒坦)30mg/静脉注射 BID 血常规、血电解质、肝肾功能 血气分析 处理医嘱过程中病情变化：患者极度痛苦，端坐卧位，胸闷、喘息，气促加剧，烦躁不安，口唇紫绀明显，痰液难以咳出，呼吸40次/分，心率110次/分，SPO2 90%。

情景三：病情恶化 患者烦躁不安，吵闹，诉有头痛，面色红，皮肤温暖出汗，呼吸浅促，脉搏洪大，呼吸27次/分，脉搏95次/分，心率110次/分，SPO2 86%，血压150/88mmHg。腱反射阴性，锥体束征阴性。 动脉血气分析示：酸碱度（PH）：7.25，血氧分压（PaO2）：50mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）：76mmHg，碳酸氢根离子（HCO2－）：33.8mmol/L，血氧饱和度（SaO2）：86％。 目前患者可能出现了什么情况，如何进行评估、判断？该如何治疗和护理？

经给氧、抗感染、营养、纠正水电解质治疗5天后，患者神志清，情绪稳定，呼吸平稳，口唇红润，咳嗽减轻，痰量明显减少。T 36 经给氧、抗感染、营养、纠正水电解质治疗5天后，患者神志清，情绪稳定，呼吸平稳，口唇红润，咳嗽减轻，痰量明显减少。T 36.5℃，脉搏、心率80次/分，呼吸19次/分，SPO2 98%. 动脉血气分析示：酸碱度（PH）：7.40，血氧分压（PaO2）：70mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）：40mmHg，碳酸氢根离子（HCO2－）：25.8mmol/L，血氧饱和度（SaO2）：98％。 此时，患者情况如何，该如何治疗护理？如何健康指导(缩唇腹式呼吸、有效咳嗽咳痰，家庭氧疗、饮食、用药等生活健康指导)？

时间安排 10分钟准备 讨论 15分钟时间（代表）处置及陈述 5分钟时间同学点评 5分钟时间老师点评

情景一：老师的提醒 评估病情 执行医嘱 过敏史 皮试 收集资料 病史、体检、心理社会、辅助检查 宣教：环境介绍、氧疗、饮食、活动 心理护理

情景一：接诊及评估 接诊及时 收集资料 病史 体格检查 心理社会资料 辅助检查

目前存在的护理问题 气体交换受损 清理呼吸道无效 体温过高 知识缺乏 恐惧 睡眠形态紊乱 潜在并发症：肺性脑病、肺心病

情景二：医嘱处理 体位 吸氧，氧疗护理 病情观察：严密心电监护，监测血氧饱和度 抽动脉血，做血气分析、血常规，痰痰标本留取 咳嗽咳痰、呼吸困难、意识状态、浮肿、尿量 抽动脉血，做血气分析、血常规，痰痰标本留取 开通静脉：抗生素、支气管舒张药、化痰药 协助排痰 实施CPT：有效咳嗽、翻身拍背、体位引流、呼吸功能训练 稀释痰液：保持室内适当温湿度、多饮水、雾化吸入 机械吸痰 宣教： 饮食：多饮水，少量多餐，避免腹胀产气 活动 心理护理：家属和病人

情境三：病情恶化判断 VS 护理体检： 肺性脑病，呼吸性酸中毒，呼吸衰竭 呼吸27次/分，脉搏95次/分，心率110次/分，SPO2 86%，血压150/88mmHg。 护理体检： 烦躁不安，吵闹，头痛，面色潮红、皮肤温暖多汗，唇紫绀，气管居中，颈静脉无怒张。桶状胸，呼吸急促，语颤减弱，叩诊过清音，呼吸音减弱，可闻散在湿性啰音。 动脉血气分析示：酸碱度（PH）：7.25，血氧分压（PaO2）：50mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）：76mmHg，碳酸氢根离子（HCO2－）：33.8mmol/L，血氧饱和度（SaO2）：86％。 肺性脑病，呼吸性酸中毒，呼吸衰竭

医嘱 体位 血气分析 保持气道通畅 呼吸兴奋剂使用 简易呼吸囊应用 改文丘里面罩和BiPAP辅助呼吸使用 抢救用物准备： 喉镜、牙垫、气管导管及导丝、插管油、注射器、吸痰管、面罩、吸引器、抢救车、无菌手套、插管辅助用药

情景四：出院前指导 1．继续进行呼吸训练，长期家庭氧疗。 2．生活指导：合理饮食，保证能量摄入，少量多餐，避免过饱、产气、便秘饮食；疾病稳定期教育和劝导戒烟，减少危险因素。 3．教育患者及家属服药的种类、剂量、方法、有关药物的作用及副作用。 4．预防发作： （1）避免暴露在危险因子中，如烟雾、干冷空气等； （2）预防上呼吸道感染； （3）增强抵抗力，科学锻炼，适当休息。 5．鼓励患者独立完成日常生活活动，如衣食住行等，减少对家属的依赖。 6．识别感染或病情加重的早期症状，尽早就医。

无创辅助通气

Bi-level Positive Airway Pressure BiPAP 双水平正压通气 呼吸机（BiPAP Vision） * 通气模式：S S/T，CPAP，PAV（选项） * 氧浓度：21-100%精确可调 * 液晶大屏幕 * 多种呼吸曲线显示/数据监测 * 多种报警设置 * 自动漏气补偿； * 世界上第一台实现PAV通气模式的呼吸机 * 世界唯一最高压力无创呼吸机

Non-Invasive Positive Pressure Ventilation NIPPV Continuous Positive Airway Pressure CPAP

无创辅助通气 上机指征： Ⅱ型呼吸衰竭PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥60mmHg，或PH值﹤7.35； 神志清，能配合和耐受机械通气治疗； 痰量少，无恶心呕吐，无面部外伤； 血流动力学稳定

无创辅助通气 绝对禁忌症： 相对禁忌症： 呼吸停止。自主呼吸微弱，误吸可能性高 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定） 完全不合作 面型与面罩无法密闭者 相对禁忌症： 昏迷 气道分泌物多 极度紧张 严重低氧血症/严重酸中毒 近期上腹部手术后 严重肥胖

无创辅助通气 使用方法： 患者取半卧舒适体位，按次序连好呼吸机、管道和患者 通常IPAP从8～12cmH2O，EPAP从0～2cmH2O开始逐渐上调，经过5～10分钟调至合适的水平 氧浓度一般为35％～50％，根据血气分析，使PaO2维持在60～70mmHg

无创通气主要并发症 幽闭恐惧 口干及痰液粘稠 胃肠胀气 误吸 面部压伤 眼痛 人机对抗等

无创辅助通气护理 记录 监测 饮食护理：少吃多餐，避免过饱、腹胀、便秘饮食，多饮水 病人指导及心理护理 心电、血氧饱和度监测 血气分析 上机前→上机后每12小时→稳定后每48小时 并发症观察及处理 面部压伤或漏气→面罩合适，正确佩戴 胃肠胀气→闭口、经鼻、缓慢呼吸 人机对抗、痰多且粘，通气效果差→行有创通气 饮食护理：少吃多餐，避免过饱、腹胀、便秘饮食，多饮水 病人指导及心理护理 识别报警 使用间歇期应改用单纯吸氧

Thank you

病史 询问重点 生理状况：咳、痰、喘、炎，气促； 既往史；睡眠、排泄、活动、营养状况 现病史：患者，男，71岁，20年前因受凉开始咳嗽，咳白色粘液剂浆液泡沫样痰，以后每逢劳累、气候变化或感冒后症状加重，每逢冬季病情复发，持续3个月以上，气候转暖时可以缓解，3年前出现快步行走或登楼时感气急，休息后缓解。近1周因受凉、咳嗽症状明显加重，痰黄而粘稠，伴发热，稍动即感胸闷气急，但能平卧。来院就诊。 既往史：患者既往体健，嗜烟30余年；每于发病时睡眠严重受影响，生活尚能自理。无过敏史。

心理-社会状态 家庭支持系统：家庭支持尚可 个体的角色：不饮酒，吸烟10支/天，30余年 心理状态：对疾病有一定了解，但对诱发因素不够重视 社会支持系统：自费医疗

体格检查 如何做 VS 护理体检： T：38.4℃，R：28次/分，P：124次/分，Bp：140/80mmHg℃ SaO2：88％ 神清，气促，平卧位，唇稍紫绀，气管居中，颈静脉无怒张。桶状胸，两肺呼吸运动及语颤减弱，叩诊过清音，呼吸音减弱，可闻散在湿性啰音

辅助检查 X线胸片：两肺透亮度增高，肺纹理增粗紊乱，两肺下野可见散在小片状密度增高阴影. 采集血标本 血常规 血生化 动脉血气分析 采集痰标本，行痰培养 肺功能检查（择期）

检查结果 1）实验室检查： 血常规： 动脉血气分析 X线胸片：慢性支气管炎、肺气肿 痰培养结果（1周后） 肺功能 CBC：WBC8.1×l09/L，N0.93 动脉血气分析 PH：7.36，PaO2：60mmHg，PaCO2：50mmHg，HCO2－：30mmol/L X线胸片：慢性支气管炎、肺气肿 痰培养结果（1周后） G+菌感染，西力欣敏感 肺功能 FVC 42 L、FEV1 31%、RV/TLC 39%，提示肺功能严重损害

COPD、呼衰处理流程 护士接诊 氧疗？ 无创通气？ 有创通气？ 收集资料 评估判断 采用何种方式改善通气 基础支持 血结果 耐受程度 配合程度 有创通气？