宫颈疾病诊疗规范 北京大学第一医院 赵 健

HPV感染的研究历史 1977年Laverty 在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在人乳头瘤病毒( human papillomavirus , HPV) 颗粒, 70 年代末ZurHausen 首先提出人乳头瘤病毒与宫颈癌发病可能有关的假想后,国内外学者进行了大量的研究 ,并获取了许多证据,1995 年国际癌症协会( IARC) 专题讨论会的学者们认为:HPV 感染是宫颈癌的主要病因。

HPV分子生物学基础 人乳头瘤病毒 （human papillomavirus,HPV） 是一种感染皮肤和粘膜鳞状上皮细胞小DNA病毒，病毒外层为衣壳蛋白组成的外壳，内部包裹着病毒核酸。E6E7是癌基因。

HPV的致病机理

HPV分型检测应用（1）------筛查 许多国家将HPV检查列为宫颈癌及癌前病变常规筛查计划指标： 美国癌症协会也将HPV检测与TCT检查相结合用于30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每3年复查1次；若HPV阳性，每1年复查1次。 南非检测HPVDNA用于宫颈癌筛查的方法，发现HPV的敏感性相当于或优于细胞学检查。

HPV分型检测应用（2）------阴道镜 2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests www.AJOG.ORG

HPV分型检测应用（3）------随访 Houfflin De bange V et al LEEP治疗205例CIN2或3的患者 Gynecol Oncol 2003;90(3):287-92

正常子宫内膜细胞病例的管理(2006) 建议： 绝经后有症状妇女诊刮 无症状不推荐诊刮

ASC病例的管理(2006) 大于20岁人群 6个月后重复细胞学检查 高危型HPV检测（可以用残留的液基做） 阴道镜检查（40-60%）

ASC（+） HPV（-），12月后重复细胞学 阴道镜结果无CIN时: 12月后检测HPV(不的低于12个月) 或6-12重复细胞学 6个月一次,连续2次正常转入常规筛查. ASC无组织学证实为CIN2.3不推荐做LEEP.

ASC特殊人群的管理 小于20岁:随访24个月. 12月重复细胞学检查,不推荐HPV检查和阴道镜 免疫抑制患者和绝经后妇女:同一般处理 妊娠妇女:大于20岁同一般处理;产后6周可以做阴道镜,不推荐ECC.

ASC-H病例的管理(2006):阴道镜检查 阴道镜结果无CIN2.3时: 12月后检测HPV(不的低于12个月) 或6-12重复细胞学 出现≧ASC（+） HPV（+）,阴道镜 HPV（-）或连续2次正常转入常规筛查.

LSIL病例的管理(2006):阴道镜检查 阴道镜结果无CIN2.3时: 12月后检测HPV(不的低于12个月) 或6-12重复细胞学 出现≧ASC（+） HPV（+）,阴道镜 HPV（-）或连续2次正常转入常规筛查. LSIL无组织学证实为CIN2.3不推荐做LEEP和破坏性治疗.

LSIL特殊人群的管理: 绝经后妇女:HPV检测; 6-12重复细胞学;阴道镜 阴道镜结果无CIN或HPV（-）时, 12月后重复细胞学 出现≧ASC（+）和 HPV（+）,阴道镜 连续2次正常转入常规筛查.

小于20岁:随访24个月.12月重复细胞学检查,出现≧ASC（+） 阴道镜.不推荐HPV 妊娠妇女: 大于20岁推荐做阴道镜.产后6周可以做阴道镜. 不推荐ECC. 不推荐在妊娠期检查细胞学和阴道镜.

HSIL病例的管理(2006):LEEP或阴道镜检查 组织学无CIN2.3时: LEEP;或阴道镜观察;或6重复细胞学 如果6或12月复查细胞学结果仍为HSIL时推荐LEEP. 阴道镜检查不满意的推荐LEEP. 观察一年,连续2次正常转入常规筛查.

不推荐破坏性治疗: 没做阴道镜 组织学没证实是CIN2,3 颈管存在任何级别的CIN

HSIL特殊人群的管理: 小于20岁:推荐阴道镜.不推荐LEEP 组织学结果无CIN2,3时, 观察24月,每6个月阴道镜和重复细胞学.如果存在高等级病变,建议活检. 随访24个月,HSIL存在,组织学无CIN2,3推荐LEEP. 连续2次正常转入常规筛查.

妊娠妇女: 推荐阴道镜,怀疑CIN2,3;癌时建议活检. 不推荐ECC. 不推荐LEEP. 组织学结果无CIN2,3的HSIL产后6周重复细胞学和 阴道镜

非典型腺细胞ACG+AIS病例管理 建议： 所有AGC都应做阴道镜和颈管检查。 35岁以上妇女做阴道镜+子宫内膜检查 35岁以下妇女有临床不正常出血做阴道镜+子宫内膜检查 来源于子宫内膜非典细胞可以直接分段诊刮 不推荐：单独HPV或者重复细胞学

随访：6个月复查TCT+HPV 出现≧ASC（+） HPV（+）,阴道镜 HPV（-）+TCT（-）均阴性回归正常 无HPV结果， 6个月复查一次则需要连续4次正常转入常规筛查.

病例---HPV DNA 分型和细胞学诊断 HPV 18

病例---阴道镜诊断

病例---阴道镜诊断

病例---病理学诊断

病例---HPV DNA 分型和细胞学诊断 HPV 16

病例---阴道镜诊断

病例---阴道镜诊断

病例---病理学诊断

病例---HPV DNA 分型和细胞学诊断 HPV（-）

病例---阴道镜诊断

病例---阴道镜诊断

下生殖道HPV感染的干预治疗 HPV的感染是非系统性感染，只局限于最初的感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防线。主要由局部细胞因子和非特异性的效应细胞，如单核细胞、巨噬细胞和NK细胞。 增强生殖道局部免疫力，可加速对HPV的清除 用避孕套控制HPV在性伴间传播是有效和必要的

治疗（无病理结果） 1.细胞学（-），高危型HPV（-）: 观察，定期随访。 治疗：有接触性出血、分泌过多影响生活质量的慢性宫颈炎患者，表现为宫颈糜烂、宫颈黏膜增生可以行药物、或/和物理治疗。

治疗（无病理结果） 观察，定期随访。 治疗：以提高宫颈局部免疫功能为主。例如：干扰素类的药物尤靖安，免疫调节的药物纳可佳等等。 1.细胞学（-），高危型HPV（+）: 观察，定期随访。 治疗：以提高宫颈局部免疫功能为主。例如：干扰素类的药物尤靖安，免疫调节的药物纳可佳等等。

典型病例 某女，40岁，已婚，就诊时间：004.11.13, 用药时间：2004.11.31 主诉：白带增多、腰酸、下腹部坠痛。 既往有宫颈糜烂史：1个月，未治疗 清洁度：Ⅰ度; TCT：未见上皮内病变细胞和癌细胞; 诊断：重度糜烂、乳头型

治疗后一个月 治疗前 治疗后二个月 治疗后三个月

药物或/和物理治疗

治疗（有病理结果） 病理结果：挖空改变和湿疣 物理治疗：激光、微波、冷冻 再加药物治疗：例如：干扰素类的药物尤靖安，免疫调节的药物纳可佳等等。

CIN治疗的影响因素 患者年龄、生育要求、美观、既往组织学病史、宫颈治疗病史、随访条件、术者经验、转化区

CIN1 的管理规范(2006) ASCUS\ASC-H\LSIL CIN1 6个月一次细胞学；12个月一次HPV 如果出现≧ASC（+）和 HPV（+）,阴道镜 如果HPV（-）, 细胞学连续2次正常转入常规筛查 如果CIN1持续2年： 继续随访； 治疗

治疗 诊断性切除： 条件：阴道镜不满意 颈管存在CIN 患者既往治疗过 2. 禁止破坏性治疗：CIN1（不满意阴道镜）

HSIL\AGC-NOS CIN1（满意的阴道镜） 诊断性切除 细胞学+阴道镜 6个月一次细胞学，持续1年 HSIL\AGC-NOS CIN1（不满意的阴道镜）

CIN1特殊人群 13-20岁：一年体检一次，随访2年。 如果细胞学≧ASC-US，建议阴道镜 如果细胞学≧HSIL，建议阴道镜活检 不主张检测HPV。 妊娠期：随访而不治疗

CIN2，3 的管理规范(2006) 一个基本的原则是: 积极治疗，不允许观察 （但有几种情况例外） ■ 阴道镜检查满意可以选择切除或破坏 ■不阴道镜检查满意选择诊断性切除 ■复发的CIN2,3 必须行切除治疗。 ■ 子宫切除术不可作为CIN2,3 的首选治疗。

随访 ■HPV DNA检测6-12个月 ■细胞学6个月 ■细胞学+阴道镜6个月 随访中： 如果出现≧ASC（+）和 HPV（+）,阴道镜

残留 ■切除标本 ■颈管活检 ■4-6个月的细胞学 处理 ■ 重复性诊断性切除 ■ 不能进行诊断性切除，可以考虑全子宫切除

几种例外情况 ■ 13-20 岁少女CIN2 （满意的阴道镜），两年内可行6个 月的细胞学+阴道镜随访。 观察过程中，病变持续或加重，阴道镜活检。 持续2年可以诊断性切除。 ■ 13-20 岁少女的CIN3或CIN2（不满意的阴道镜）诊断性切除。 ■ 妊娠期的CIN2,3 ，3个月重复阴道镜检查。仅在病情加重取活检。产后6-8 周评估处理。

AIS 的管理规范(2006) 全子宫切除： ■无生育要求 ■诊断性切除为AIS 保守性处理： ■切缘净 ■术中颈管活检无CIN或AIS

随访 联合应用6个月一次： ■细胞学 ■ HPV DNA ■ 阴道镜 ■ECC 终生随访（除外子宫切除后）

HPV是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌病毒。现今的研究甚至可以证实：

谢谢