颈椎病

颈椎解剖

有横突孔：关节突关节面呈水平面。 钩椎关节：由钩椎体（第3―7颈椎体上面侧缘向上的突起）与上位椎体的前后唇缘相接形成。

概述 颈椎病是由于颈椎间盘退行性变，颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征，如颈肩及上肢的麻痛、肌肉萎缩、甚至发生四肢瘫痪。有人可表现为头晕、猝倒等，是最近20多年来才逐渐得到全面认识的疾病。

颈椎病的病因学 一、颈椎的退行性变 二、发育性颈椎椎管狭窄 三、慢性劳损 四、颈椎的先天性畸形

（一）椎间盘变性 （二）韧带-椎间盘间隙的出现与血肿形成 （三）椎体边缘骨刺形成 （四）颈椎其他部位的退变 （五）椎管矢状径及容积减小 颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要原因，其中椎间盘的退变尤为重要，是颈椎诸结构退变的首发因素。

一、颈椎退行性变化的演化过程 早期阶段：椎间盘脱水变性及椎节松动阶段。 中期阶段：椎间盘变性，髓核突（脱）出阶段。 晚期阶段：骨刺形成（骨质增生）阶段。

二、相邻重要组织的继发性改变 1．脊神经根 由于钩椎关节及椎体侧后缘之骨刺或关节不稳或突（脱）出之髓核（以侧后型为多）等，一旦形成长期压迫即有可能出现病变。 2．脊髓 其变化多较复杂，除了突出之髓核和骨赘直接对其形成压迫外，椎体间关节的前后滑动所造成的“嵌挟”，尤其是在伴有椎管狭窄甚至同时有黄韧带肥厚、内陷的病例，更易引起脊髓的病理改变。 3．椎动脉 在判定椎动脉的病理改变之前，必须对患者全身的血管状态加以了解，以除外由于全身血管硬化、粥状化所产生的局部表现。

颈椎病的临床表现

颈型 发病年龄 ：以青壮年者为多高发年龄段：30－40岁 发病时间 ：除晨起时多见（与枕头较高或睡眠姿势不当有关）外，亦常常见于长时间低头工作或学习后。 常见症状：主诉头颈肩疼痛等异常感觉并伴有相应的压痛点 X线片：颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现

与落枕的鉴别 (1)压痛点 落枕者则见于肌肉损伤局部，以两侧肩胛内上方处为多见，急性期疼痛剧烈，压之常无法忍受。 (1)压痛点 落枕者则见于肌肉损伤局部，以两侧肩胛内上方处为多见，急性期疼痛剧烈，压之常无法忍受。 (2)肌肉痉挛 扭伤者则可触及伴有明显压痛之条索状肌束 (3)对牵引试验反应 检查者用双手稍许用力将患者头颈部向上牵引起时，颈型者有症状消失或缓解感，落枕者则疼痛加剧。 (4)对封闭疗法反应 用1%普鲁卡因5ml作痛点封闭，颈型者多无显效，扭伤者则症状立即消失或明显缓解。

神经根型 发病年龄：30-50岁 临床表现：具有较典型的根性症状(麻木疼痛)且范围与颈脊神经所支配的区域相一致 压头试验或臂丛牵拉试验阳性 发病年龄：30-50岁　　 临床表现：具有较典型的根性症状(麻木疼痛)且范围与颈脊神经所支配的区域相一致 压头试验或臂丛牵拉试验阳性 X线片：一般表现为椎节不稳（梯形变），颈椎生理曲线消失，椎间孔狭窄及钩椎增生等异常现象中的一种或数种。 MR成像：椎间盘变性、髓核后突、甚至或突向根管椎管内且大多偏向患侧处病因不同X线平片所见各异，

(1)前斜角肌综合征或“胸廓出口综合征”：臂丛的远侧几根神经根，尤其T1神经根，可在胸廓出口处被挤压在前斜角肌和中斜角肌与第一肋之间。如有颈肋或纤维束带从颈椎，发出，则胸；神经根和锁骨下动脉将被提起而遭压迫。病人有前臂内侧疼痛和感觉消失(颈8或胸1皮区)，手部发凉、发白或发紫，桡动脉搏动减弱或消失等。从X线正位片可以见到颈，横突较长，或有颈肋。 (2)肩痛和肩部疾患：下颈段椎间盘综合征常有肩痛、肩部肌肉痉挛、肩的外展活动受限等征象，因此须与肩部疾患鉴别，如肩锁关节炎、肩峰下滑囊炎、肩周炎、同上肌撕裂等。但肩部疾患并无颈痛和阳性X线征象。如仍难于鉴别，可作颈交感神经节阻滞。如“凝肩”由颈椎病引起，则神经节阻滞后，肩即可活动自如。

脊髓型 高发年龄段：40-60岁 锥体束征：为脊髓型颈椎病之主要特点临床上多先从下肢无力、双腿发紧（如缚绑腿）及抬步沉重感等开始，渐而出现足踏棉花、抬步打漂、跛行、易跪倒（或跌倒）、足尖不能离地、步态拙笨及束胸感等症状 。反射障碍植物神经症状（以胃肠心血管泌尿系统为主）排便排尿功能障碍 屈颈试验阳性 X线片：椎体后缘骨质增生椎管狭窄影象学证实存在脊髓压迫

(1)脊髓肿瘤：可有颈、肩、枕、臂、手部疼痛或感觉障碍，同侧上肢为下运动神经元损害，下肢为上运动神经元损害。 鉴别点： ①从X线平片上可以看椎间孔增大，椎体或椎弓有破坏。 ②脊髓造影显示梗阻部呈倒杯状。 (2)枕骨大孔区肿瘤： ①脊髓造影的梗阻较高，造影剂不能进入颅腔。 ②晚期可有脑压升高，出现眼底水肿等症状。

椎动脉型 高发年龄段：30－40岁 临床表现：曾有猝倒发作并伴有颈性眩晕，偏头痛常因颈部突然旋转时诱发，耳鸣耳聋等迷路症状多伴有交感症状临床上以胃肠、心血管及呼吸症状为多。个别病例可出现Horner氏征。 旋颈试验阳性 X线片：显节段性不稳定或钩椎增生及椎间孔狭小（斜位片）及椎骨畸形等异常 手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA) 此型临床上症状复杂，诊断亦较困难，目前尚存在较大争议

交感神经型 高发年龄段：30－45岁 临床表现： 头晕、头痛、睡眠差、记忆力减退、注意力不易集中； 眼胀、视物不清；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等； 恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气等； 心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等； 面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热。 x线片：有失稳或退变.椎动脉造影阴性

混合型 　视原发各型之组合不同，症状与体征有明显之差异，此型症状复杂，故诊断常感困难，在鉴别诊断上应注意。治疗措施需全面考虑，以防顾此失彼，尤应注意此组患者年龄多较大，全身状态欠佳，任何粗暴操作及手术更易发生意外和并发症。本型之预后一般较单一型者为差。 　

颈椎的试验检查 颈椎病的试验检查即物理检查，不需借助仪器，它包括： 1．前屈旋颈试验：令患者颈部前屈、嘱其向左右旋转活动。如颈椎处出现疼痛，表明颈椎小关节有退行性变。 2．椎间孔挤压试验（压顶试验）： 3．臂丛牵拉试验： 4．上肢后伸试验：检查者一手置于健侧肩部起固定作用、另一手握于患者腕部，并使其逐渐向后、外呈伸展状，以增加对颈神经根牵拉，若患肢出现放射痛，表明颈神经根或臂丛有受压或损伤。

颈椎病的治疗 非手术治疗 手术治疗

对颈椎病的治疗，主要是非手术疗法。对于轻型的病例，只要适当休息，用一些消炎止痛药物如消炎痛等即可减轻症状，再辅以针灸、理疗等可以得到良好的疗效。为限制颈部活动，可以佩带颈圈。一般症状在2周～1月内可以缓解。如果症状仍明显，则应进行牵引治疗。

坐位牵引：病人坐在橙子上，用四头带固定住下颌及枕部，向上垂直牵引，以体重作为反牵引力，重量可达10～20kg，每次1～ 2小时，每日1～2次，视病人的反应而增加或减少牵引时间及重量，1月为一疗程。

卧床牵引：用四头带牵引，重量为3kg，每牵引2小时休息1小时，可1日多次。1月为一疗程。神经根型颈椎病患者，大多数均可通过牵引得到治愈。牵引疗程结束，症状缓解或减轻，仍需应用颈圈固定。

颈椎病的前路手术 单纯性颈椎椎间盘切除术 颈椎前路椎体间关节植骨融合术 颈椎前路直视下切骨减压术 颈椎病后路手术

（一）单纯性椎间盘切除术 单纯性颈椎椎间盘切除术是颈椎前路手术诸术式中最为简单的术式，主要用于单纯性髓核后突出症，对髓核脱出者获得理想疗效。 手术适应证 (1)颈椎病 主要是颈椎病早、中期的颈椎椎间盘突出症或脱出症经非手术治疗无效者，或是此型中病程较长影响生活工作者；此外，单纯颈型中个别病例亦可酌情施术。 (2)外伤性急性髓核突（脱）出症 对临床症状较重者可选择手术将其摘除。 (3)椎间隙感染

（二）颈椎前路经皮椎间盘切除与激光气化术 优点：切口小、损伤少、疼痛轻和恢复快。 手术适应证：主要是临床症状典型、经非手术疗法久治无效且经影像学显示髓核突出的部位、形态及程度，并符合临床表现者，对以椎间盘脱出为主，因骨刺及后纵韧带骨化压迫脊髓或脊神经根者不宜选择本术式。

（三）颈椎经皮椎间盘激光气化减压术 （percutaneous laser disc decompression of cervical vertebrae，缩写为PLDD） PLDD是通过激光所产生的能量而将部分或大部椎间隙内髓核气化，减少病变椎间盘的体积和压力，从而达到治疗目的。由于其损伤小，手术时间短，可在门诊进行。

颈椎前路椎体间关节植骨融合术 手术适应证 颈椎不稳症 指因椎间盘病变或外伤引起的颈椎椎节松动、位移，并伴有神经刺激症状者；其临床特点是工作或起床后出现症状，卧床或颈部制动后症状则缓解或消失。

手术适应证 凡椎管前方有骨性或软骨性致压物、并引起脊髓等组织受压而出现症状者均可。 1．颈椎病 主要有以下三型： 1．颈椎病 主要有以下三型： (1)脊髓型颈椎病 多系椎管前方骨性或软骨性致压物所致者。 (2)根型颈椎病 主为椎节髓核突（脱）出或骨赘引起根型者。 (3)混合型颈椎病 以脊髓型+根型（或+椎动脉型）为多，次为吞咽困难型+脊髓型。 2．后纵韧带骨化症（OPLL） 主要是对其中的局限型，或范围较小的连续型者。 3．颈椎椎体骨折脱位 主要是伤后10周以上的晚期病例适合本术式。 4．肿瘤 凡椎体肿瘤压迫脊髓引起不全性瘫痪者，均应及早施术

颈椎病的护理 术前护理 术后护理

心理护理 由于疾病的复杂性、病变部位的特殊性，患者对手术治疗效果期望值较高，容易产生恐惧。焦虑情绪低落等心理反应，故要针对患者出现大的心理反应进行护理； 向患者介绍科室的医疗特点和优势； 请手术成功的患者现身说法； 向患者讲清治疗原理，术后会出现的问题和处理对策； 注意帮助患者解决生活上的苦难；

术前准备 协助完善辅助检查； 行颈椎后路手术的患者，术前皮肤准备时应剃光头，经前路手术的患者应刮净胡须，需植骨的患者还需备取骨处皮肤（仅指移位取骨）物品准备，颈椎手术患者术后最好睡气垫床，床边常规备置米袋、氧气、气管切开包及吸引装置。

术前训练 床上肢体功能锻炼：主要为上下肢的伸屈，持重上举与手足活动，这有利于术后恢复及增加心搏量而提高术中对出血的耐受力； 床上大小便训练； 俯卧位卧床训练：主要用于颈后路手术，开始每次10-30分钟，2-3次/天，逐渐增加至每次2-4小时； 深呼吸锻炼及有效咳嗽训练；

术前训练 气管、食管推移训练：主要用于颈椎前路手术。术前应嘱患者用自己的2-4指在皮外插入切口侧的内脏鞘余血管神经鞘间隙处，持续的向非手术侧推移，注意必须将气管推过中线。开始时每次持续10-20分钟，2-3次/天，逐渐增加至30-60分钟，持续2-3天，体胖颈短的患者应适当延长时间。若患者不能自觉完成，可由护士或家属协助完成

急性水肿期：患者术后1周为急性水肿期 1.术后24小时的观察与处理;颈椎手术在术后24h内的死亡病例较多见，应做到：术后测血压、脉搏、呼吸每30分钟一次，连续6次，病情稳定后酌情。密切注意呼吸情况，注意观察伤口局部渗血、渗液情况等 2.伤口护理应注意伤口敷料及窗口周围的肿胀情况，术后颈部要求制动，要注意伤口的保护，可在颈托里适当垫小毛巾

急性水肿期：患者术后1周为急性水肿期 3.体位护理：正确搬运患者，搬运时应注意保护颈部自然中立位，切忌扭转、过屈、过伸特别是放置植骨块及人工关节的患者，局部有效制动，尤其是在术后24h内，可在颈部两侧放置米袋，佩戴颈托，保持颈部中立位，术后应予平卧，不垫枕头，清醒后即可翻身应小角度转动体位、翻身时保持颈、肩、背纵轴一致，侧卧时垫枕头

急性水肿期：患者术后1周为急性水肿期 4.饮食护理：颈前路术后24-48h可嘱患者多食冷饮、饮食可从流质、半流质、普食逐步过渡 5.应注意保持各种管道的通常畅，观察引流管的颜色、性质及量，严格无菌操作。尤其应加强伤口负压引流的护理，防止引流不畅

术后恢复期 1.功能锻炼及出院指导 术后早期只要病情许可，应尽早进行功能锻炼。当手术创伤反应期过后，可开始进行一些深呼吸运动，协助患者床上进行四肢远端一些小范围的关节运动，如握拳、足背屈伸等。但对颈椎广泛减压者，尤其是手术涉及颈1.2者在做肢体功能锻炼时，须注意切勿使颈部震动或扭转，以免发生意外。出院后经前路手术取自体骨行椎体融合术者应佩戴颈托3各月，移植异体骨者要延长1倍或以上时间，若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗咽感，可能为植骨块脱落，应立即回院复查，术后3个月，经拍X线片示植骨间隙已完全融合后，可进行颈部锻炼，开始时做颈部屈伸、旋左、旋右活动，然后再做颈部旋转活动。功能锻炼要循序渐进，若出现不适时应暂时停止。颈后路手术患者术后2-6周，可在外固定保护下下地活动，并坚持待颈托2-4月。

术后恢复期 2.预防并发症的护理 由于术后较长时间的卧床，应防止深静脉血栓、便秘、褥疮、泌尿系统与结石等并发症的发生。

颈深部血肿 多见于手术后当日，尤以12h内多见，颈前路手术的颈深部血肿威胁性大，严重者可因压迫气管引起窒息而死亡。血肿发生后常见临床表现为呼吸困难、颈部增粗、发音改变，严重者可出现口唇发绀、鼻翼扇动等窒息症状，此时需在床边立即拆除缝线，取出血块或放出积血，待呼吸情况有进一步改变后再送手术室作进一步处理。颈后路的深部积血，如2无神经压迫症状，一般不宜开放切口，除较大血肿外，多可自行吸收

植骨块脱出 脱落骨块可压迫食管气管引起吞咽困难及呼吸困难，甚至刺破食管引起纵膈感染，故需手术取出；如滑脱的骨块压迫脊髓，则可引起瘫痪和死亡。因此术后患者翻身时应特别注意颈部的制动，术后不要过早进食固体食物，以免因吞咽动作过大，颈部过屈造成植骨块的脱落。

睡眠性窒息 多见于颈3.4水平以上的脊髓创伤，当患者出现乏力。嗜睡恶心等症状时，要警惕睡眠呼吸暂停综合症的发生。

喉头水肿 以前路手术多见，表现为短暂的声音嘶哑及吞咽苦难，3-5天后会自行消失。术后24小时内易因各种刺激诱发喉头水肿或痉挛，应提高警惕

脑脊液漏 多发生于颈后路术后。临床表现主要为伤口局部渗出多，放置引流管者若见引流液色淡，量较多时，要警惕脑脊液漏的发生

切口感染 颈后路多见，主要因为术后长时间仰卧、局部潮湿不透气、切口渗血多或形成血肿等，为细菌繁殖提供了有利条件。。患者可能表现为体温升高、伤口疼痛，颈部活动受限等若伤口跳痛、颈部活动严重限制则要高度怀疑。术后应加强伤口护理，敷料有渗液时应及时更换，保持局部清洁、干燥。

颈椎术后（前路与后路）24小时护理要点 严密监测生命体征变化，特别注意观察呼吸变化，观察发音吞咽功能（床边备气管切开包、吸引器，必要时备开口器，拉舌钳、简易呼吸囊等）。 体位护理：颈部制动，轴位翻身，头颈躯干成一线。 观察创口敷料渗血情况，有无颈部肿胀，保持创口引流通畅，观察引流液量，颜色，性质，正常引流液一般为100－250ml，量多量少应引起注意，考虑是否引流不畅，一般48－72小时拔除引流管，引流量少于50ml即可拔除引流管。

（1）其中颈前路手术，如引流不畅，伤口内积血形成血肿，严重克压迫气管引起窒息而死亡，立即通知医生同时加压给氧，在床边立即拆除缝线，取出血块或取出积血，等呼吸情况有所改善，再送手术室处理。（怀疑颈椎损伤患者如需打开气道。需用下颌前冲法，无名指钩住下颌关节，双手将下颌往前往上提拉，不能抬颈）。 （2）颈后路手术，如引流不畅，形成血肿，血肿压迫减压后脊髓，使症状加重，甚至可能出现四肢完全性瘫痪，术后24小时严密观察四肢感觉活动情况，如果现四肢麻木无力，立即报告医生。

A,全麻后病人，如因气管插管致喉头水肿或呼吸道分泌物，呕吐物多而堵塞气道引起窒息或舌后壁引起窒息，立即解开衣领，加大氧流量10-12升/分 B,报告医师，推抢救车到床边。 C,如果分泌物堵塞气道，立即吸痰清楚分泌物，放置口咽通气吸痰 D,如果是舌后缀引起，用拉舌钳将舌拉出，放置口咽通气管吸痰 E,心电监护 F,氧饱和度不升，用简易呼吸囊加压呼吸，氧流量10-12升/分，呼吸16-20次/分，潮气量10-12ml /kg，密切观察神志，瞳孔，面色，T,P,R,BP.SPO2,血气分析。

观察尿量及伤口疼痛情况。 观察患者神志，情绪，有无烦躁不安和淡漠等异常心理。

二、颈椎前路，后路护理不同点

术前 颈椎前路手术时需暴露椎体，术前进行食管，气管牵拉训练，防止术中因食管气管牵拉致喉头水肿，呼吸困难而影响手术。 颈椎后路术前需行俯卧位训练（根据实际情况，急性不主张该训练）。 颈椎后路手术备皮要求比前路严格，除颈部皮肤备皮外，还需剃光头。

术后 颈前路术后常规禁食6小时后，术后3天进流质，其次根据发音及吞咽功能3天后改半流质，一周后改常规饮食，颈后路术后禁食6小时后，术后第一天进半流质，第二天进常规饮食。 颈前路手术稳定系数高，三天后颈托固定可起床，颈后路一周后起床，甚至卧床时间会适当延长。

颈前路手术颈托固定一般8-12周，颈后路至少固定12周甚至更长。 颈前路血肿压迫气管窒息，颈后路血肿压迫脊髓，而引起四肢麻木，乏力甚至瘫痪。

【预防】 （一）阅读有关颈椎病的书，掌握用科学的手段防治疾病。 （二）保持乐观精神，树立与疾病艰苦抗衡的思想，配合医生治疗，减少复发。 （三）加强颈肩部肌肉的锻炼，在工间或工余时，做头及双上肢的前屈、后伸及旋转运动，既可缓解疲劳，又能使肌肉发达，韧度增强，从而有利于颈段脊柱的稳定性，增强颈肩顺应颈部突然变化的能力

【预防】 （四）避免高枕睡眠的不良习惯，高枕使头部前屈，增大下位颈椎的应力，有加速颈椎退变的可能。 （五）注意颈肩部保暖，避免头颈负重物，避免过度疲劳，坐车时不要打瞌睡。 （六）及早，彻底治疗颈肩、背软组织劳损，防止其发展为颈椎病。 （七）劳动或走路时要防止闪、挫伤。

【预防】 （八）长期伏案工作者，应定时改变头部体位，按时做颈肩部肌肉的锻炼。 （九）注意端正头、颈、肩、背的姿势，不要偏头耸肩、谈话、看书时要正面注视。要保持脊柱的正直。

谢谢