不孕症

目的要求 掌握不孕症定义和辨证论治 熟悉不孕症的病因病机 熟悉不孕症的西医病因及诊断检查步骤 熟悉不孕症辨病辨证相结合治疗的思路和研究现状。

定义 生育期的女子，婚后夫妇同居2年，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者— 原发性不孕，古称“全不产”。 曾有过妊娠，而后未避孕，又连续2年未再受孕者 —继发性不孕，古称“断绪”。

定义 绝对性不孕症：夫妇一方 有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者。 相对性不孕症：夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者。

育龄夫妇妊娠率： 2年内95% 1年内85-90% 9个月内80% 6个月内60% 6个月内60%

不孕症发生率： 育龄夫妇 约 10-15% 不育

夫妇双方的不孕因素

沿革 《周易》首载“不孕”之名。 《素问．骨空论》： “督脉为病，女子不孕。”

沿革 《神农本草经》： “女子风寒在子宫，绝孕十年无子。” 《金匮要略》： “亦主妇人少腹寒，久不受孕。” 《千金要方》有“全不产”和“断绪”之分别。

沿革 《诸病源候论》：专设“无子候” ，分列“月水不利无子”、 “月水不通无子”、 “子脏冷无子” 、 “带下无子” 、 “结积无子” 朱丹溪的《格致余论》： “男不可为父，得阳气之亏者也；女不可为母，得阴气之塞者也” 、“女涵男” 。还提出痰湿闭塞子宫和怯瘦妇人子宫干涩之病机。

沿革 《广嗣纪要》指出“五不男”、“五不女”等不孕因素。 《景岳全书·妇人规》：调经种子之法，亦惟以填补命门，顾惜阳气为主。 《傅青主女科》：从肝肾论治不孕。

五种男性生殖器官病证，指天（或天宦、天阉）、漏、犍、怯、变（或人痾）。《岛居随笔》：“人有五不男：天、犍、漏、祛、变也。”天者，阳痿不用。犍者，割去外生殖器。漏者，精寒不固，常自精泄。怯者，举而不强。变者，体兼男女，俗名二形、阴阳人。 病名，妇科五种病症统称，指螺（或骡）、纹（或纹阴）、鼓（或鼓花）、角（或角花）、脉五种病症。万全《广嗣纪要·择配篇》：“五种不宜：一曰螺，阴户外纹如螺蛳样，旋入内；二曰文，阴户小如箸头大，只可通，难交合，名曰石女；三曰鼓花头，绷急似无孔；四曰角花头，尖削似角；五曰脉，或经脉未及十四而先来，或十五六岁始至，或不调，或全无。”前四种为先天生理缺陷而致无生育能力；后者若为月经不调，难于孕育，或可用中药治疗调整月经。

孕育机理 男精壮 女经调 胞络通 真机时

肾 气 盛 脏腑气血和调 天 癸 成 熟 氤氲之时，阴阳和 两神相搏，合而成形 胚 胎 结 胎 居 子 宫 男子精气溢泻（男精壮） 女子任通冲盛，月事以时下（女经调） 天 癸 成 熟 氤氲之时，阴阳和 两神相搏，合而成形 胚 胎 结 胎 居 子 宫

病因病机 肾气不足，冲任气血失调

不孕 肾虚 冲任失调 肝气郁结 脾虚 痰湿内阻 瘀滞胞宫 天癸不充 先天不足后天失养 情志所伤 素体虚弱饮食劳倦 经产留瘀房事不洁淫邪致瘀 不能相资 阻滞不畅 虚衰 不孕 不能摄精成孕

诊断 女方检查步骤 （一）询问病史：月经史、带下、既往婚育情况、既往史（生殖道炎症、结核病、阑尾炎手术、甲状腺病等）、家族史。 （二）临床表现：定义

（三）检查： 1、体格检查、妇科检查 2、不孕症特殊检查 （1）卵巢功能检查，如：BBT、B超等。 （2）输卵管通畅试验（经净后3—7天进行） （3）免疫因素检查，如：抗精子抗体 （4）宫腔镜、腹腔镜 （5）必要时作CT、MRI检查

什么是抗精子抗体 　　抗精子抗体（AsAb）是一个复杂的病理产物，男女均可罹患，其确切原因尚未完全明了。男性的精子、精浆，对女性来说皆属特异性抗原，接触到血液后，男女均可引起免疫反应，产生相应的抗体，阻碍精子与卵子结合，而致不孕。上述的几种情况，即属于精子免疫性不育。女性生殖道，特别是子宫体内的巨噬细胞，在AsAb阳性时便把精子当作“异物”识别并大肆进行吞噬。正常情况下，女性的血液中是没有AsAb的，但在上述特殊情况下，女性机体对精子、精液这一抗原进行“自卫”，“一家人不认识一家人”，引起免疫系统产生抗体。而在男性，则是自身产生“自卫”，引起自己的免疫系统产生抗体，导致“自相残杀”，使精子难以生存。

辨证论治 辨：脏腑、气血 分：寒、热、虚、实 治疗重点： 温养肾气，填精益血， 调理冲任、补益气血

一、肾虚 （1）肾气虚 妇科证候：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯；＋肾气虚证。 舌 脉：舌淡，苔薄，脉沉细。 舌 脉：舌淡，苔薄，脉沉细。 治疗法则：补肾益气，温养冲任。 方 药：毓麟珠（《景岳全书》） （八珍汤加菟丝子、鹿角霜、杜仲、川椒）

（2）肾阳虚 妇科证候：婚久不孕，月经后推或停闭不行、色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水，或子宫发育不良；＋肾阳虚证。 舌 脉：舌淡黯，苔白，脉沉细尺弱。 治疗法则：补肾暖宫，调补冲任。 方 药：温胞饮（ 《傅青主女科》 ）或右归丸 附桂参术药菟巴破故纸仲芡实

（3）肾阴虚 妇科证候：婚久不孕，月经提前、量少或停闭，经色鲜红，或行经时间延长甚至崩中或漏下不止；＋肾阴虚证。 舌 脉：舌红略干，苔少，脉细或细数。 治疗法则：滋肾养血，调补冲任。 方药：养精种玉汤 (《傅青主女科》)

二、肝 郁 归芍苓术附丹花粉 妇科证候：婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛；＋肝郁证。 舌 脉：舌黯红或有瘀点、瘀斑，脉弦细。 二、肝 郁 妇科证候：婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛；＋肝郁证。 舌 脉：舌黯红或有瘀点、瘀斑，脉弦细。 治疗法则：疏肝解郁，理血调经。 方 药：开郁种玉汤(《傅青主女科》) 归芍苓术附丹花粉

开郁种玉汤《傅青主女科》 白芍—养肝平肝 当归—养血 白术、茯苓—健脾宁心 香附—行气解郁 丹皮、天花粉—泄郁火，润燥生津 妊娠禁用

百灵调肝汤 《百灵妇科》 当归、白芍—养血活血柔肝 枳壳、青皮、川楝子 —疏肝理气解郁 通草、王不留行、皂角、牛膝—行水活血通经 栝楼—宽胸利气化痰 全方有疏肝养肝，调经助孕之功。 此型尤强调配合心理疗法

三、瘀滞胞宫 妇科证候：婚久不孕，月经推后或周期正常，经来腹痛，或进行性加剧，经量多少不一，经色紫黯，有血块，块下痛减，或经行不畅、淋沥难净，或经间出血 ；或肛门坠胀不适，性交痛。 舌 脉：舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或弦细涩 治疗法则：活血化瘀，温经通络。 方 药：少腹逐瘀汤《医林改错》 归芎芍、茴姜桂、失笑没药钱（元胡）

三、瘀滞胞宫 （兼证） 瘀久化热，宜清热解毒，活血化瘀， 用血府逐瘀汤。 兼血虚，宜养血活血，用调经种玉汤。 三、瘀滞胞宫 （兼证） 瘀久化热，宜清热解毒，活血化瘀， 用血府逐瘀汤。 兼血虚，宜养血活血，用调经种玉汤。 熟地黄（酒蒸）6钱，当归身（酒洗）3钱，川芎3钱，香附子（炒）6钱，吴茱萸3钱，官桂2钱，熟艾2钱。 （四物欠芍，附萸艾肉）

四、痰 湿 妇科证候：婚久不孕，多青春期开始形体肥胖，月经推后、稀发，甚停闭不行；带下量多，色白质粘无臭；＋痰湿证。 四、痰 湿 妇科证候：婚久不孕，多青春期开始形体肥胖，月经推后、稀发，甚停闭不行；带下量多，色白质粘无臭；＋痰湿证。 舌 脉：舌淡胖，苔白腻，脉滑。 治疗法则：燥湿化痰，行滞调经。 方 药：苍附导痰丸

转归与预后 预防与调护 强调“未病先防，已病防变，病后防复”的三级预防。

医案选 廖某，女，39 岁，2002年8月28日初诊。 主诉：人流后不能怀孕5年。 现病史：婚后生一女14岁。97年人工流产后无 避孕，至今不能再孕。四处求医无效，丈夫精液检查正常。输卵管通畅，月经周期正常，经前烦躁，胸胁乳房胀痛，经来腹痛，量偏少，有血块，末次月经8月1日。腰膝酸软，性欲减退，常有耳鸣。

舌质黯红，苔少，脉弦细尺弱。BBT显示黄体不健，B超提示子宫偏大。 妇科检查：外阴阴道（—），子宫颈光滑，子宫体后倾，较正常偏大，质中，活动正常，无压痛，双附件（—）。

请问： 1、诊断、证型、治法、方药？ 2、目前该做哪些辅助检查？

结语 ⒈不孕症是世界难题，强调三级预防是难点之一；查因诊断是难点之二；难图高效是难点之三。正因为有难点才成为具有挑战性的世界关注课题。 ⒉肾虚、肝郁是不孕症的原发病因。寒、热、湿、瘀、痰是常见病邪；病机多虚实错杂；病位在冲任胞宫。 ⒊治疗不孕症以辨证论治为主，发挥中医调经助孕和调畅情志的优势，结合西医辨病的特长，指导排卵期受孕，孕后安胎。

研究进展 一、中医传统理论整理 二、全国著名中医妇科专家经验总结 三、中西医结合临床和实验研究 ㈠排卵障碍性不孕 ㈡输卵管阻塞的综合治疗 （含介入新技术） ㈢免疫性不孕

研究进展 ㈣子宫内膜异位症与不孕 ㈤多囊卵巢综合征不孕 ㈥高催乳素血症不孕 四、促进男性学的兴起和发展 五、促进计划生育的研究（如棉酚） 六、体外授精和胚胎移植及其他助孕新 技术的产生和发展