第五章 灾难护理 《急危重症护理学》

第一节 灾难概述

一、灾难的定义 灾难（disaster） 是对一个社区或社会功能的严重破坏，包括人员、物资、经济或环境的损失和影响，这些影响超过了受灾社区或社会应用本身资源应对的能力。 WHO，2002

一、灾难的定义 WHO定义强调： 不管是自然灾害还是人为事件，其破坏的严重性超出了受灾地区本地资源所能应对的限度，需要国内或国际的外部援助以应对这些后果，而一般本地可以应对的突发事件就不属于灾难的范畴。

二、灾难的原因与分类 自然灾难（natural disasters） 自然灾害相关灾难（disasters associated with natural hazards） 人为灾难（man-made disasters）

二、灾难的原因与分类 自然灾害相关灾难 人为灾难 地震、火山活动、滑坡、海啸、热带风暴和其他严重的风暴、龙卷风和大风、洪水、大火灾、干旱、沙尘暴和传染病等 。 人为灾难 火灾、爆炸、交通事故、建筑物事故、工伤事故等所致灾难，卫生灾难，矿山灾难，科技事故灾难，以及战争及恐怖袭击所致灾难等 。

第二节 灾难医学救援准备

一、灾难医学救援应对能力建设 （一）灾难救援医学的发展规划 建立专门的国家及地方灾难医学管理协调网络机构 加强对专业人员有关灾难医学的教育和培训 建立完善灾难医学立法 加强灾难救援医学的理论和实践研究

一、灾难医学救援应对能力建设 （二）医疗单位灾难应急预案的制订 明确本单位灾害事故应急处置组织机构、指挥体系及其工作职责。 单位全体工作人员应在发生灾害事故时主动及时到达现场 单位应急预案应将人员的疏散、转移和应急救治作为重点内容 。 对在灾难或突发事件中受伤的人员以及转移出的患者进行检伤分类。 明确规定伤病员转送至其他医疗机构的原则、程度、途中救护措施、交接手续等 。 定期对本单位全体人员进行灾害事故应急处置知识、技能培训，并组织灾害事故应急预案模拟演练 。

二、灾难救援队伍建设 （一）医疗救援队伍的建制 5人分队建制（小规模出队模式） 10分分队建制（中等规模出队模式） 20人以上分队建制（流动医院模式）

二、灾难救援队伍建设 （二）灾难救援护士的教育和培训 重视在职护士的灾难护理继续教育 开展灾难护理学的基础教育 强化灾难医疗救援模拟演练

三、护士在灾难医学救援中的作用 表5-1 护士在不同灾难救援阶段的优先活动

第三节 灾难应对反应

一、伤病员的检伤分类 （一）检伤分类的目的 分配急救优先权 确定需转送的伤员 是分级救治的基础

一、伤病员的检伤分类 （二）检伤分类的原则 优先救治病情危重但有存活希望的伤病员 分类时不要在单个伤病员身上停留时间过长 分类时只做简单可稳定伤情但不过多消耗人力的急救处理 对没有存活希望的伤病员放弃治疗 有明显感染征象的伤病员要及时隔离 在转运过程中对伤病员动态评估和再次分类

一、伤病员的检伤分类 （三）检伤分类的种类 收容分类 救治分类 后送分类

一、伤病员的检伤分类 （四）常用检伤分类方法 初级分类（primary triage） 二次分类（secondary triage）

初级分类方法 START（simple triage and rapid treatment）

初级分类方法 JumpSTART

初级分类方法 triage sieve

初级分类方法 pediatric triage tape （PTT）

初级分类方法 care flight triage

初级分类方法 sacco triage method （STM）

二次分类方法 SAVE triage 一类：即使治疗也不大可能存活 二类：有无治疗都会存活 三类：治疗会存活、不治疗就会死亡

二次分类方法 triage sort 4分 3分 2分 1分 0分 呼吸频率(次/分) 10~20 >29 6~9 1~5 收缩压(mmHg) >90 75~90 50~74 1~49 Glasgow评分 13~15 9~12 6~8 4~5 3

一、伤病员的检伤分类 （五）检伤分类的标志

二、伤病员的安置与救护 （一）伤病员的安置 伤病员集中区 检伤分类区 治疗区

二、伤病员的安置与救护 （二）伤病员的现场救护 现场救护的原则 对构成危及生命的伤情或病情，应充分利用现场条件，予以紧急救治，使伤情稳定或好转，为转送创造条件，尽最大可能确保伤病员的生命安全

二、伤病员的安置与救护 （二）伤病员的现场救护 现场救护的范围 （3）对张力性气胸伤员，用带有单向引流管的粗针头穿刺排气 （1）对呼吸、心跳骤停的伤病员，立即行初级心肺复苏 （2）对昏迷伤病员，安置合适体位，保持呼吸道通畅，防窒息 （3）对张力性气胸伤员，用带有单向引流管的粗针头穿刺排气 （4）对活动性出血的伤员，采取有效止血措施 （5）对有伤口的伤员行有效包扎，对疑有骨折的伤员进行临时固定,对肠膨出、脑膨出的伤员行保护性包扎，对开放性气胸者做封闭包扎

二、伤病员的安置与救护 （二）伤病员的现场救护 现场救护的范围 （6）对休克或有休克先兆的伤病员行抗休克治疗 （7）对有明显疼痛的伤病员，给予止痛药 （8）对大面积烧伤伤员，给予创面保护 （9）对伤口污染严重者，给予抗菌药物，防治感染 （10）对中毒的伤病员，及时注射解毒药或给予排毒素处理

二、伤病员的安置与救护 （二）伤病员的现场救护 现场救护的程序 （1）根据灾难现场伤病员的情况，护理人员应协助医生对伤病员的伤情或病情进行初步评估，迅速判断伤情或病情 （2）立即实施最急需的急救措施 （3）稳定伤病员的情绪，减轻或消除强烈刺激对其造成的心理反应

三、伤病员的转送护理 （一）转送前准备 转送指征： ①应在现场实施的救治措施都已完成 ②确保伤病员不会因搬动和转送而使伤情恶化甚至危及生命 1．正确掌握转送指征和时机 转送指征： ①应在现场实施的救治措施都已完成 ②确保伤病员不会因搬动和转送而使伤情恶化甚至危及生命

三、伤病员的转送护理 （一）转送前准备 暂缓转送指征： ①病情不稳定 ②颅脑外伤疑有颅内高压、可能发生脑疝者 ③颈髓损伤有呼吸功能障碍者 1．正确掌握转送指征和时机 暂缓转送指征： ①病情不稳定 ②颅脑外伤疑有颅内高压、可能发生脑疝者 ③颈髓损伤有呼吸功能障碍者 ④心肺等重要器官功能衰竭者

三、伤病员的转送护理 （一）转送前准备 2．伤病员转送前的要求 做好必要的医疗处置，严格掌握转送的指征，确保转送途中伤病员的生命安全 准备好转送工具和监护、急救设备及药品 转送前对每位伤病员进行全面评估和处理，注意保护伤口 做好伤病员情况登记和伤情标记，并准备好相关医疗文件

三、伤病员的转送护理 （二）不同工具转送的途中护理 1．担架转送伤病员的护理 安置合理的体位 加强安全护理 注意舒适护理 加强病情观察 移离担架的护理

三、伤病员的转送护理 （二）不同工具转送的途中护理 2．卫生车辆转送伤病员的护理 准备车辆和器材 伤病员的准备 妥善安排登车 安置合理体位，防坠床 加强病情观察，保证途中治疗 下车时的护理

三、伤病员的转送护理 （二）不同工具转送的途中护理 3．卫生船转送伤病员的护理 防晕船 防窒息 妥善固定 保持自身平衡，妥善实施护理操作 病情观察及其他护理措施：同陆路转送的护理

三、伤病员的转送护理 （二）不同工具转送的途中护理 4．空运伤病员的护理 合理摆放伤病员的位置 加强呼吸道护理 保护特殊伤情的伤病员 其他护理措施同陆路转送的护理

第四节 灾难心理干预

一、灾难后心理应激性损伤 应激相关障碍（stress-related disorder）是一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍，也称为反应性精神障碍

一、灾难后心理应激性损伤 常见类型： 急性应激障碍（acute stress disorder，ASD） 创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）

一、灾难后心理应激性损伤 （一）急性应激障碍 1．概念 是一种创伤性事件的强烈刺激引发的一过性精神障碍 又名急性应激反应、急性心因性反应

一、灾难后心理应激性损伤 （一）急性应激障碍 2．病因与发病机制 突如其来并且超乎寻常的威胁性生活事件和灾难是发病的直接原因 个体易感性和应对能力在急性应激障碍的发生和表现的严重程度方面也有一定作用

一、灾难后心理应激性损伤 （一）急性应激障碍 3．临床表现 以急剧、严重的精神打击为直接原因者，如灾难所致急性应激障碍一般在刺激后立即（1小时之内）发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵

一、灾难后心理应激性损伤 （一）急性应激障碍 3．临床表现 有的患者因强烈和持续一定时间的心理创伤直接引起精神病性障碍。以妄想和情感症状为主

一、灾难后心理应激性损伤 （一）急性应激障碍 3．临床表现 有的患者，在强烈的精神刺激作用下，出现情绪低落、抑郁、愤怒、悔恨、沮丧、绝望、自责自罪，严重时有自杀行为；并有失眠、噩梦多、疲乏，难以集中注意力，对生活缺乏兴趣，对未来失去信心，但无精神运动抑制现象

一、灾难后心理应激性损伤 （一）急性应激障碍 4．诊断 症状标准： 以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列一项： ①有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性 ②有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊

一、灾难后心理应激性损伤 （一）急性应激障碍 4．诊断 严重标准：社会功能严重受损 病程标准：在受到刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至一周，通常在一个月内缓解 排除标准：须排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍及抑郁症

一、灾难后心理应激性损伤 （二）创伤后应激障碍 1．概念 是一种由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍 又称为延迟性心因性反应

一、灾难后心理应激性损伤 （二）创伤后应激障碍 2．病因和发病机制 经历创伤性应激事件是最直接的原因 个体的心理社会易感因素

一、灾难后心理应激性损伤 （二）创伤后应激障碍 3．临床表现 三大综合征： 反复体验创伤性经历 警觉性增高 对创伤有关的情境的持续回避和情感麻木

一、灾难后心理应激性损伤 （二）创伤后应激障碍 4．诊断 症状标准 ： 遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境 反复出现创伤性体验，并至少有下列1项： 不由自主地回想受打击的经历 反复出现有创伤性内容的恶梦 反复发生错觉、幻觉 反复发生触景生情的精神痛苦

一、灾难后心理应激性损伤 持续的警觉性增高，至少有下列1项： 对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项： 入睡困难或睡眠不深 易激惹 集中注意困难 过分地担惊受怕 对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项： 极力不想有关创伤经历的人与事 避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到引起痛苦回忆的地方 不愿与人交往，对亲人变得冷淡 兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣 选择性遗忘 对未来失去希望和信心

一、灾难后心理应激性损伤 （二）创伤后应激障碍 4．诊断 严重标准：社会功能受损 病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已3个月 排除标准：排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等

二、灾难伤员心理干预 （一）灾难救援中的心理评估 1．心理评估的目的 筛查 判定 追踪

二、灾难伤员心理干预 （一）灾难救援中的心理评估 2．心理评估的原则 尊重 保密 针对性 综合性 与干预相结合

二、灾难伤员心理干预 （一）灾难救援中的心理评估 3．心理评估的实施 急性期评估 内容： （1）针对幸存者当前需求和担忧收集信息，识别风险因素 （2）筛查识别高危人群，作为心理干预的重点人群

二、灾难伤员心理干预 （一）灾难救援中的心理评估 3．心理评估的实施 急性期评估 ：灾后1个月 （1）针对幸存者当前需求和担忧收集信息，识别危险因素 （2）筛查识别高危人群，作为心理干预的重点人群

二、灾难伤员心理干预 （一）灾难救援中的心理评估 3．心理评估的实施 恢复期评估 ：灾后3个月以上 了解受灾人群的整体心理健康状况的基础上，对PTSD、适应障碍、抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍进行评估诊断，并在不同时间点上进行阶段性随防评估，检验心理干预的效果，调整心理干预措施

二、灾难伤员心理干预 （二）灾难救援中伤员的心理干预 1．一般干预 接触与介入 确保安全感 稳定情绪 收集信息 实际帮助 联系社会支持系统 提供必要信息

二、灾难伤员心理干预 （二）灾难救援中伤员的心理干预 2．ADS的干预 干预原则 （1）正常化原则 （2）协同化原则 （3）个性化原则

二、灾难伤员心理干预 （二）灾难救援中伤员的心理干预 2．ADS的干预 干预方法 （1）认知干预 （2）社会支持 （3）药物治疗

二、灾难伤员心理干预 （二）灾难救援中伤员的心理干预 3．PTSD的干预 干预原则 以帮助患者提高应对技巧和能力，发现和认识其应对资源，尽快摆脱应激状态，恢复心理和生理健康，避免不恰当地应对造成更大损害为主

三、救援人员的心理干预 （一）救援人员的应激源 1．个体因素 2．工作与组织因素 3．社会因素

三、救援人员的心理干预 （二）救援人员的应激反应及心理问题 1．常见应激反应 生理上的反应 认知上的反应 情绪上的反应 行为上的反应 社会功能减退 2．常见心理问题 ADS、PTSD

三、救援人员的心理干预 （三）救援人员的应对与调控 1．主控信念 2．小组晤谈 3．应用社会支持

谢 谢 第五章 灾难护理