viral myocarditis and cardiomyopathy 病毒性心肌炎和心肌病 viral myocarditis and cardiomyopathy

教学目标 1、熟悉病毒性心肌炎的临床表现、诊断与治疗 2、掌握病毒性心肌炎的护理措施 3、熟悉心肌病的分型。 4、熟悉扩张型心肌疾病、肥厚型心肌病的临床表现、诊 断与治疗措施 5、掌握心肌病病人的护理措施

病毒性心肌炎 Viral myocarditis 一、概述 心肌炎是心肌本身的炎性病变。 病因包括： 感染性：细菌、病毒、螺旋体、立克次体 非感染性： 过敏、变态反应、化学、物理因素

二、病因与发病机制 1、病毒：肠道病毒（柯萨奇A、B组），孤儿病毒（ECHO)，脊髓灰质炎等常见。 2、发病机制 （1） 病毒的直接作用： 急性病毒感染 持续病毒感染 （2）细胞免疫：主要是T细胞，及多种细胞因子。

病毒心肌炎特征性表现是间质淋巴细胞的浸润。

三、临床表现 1、取决于病变的程度，轻重变异大 2、1～3周前有上呼吸道感染、腹泻等 病毒感染史，后出现心脏表现 3、体检：与发热程度不平行的心动过 速等症，或心力衰竭体征

四、实验室检查 1、心电图：常见ST-T改变和各种类型心 律失常，严重心肌损害可见病理性Q波 2、超声心动图：大致正常 3、血清酶学检查：肌钙蛋白（I或T）， CK-MB增高，血沉加快，C反应蛋白增加 4、病源学依据：心内膜心肌活检，病毒抗体（+）

五、诊断 1、症状、体征：感染后三周出现心脏表现 2、检查：心律失常或心电图 心肌损伤 病原学依据 3、除外引起心肌炎的其他原因 4、不能确诊者长期随访

六、治疗 1、休息和营养，维生素和蛋白质 2、营养心肌、改善心肌代谢药物 3、治疗并发症：心力衰竭者用利尿剂和血管扩张 剂、ACEI、洋地黄少用 4、严重心律失常治疗

七、病毒性心肌炎病人的护理 （一）常用护理诊断、措施 1、活动无耐力 与心肌受损、并发心律失常或心力衰竭有关 （1）休息与活动 1、活动无耐力 与心肌受损、并发心律失常或心力衰竭有关 （1）休息与活动 （2）活动中监测 （3）心理护理 2、潜在并发症：心律失常、心力衰竭 参照心律失常、心力衰竭的护理

（二）健康指导 1、饮食护理：高营养、易消化食物 2、活动 出院后继续休息3-6个月 6个月至1年内避免剧烈活动、妊娠等 3、自我保健与监测

心肌病 cardiomyopathy 一、概述 （一）概念 心肌疾病是指除心脏瓣膜病、冠心病、高血压心脏病、肺源性心脏病、先天性心脏病和甲亢性心脏病以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病

（二）分型 原发性心肌病（简称心肌病） RCM ARVD/C 心肌疾病 特异性心肌病 DCM HCM 未定型心肌病 酒精性心肌病 围生期心肌病 药物性心肌病 克山病

二、扩张性心肌病（dilated ardiomyopathy，DCM） （一）病因 特发性 家族遗传性 持续性病毒感染 酒精中毒 抗肿瘤药物 代谢异常

（二）病理

（三）临床表现 1、症状 起病缓慢 心力衰竭表现 栓塞或猝死 2、体征 心脏扩大 常有第三、四心音，心率快时呈奔马律 常合并各种心律失常

（四）实验室和其他检查 1、X-ray 正常 治疗前 治疗后

2、心电图

3、超声心动图 早期：心腔轻度扩大 后期：各心腔均扩大 室壁运动普遍减弱 二、三尖瓣返流

（五）诊断 1、临床： 心脏增大、心力衰竭、心律失常 2、超声心动图示 心腔扩大和心脏弥漫性搏动减弱 3、排除其它情况引起的心脏扩大

（六）治疗和预后 1、无特殊的防治方法 2、治疗： 针对充血性心力衰竭和各种心律失常的治疗 （1）低盐 限制体力活动 （2）长期口服：血管扩张药物、ACEI、β受体阻滞剂。 （3）抗血小板、抗凝 （4）心脏再同步化治疗（CRT） （5）ICD （6）其他 3、预后 症状出现后5年存活率40%

三、肥厚型心肌病 （hypertrophic cardiomyopathy，HCM） （一）概述 分为： 梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病 常为青年猝死的原因 后期可出现心力衰竭

（二）病因 常染色体显性遗传 肌球蛋白/肌球蛋白连接蛋白C突变 （三）病理 不均等的心室间隔增厚 心尖部肥厚

（四）临床表现 1、症状：心悸、胸痛、呼吸困难；有梗阻者：起力 或运动时晕厥、甚至神志丧失 2、体征：心脏轻大，可闻及S4，胸骨左缘第3～4肋 间较粗糙的喷射性收缩期杂音，心尖部也 可闻及收缩期杂音 3、杂音减轻： β受体阻滞剂、下蹲位 4、杂音增强：含服硝酸甘油、Valsalva动作

（五）实验室和其他检查 1、心电图

2、超声心动图 室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度/左室后壁≥1.3 心尖部肥厚型心肌肥厚局限于心尖部

梗阻性：室间隔流出道部分向左心室突出，二尖瓣前叶在收缩期前移（SAM征）

室间隔非对称肥厚 SAM征

（六）诊断 诊断依据： 1、病史：家族史、猝死史 2、症状 3、体征 4、辅助检查

（七）治疗和预后 1、避免剧烈运动、屏气，避免增强心肌收缩力和减少心脏容量负荷的药物，如：洋地黄、硝酸类制剂 2、治疗：β受体阻滞剂，Ca拮抗剂（非二氢吡啶类)，消融或切除肥厚心肌，植入DDD起搏器 3、预后： 成人：10年存活率80%，多为猝死 儿童： 10年存活率50%，多为心衰

植入DDD起搏器治疗HCM

四、限制型心肌病 （restrictive cardiomyopathy，RCM）

五、致心律失常型右室心肌病 （arrythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVD/C） 右室心室肌被进 行性纤维脂肪 组织所置换

六、心肌病病人的护理 （一）常用护理诊断、措施 1、潜在并发症：心力衰竭 参照心力衰竭的护理措施 2、疼痛：胸痛 与肥厚心肌耗氧量增加有关 2、疼痛：胸痛 与肥厚心肌耗氧量增加有关 （1）评估疼痛情况 （2）发作时护理： 立即停止活动，休息 稳定情绪 遵医嘱用药 吸氧 （3）避免诱因

（二）健康指导 1、疾病知识指导 2、饮食护理 3、用药与随访