下尺桡关节脱位的治疗及文献回顾 Treatment of the distal radioulnar joint dislocation and review of the literature. 李永平 山西医科大学第二医院骨科 ‰

Introduction 下尺桡关节(distal radioulnar joint，DRUJ)脱位在前臂及 腕关节创伤中较常见，单独发生少见，多并发于前臂骨折、腕 骨骨折或脱位等，其中以桡骨远端骨折最常见。 因早期症状不明显，临床上不易早期及时发现与诊断，常延误了早 期的正确治疗。 DRUJ在腕关节和前臂旋转运动中发挥重要作用。 ‰

Introduction DRUJ脱位早期治疗不当，会造成复发性半脱位、DRUJ不稳、创伤性关节炎，后期引起腕部的无力和疼痛、手和前臂运动(主要是旋转功能)受限等严重后果。 目前，对单纯DRUJ脱位多采用保守治疗，对合并桡骨远端骨折的早期脱位及遗留慢性关节炎的陈旧性脱位则采用手术治疗； 但针对DRUJ脱位的手术方法多种多样、各有优异，缺乏统一的治疗标准。 ‰ 山西医科大学第二医院骨科

The anatomy and biomechanics of DRUJ DRUJ由尺骨头和桡骨的尺骨切迹、尺骨头和三角纤维软骨复合体(TFCC)构成的滑膜关节。 DRUJ稳定性差，尺骨小头易向背侧、掌侧脱位。DRUJ在前臂中立位时关节面接触最佳。 维持DRUJ稳定的主要结构是TFCC、旋前方肌、骨间膜及尺侧腕伸肌。 ‰

The anatomy and biomechanics of DRUJ TFCC由三角纤维软骨盘、背、掌桡尺韧带、月尺韧带、尺三角韧带、尺侧囊、半月板同源体、尺侧腕伸肌下腱鞘组成，在前臂旋前和旋后过程中用于稳定远端桡尺关节。 前臂旋后时，三角纤维软骨的背侧面绷紧，防止尺骨远端向掌侧移位；而前臂旋前时，三角纤维软骨的掌侧面绷紧，防止尺骨远端向背侧移位。背侧桡尺韧带对DRUJ的稳定起主要作用，可防止桡骨与尺骨的分离。 旋前方肌起于尺骨远端掌面内侧，止于桡骨远端掌面及外侧缘，在前臂旋前和旋后时，对关节面提供压缩力，从而起到DRUJ辅助稳定器的作用。 ‰

The anatomy and biomechanics of DRUJ 由于尺骨和挠骨关节面的曲率半径不同 ， 因此在控制和限制关节上 ，软组织起到了重要的作用 。 正常的旋前和旋后弧度为 150 -180°，桡腕关节参与时最大可再增加 30°。 前臂运动的轴线在旋转时会发生改变，尤其在应力负荷时，但通常轴线会经过近端挠骨头和远端尺骨头的横截面中心 。 在 DRUJ 水平 ， 运动轴线在旋前时轻度向背侧移位 ，尺骨头滑向背侧； 旋后运动轴线时向掌侧移位，尺骨头滑向掌侧。 乙状切迹在横断面的平均尺寸为 15mm ，在冠状面的平均尺寸为 10mm 。 ‰

Mechanism of DRUJ dislocation 重者损伤发生时腕关节处于屈曲、背伸或前臂处于过度前旋或后旋，在引起DRUJ韧带损伤的同时并发尺桡骨、腕骨骨折，造成尺骨小头向背侧或掌侧脱位；或桡骨下端骨折后缩短、成角畸形，造成DRUJ的纵向脱位分离。 尺骨小头背侧脱位的发生是因为前臂处于过度旋前位，而尺骨小头掌侧脱位的发生是由于前臂处于过度旋后位。 引起DRUJ脱位的因素中，骨结构因素约仅占20%，软组织因素，尤其下尺桡掌、背侧韧带起重要作用[1]。 ‰ 1. Mirghasemi AR1,et al.Distal Radioulnar Joint Instability.Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2015 Sep;6(3):225-9.

CT评估DRUJ不稳定的方法 ‰

病因学（etiology） 1.急性创伤，如尺、桡骨远端骨折，TFCC损伤等； 2.慢性反复损伤，下尺桡关节及其周围软组织退变； 3.创伤性关节炎，类风湿性关节炎，骨性关节炎，痛风等； 4.先天性尺、桡骨远端发育异常； 5.尺、桡骨远端骨折畸形愈合； ‰

Classification Disorders of the distal radioulnar joint can be classified into four categories[1]: (1) impaction (2) incongruity (3) inflammation (4) instability Palmer[2] described patterns of injury to the TFCC. IA : a central perforation; IB : an ulnar-sided avulsion with or without an ulnar styloid fracture; IC : a distal avulsion of the ulnocarpal ligament; ID : a radial avulsion with or without a sigmoid notch fracture. (Figure 9) ‰ 2. Szabo RM1.Distal radioulnar joint instability.Instr Course Lect. 2007;56:79-89. 3. Palmer AK: Triangular fibrocartilage complex lesions: A classification. J Hand Surg Am 1989;14:594-606.

Treatment of DRUJ dislocation （一）急性挠尺远侧关节脱位 大多数单纯性DRUJ脱位为背侧脱位，是由于过度旋前和腕背伸，如跌倒时手部撑地所导致。相反，掌侧脱位发生在前臂旋后或由前臂尺侧的直接暴力导致。 尽管造成DRUJ末稳定的最常见原因是桡骨远端骨折，但急性期行骨折复位固定后发生不稳定很少见。 ‰ 山西医科大学第二医院骨科

Treatment of DRUJ dislocation （一）急性挠尺远侧关节脱位 对于有桡骨远端骨折的，先复位固定骨折，纠正桡骨短缩（＜5mm） 在桡骨远端骨折治疗后，仔细评估DRUJ稳定性是非常重要的，若仍存在严重或双向不稳定时，建议行尺骨茎突内固定或切开修复TFCC ，同时行桡尺远侧关节克氏针固定；若无双向不稳定时，在DRUJ近端用克氏针将尺骨固定于桡骨。 另一种方法尤其适合治疗开放性桡骨骨折合并DRUJ不稳定时，是用外固定架固定腕关节同时，用外固定架在尺骨远端 1/3处将关节固定于最稳定的位置。 对于涉及尺骨头、乙状切迹边缘的骨折应尽可能修复。 ‰

Treatment of DRUJ dislocation （一）急性挠尺远侧关节脱位 对周围型TFCC断裂，能够在关节镜下得到诊断及修复；对于中央型TFCC断裂，合并尺骨茎突骨折，行切开修复TFCC 同时行尺骨短缩截骨以减轻TFCC负荷，尤其是尺骨正向变异的患者。 尺骨茎突尖部骨折无需平预，因为该类骨折不会导致DRUJ不稳定，并且预后良好。 尺骨茎突基底骨折，尤其当发生移位时，伴发DRUJ不稳定的风险较高。如果只有TFCC损伤，固定尺骨茎突能够恢复DRUJ的稳定性。 ‰ 山西医科大学第二医院骨科

Treatment of DRUJ dislocation （一）急性挠尺远侧关节脱位 已经报道有多种方法来固定尺骨茎突骨折，包括克氏针、张力带、加压螺钉、各种强度的无头螺钉、微型钢板和缝合骨锚 (图16-18) ，骨块的大小常决定了固定方式的选择。 在尺骨茎突的手术人路中，注意保护尺神经感觉支，并保留 ECU 腱鞘。若需治疗其他损伤，尺骨茎突的显露可采用背侧人路，但显露尺骨茎突的首选人路为位于 ECU 掌侧且与之平行的切口。 ‰ 山西医科大学第二医院骨科

Treatment of DRUJ dislocation （一）慢性性挠尺远侧关节脱位 非手术治疗严重的慢性 DRUJ 不稳定常常无效。 存在不稳定症状但乙状切迹扁平且双侧DRUJ过度活动的患者需进行专门的考虑，因为这类患者行重建手术的效果很难预测。 对于年轻患者，可以适当接受间歇性脱位，定期对这些患者进行随访直至骨骺发育成熟，以避免重建手术时可能造成的医源性骨骺损伤。 评估相对关节面的条件至关重要 ，因为未捡查出的关节面不匹自己或关节炎将降低手术效果。然而应当假设，长期末稳定关节面已出现退变或软组织不可修复。 ‰ 山西医科大学第二医院骨科

Treatment of DRUJ dislocation （1）软组织修复重建 Boyes 与 Bunne ( 图 16 - 19 ) 和 Hui 与Linscheid ( 图 16 - 20 ) 描述了用远端完整的FCU腱柬重建掌侧尺腕韧带的术式。这些术式尤其适于尺腕不稳定为主要问题，而DRUJ不稳定相对次要的情况。 ‰

Treatment of DRUJ dislocation （1）软组织修复重建 Johnston J ones和 Sanders描述了一种用掌长肌腱移植重建两条桡尺远侧韧带的方法，一种重建掌、背侧桡尺远侧韧带解剖起点和止点的术式如下( 图 16-21 ) 。 用3-0缝线将背侧 DRUJ关节囊和伸肌支持带作为一层缝合 ， EDQ置于皮下。前臂旋转中立位长臂石膏固定4周，继而短臂石膏固定2周。腕部支具固定同时，逐步恢复力量和活动度。通常在术后4个月允许近全活动，但抬重物和撞击负荷还应再推后2个月。 ‰

Treatment of DRUJ dislocation （2）乙状切迹骨成形术 对于有累及乙状切迹边缘骨折的病例，可行乙状切迹和尺骨的骨成形术 Wallwork和Bain的方法申，首先做两处平行截骨，一处在月骨窝近端，另一处在乙状切迹近侧边缘 (图16-23 )。第3处截骨位置在矢状面， 距离乙状切迹关节面 5mm ，在另两处截骨线之间，以形成一个扁薄 、弧形 的骨软骨片。桡骨远端取骨植人楔形缺损处 ， 必要时克氏针或缝线固定。 ‰

Treatment of DRUJ dislocation （3）尺骨的骨成形术 对于存在尺骨畸形的病例可选择尺骨成角截骨术。 在尺骨远端1/3 处闭合楔形截骨使尺骨向乙状切迹倾斜， 但前臂位置不稳定。截骨端用加压接骨板固定。术前设计、病人的选择，以及术中评估必须精确以获得良好效果。 ‰ 山西医科大学第二医院骨科

Treatment of DRUJ dislocation （4）尺骨撞击综合征 增加 2.5mm的尺骨正向变异，尺腕关节负荷增加42% 。在类似的研究中，将桡骨远端掌倾角从正常增至40°，尺骨负荷从21%增至65%。获得性尺骨正向变异的常见原因包括桶骨远端骨折后梅骨短缩畸形、Essex-Lopresti损伤，以及急性或慢性骨髓损伤。 当存在静态型或动态型尺骨正向变 异时，通过尺骨干短缩截骨或尺骨头部分切除，能够降低尺骨负荷。一些术者首选关节镜下行尺骨头部分切除。 ‰

Treatment of DRUJ dislocation （5）尺骨干短缩截骨术 尺骨短缩截骨术的优势在于保留了尺骨穹顶的关节软骨和无需累及DRUJ或尺腕关节。 尺骨短缩截骨可改善DRUJ的匹配，增进前臂的旋转，以及减少关节炎的风险。 通过该手术，尺腕韧带绷紧，这将对月三角或DRUJ不稳定起到有益的效果。 尺骨短缩2mm可出现关节的接触面积减小和DRUJ内的压力增高。 一些类型的DRUJ在尺骨短缩截骨后更易于发展为有症状的不匹配。 ‰ 山西医科大学第二医院骨科

Treatment of DRUJ dislocation （三）桡尺远侧关节炎 创伤后关节炎、炎症性关节炎、骨性关节炎、或偶尔由于长期的DRUJ不稳定均可引起桡尺远侧关节炎。 疼痛、肿胀、握力下降及僵硬是最常见的症状。在DRUJ水平可直接引发点状压痛。前臂旋转可导致疼痛加剧，尤其在关节被动挤压时。 改良的关节成型术（切除尺骨近端1/ 3全弧关节面并将该部分加深2-3mm）。 对于更晚期的病例，可行尺骨头完全或部分切除，关节融合，或尺骨头置换，切除尺骨和桡骨远端间的关节。 在选择治疗方案时，应当考虑到每一种术式的优点和缺点。可选搏的术式包 括Darrach手术、 Sauvé-Kapandji手术、尺骨头半切除间位关节成形术、关节置换术、尺骨头广泛切除术。 ‰

Treatment of DRUJ dislocation （1）半尺骨头切除间置关节成形术（改良的 Bowers手术） 适应证 DRUJ关节炎(骨性关节炎、创伤后关节炎和早期类风湿关节炎)。 ‰

Treatment of DRUJ dislocation （2）Darrach手术 适应证 为任何情况导致DRUJ不匹配或关节炎，伴有疼痛或僵硬。尤其适于要求较低，由于关节内骨折导致乙状切迹不匹配或退行性改变的患者。该术式也广泛地应用于类风湿关节炎。 ‰

Treatment of DRUJ dislocation （3） Sauvé–Kapandji手术 适应证 1.DRUJ关节炎(骨性关节炎、创伤后关节炎、类风温关节炎) 。 2.类风湿关节炎患者的尺侧偏移。 ‰

Treatment of DRUJ dislocation ‰

Case 患者:男性；20岁 主诉： 右尺腕部间断性疼痛2年，加重2月。 现病史：2年前出现左腕部疼痛，呈间断性，活动后加重，休息后 主诉： 右尺腕部间断性疼痛2年，加重2月。 现病史：2年前出现左腕部疼痛，呈间断性，活动后加重，休息后 可减轻，尔后间断出现疼痛、肿胀不适，有腕部反复劳损史 和无初始骨折史，无结核病史。 体征：腕部无局限性压痛，下尺桡关节区叩痛（+），腕背部无肿胀， 腕关节屈伸活动及前臂旋前、旋后活动无明显受限。腕部托起重物 时感腕部疼痛不适，有时使不上力。 ‰ 山西医科大学第二医院骨科

外 观 ‰

X-ray ‰ X-ray：双侧下尺桡关节背侧脱位，双侧尺骨远端先天性向背侧成交畸形，双侧下尺桡关节分离，尺骨正变异， 。

CT ‰ 山西医科大学第二医院手外科

MRI ‰

术中C臂 ‰

术后X线片 ‰

Thank you for attention！ ‰ 山西医科大学第二医院手外科