第六十四章 下肢骨、关节损伤 长江大学临床医学院 外科教研室

第一节 髋关节脱位 原因及类型: 强大的暴力才会引起髓关节脱位 脱位分为前、后脱位和中心脱位三种类型，以后脱位最常见

一、髋关节后脱位 发生事故时，病人的体位处于屈膝及髓关节屈曲内收，股骨则有轻度的内旋，当膝部受到暴力时，股骨头即从髓关节囊的后下部薄弱区脱出。 受伤机制

分类 1、单纯性髋关节后脱位，无骨折或只有小片状骨折 2、髋臼后缘有单块大骨折片 3、髋臼后缘有粉碎性骨折，骨折片可大可小 4、髋臼缘和壁亦有骨折 5、合并股骨头骨折

临床表现及诊断 ⑴髋关节在屈曲内收位受伤史。 （2）髋关节疼痛，活动障碍等。 （3）脱位的特有体征：屈曲、内收、内旋畸形 （4）有时并发坐骨神经损伤，髋臼后上缘骨折。晚期可并发股骨头坏死。 （5）可以在臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明显 （6）X线检查可确定脱位类型及骨折情况，并与股骨颈骨折鉴别。

治疗 （一）第1 型的治疗：复位、固定、康复治疗 （二）第2 一5 型的治疗 主张早期切开复位与内固定。

二、髋关节前脱位 患者髓关节处于外展位，膝关节屈曲，并顶于前排椅背上，急刹车时膝部受力，股骨头即从髓关节囊前方内下部分薄弱区穿破脱出。另外，暴力为高空坠下，股骨外展、外旋下髓后部受到直接暴力。 前脱位机制

分类 闭孔下脱位 髂骨下脱位 耻骨下脱位

前脱位临床表现 髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形 腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。 X 线摄片可以了解脱位方向。

三、中心脱位 常合并髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可并发创伤性关节炎。

分类 第1型 单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨脱出天盆腔可轻可重 第2型 后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方脱出可有可无 第3型 髋臼顶壁有骨折 第4型 爆破型骨折，髋臼全面受累

临床表现与诊断 1 ．暴力外伤病史。一般为交通事故，或自高空坠下。 2 ．后腹膜间隙内出血甚多，可以出现出血性休克。 3 ．骸部肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧方往往有大血肿；肢体缩短情况取决于股骨头内陷的程度。 4 ．合并有腹部内脏损伤的并不少见。 5 . X 线检查可以了解伤情，

治疗 1、手法复位 2、切开复位 3、固定 4、功能锻炼

问号法（Bigelow's法）

提拉法（Allis法）

第二节　股骨颈骨折

解剖概要 颈干角：股骨颈与股骨干构成的角度约为110°---140°。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。 前倾角：股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度，正常为12°---15°

解剖概要 股骨头的血液供给有三个来源： ①小凹动脉：：园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，供应头内下小部分血运，在老年人此动脉逐渐退变而闭锁。 ②股骨干滋养动脉升支，对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基部。 ③旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。

病因 多数发生在中、老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。

按骨折部位分类 ①头下型 ：全部骨折面均位于头颈交界处 ②经颈型：骨折面完全通过颈部，此型甚为少见，有人认为在老年病人中几乎不存在这种类型。 ③基底型：骨折面接近转子间线

按X线表现分类 外展型：股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定 内收型，两骨折端错位，骨折不稳定。

Garden分类法 Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：无移位的完全骨折 Ⅲ型：部分移位的完全骨折 Ⅳ型：完全移位的完全骨折

临床表现及诊断 1、有外伤史：老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到股骨颈骨折的可能 2、外旋畸形：外旋45° －60° 3、短缩畸形：Bryant底边缩短，大转子位于Nelaton线之上，shoemaker(髂转)线偏移。 4、X线检查可明确骨折的部位、类型、移位情况。

治疗 1、非手术治疗：无明显移位的骨折，外展型　骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有严重的心、肺、肝、肾功能障碍者采用非手术治疗。下肢牵引6－8周，8周后可坐立，3月后扶拐下床，6月弃拐行走。

治疗 2、手术治疗，手术指征： ⑴内收型骨折，有移位的骨折 ⑵65岁以上老年人的头下型骨折 ⑶青少年的股骨颈骨折，应尽量达到解剖复位，也采用手术 ⑷陈旧性骨折，影响功能的畸愈合，股骨头缺血性坏死，或合并髋关节炎。

第四节 股骨干骨折

病因 股骨干骨折多由强大直接暴力所造成。骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。 间接外力致伤者多为斜形或螺旋形 旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。

分类及移位 上1/3骨折：近骨折端：向前、外展、外旋； 远骨折端：向内、向后移位 中1/3骨折：向外成角 下1/3骨折：近骨折端：向前上移位；远骨折端向后移位。

临床表现 1、有较严重的外伤史。 2、休克者较常见。 3、骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。 4、X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。 5、可神经和血管的损伤：腘动脉、腘静脉和坐骨神经

治疗 （一）非手术疗法：稳定的骨折，软组织条件差者，可采用非手术治疗。 1、成人采用Braun架或Thomas架牵引 2、3岁以内儿童采用垂直悬吊牵引。

Bryant氏皮牵引

（二）手术方法 　　具体的手术适应症有： 　　（1）牵引失败。 　　（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。 　　（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。 　　（4）骨折畸形愈合或不愈合者。

第五节 髌骨骨折

病因及分类 直接暴力：多发生粉碎性骨折。 间接暴力：多为横断型或上、下极的撕脱。因系关节内骨折，关节内有积血。

临床表现 1、膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。 2、横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。 3、陈旧性骨折有移位者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有关节活动障碍。

治疗 1、无移位的骨折采用伸膝位固定4－6周 2、移位在0.5cm以内的横形骨折可采用非手术治疗 4、髌骨上下极骨折，骨折块大者，可采用以上方法，骨折块小可切除。 5、粉碎性骨折，钢丝环扎固定。

第六节 膝关节韧带损伤

侧副韧带损伤

损伤原因 膝伸直位，膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生部分或完全断裂。相反，膝或腿部内侧受暴力打击或重压，使膝过度内收，外侧副韧带可发生部分或完全断裂

临床表现 1、一般都有明显外伤史。 2、膝部伤侧局部剧痛、肿胀、有时有瘀斑，膝关节不能完全伸直。 3、韧带损伤处压痛明显

诊断 侧压试验（分离试验）：膝关节伸直，检查者一手握住伤肢踝部，另一手掌的大鱼际顶住膝上部的内侧或外侧，强力内收或外展小腿，如内侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛；如完全断裂，则有异常外展活动度（图3-139）。反之，如外侧副韧带部分损伤，内收时因牵扯损伤的韧带引起疼痛；如完全断裂，则有异常的内收活动度

治疗 1.新鲜侧副韧带损伤 （1）部分断裂 用长腿管型石膏固定置于150--160°屈曲位（不包括足踝部） （1）部分断裂　用长腿管型石膏固定置于150--160°屈曲位（不包括足踝部） （2）完全断裂　应急症手术修复断裂的韧带 2.陈旧性侧副韧带断裂 应加强股四头肌锻炼，以增强膝关节的稳定性，如膝关节很不稳定，可用邻近部位肌腱作韧带重建术。

交叉韧带损伤

损伤原因 1、暴力使膝关节过伸或过度外展可引起膝关节前十字韧带损伤 2、屈膝时，外力从前向后撞击胫骨上端，使胫骨过度向后移位，可引起后十字韧带损伤，甚至发生膝关节后脱位。

临床表现 膝关节剧烈疼痛，明显肿胀，关节内积血，屈伸活动障碍

诊断 抽屉试验：屈膝90°，固定股骨，检查者双手握住小腿上端，向前拉或向后推胫骨。如前十字韧带断裂，胫骨有向前异常动度；如后十字韧带断裂，胫骨有向后异常动度

治疗 1、新鲜交叉韧带断裂：应早期手术修复断裂的韧带，或将撕脱骨折复位和内固定 2、陈旧性十字韧带断裂：手术效果多不满意，宜加强股四头肌锻炼，以加强关节的稳定性，如很不稳定，可考虑作韧带重建术。

第七节 膝关节半月板损伤

致伤机理 1、半屈曲 2、内收外展 3、旋转 4、挤压

半月板破裂的类型 ①纵裂：——“桶柄样” 破裂 ②中1/3撕裂——体部撕脱 ③前角撕裂 ④前1/3撕裂 ⑤后1/3撕裂 　①纵裂：——“桶柄样” 破裂 ②中1/3撕裂——体部撕脱 ③前角撕裂 ④前1/3撕裂 ⑤后1/3撕裂 ⑥分层破裂——水平破裂

临床表现 1、急性期膝关节有明显疼痛，肿胀和积液，关节屈伸活动障碍。 2、急性期过后转入慢性阶段： ①关节交锁 ②关节间隙压痛，膝关节屈曲挛缩，股内侧肌萎缩。

检查 1、回旋挤压试验 2、过屈试验 3、过伸试验 4、研磨试验 5、蹲走试验

影像学与关节镜检查 1．X线片 2．关节空气碘油 造影 3．MRI检查 4．关节镜

治疗 1、急性期可用长腿石膏固定4周 2、手术治疗：如经非手术治疗无效，症状和体征明显，诊断明确者，应及早手术切除损伤的半月板，以防发生创伤性关节炎。

第九节 胫骨平台骨折

解 剖 概 要 胫骨上端： 松质骨，易塌陷。 两侧各有侧各有韧带与股骨髁相连。 平台塌陷骨折时：内侧副韧带仍保持完整；前交叉韧带可断裂；可有腓骨颈骨折；严重时可伴有半月板损伤。

病 因 间接暴力：高处坠落。 内、或外侧副韧带断裂。 外侧、或内侧平台塌陷骨折。 病 因 直接暴力：膝关节伸直时暴力撞击膝关节外侧或内侧，迫使膝外翻或内翻。可发生： 内、或外侧副韧带断裂。 外侧、或内侧平台塌陷骨折。 间接暴力：高处坠落。 严重暴力可使侧副韧带、膝关节交叉韧带、半月板一起损伤。

分 类 单纯外髁劈裂骨折： 外髁劈裂合并平台凹陷骨折： 单纯平台中央凹陷骨折： 内侧平台骨折： 单纯双髁骨折或倒Y形骨折： 分 类 单纯外髁劈裂骨折： 外髁劈裂合并平台凹陷骨折： 单纯平台中央凹陷骨折： 内侧平台骨折： 单纯双髁骨折或倒Y形骨折： 胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端和骨干骨折：

治 疗 无移位，可用石膏固定4－6周； 移位明显者，切开整复内固定。 切开复位植骨内固定。 治 疗 目的：恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动。 单纯劈裂骨折： 无移位，可用石膏固定4－6周； 移位明显者，切开整复内固定。 伴有平台塌陷的劈裂骨折： 切开复位植骨内固定。

多见于老年骨质疏松病人，外侧密质骨仍完整。 塌陷<1cm时，可保守治疗。 塌陷>1cm时，切开复位植骨内固定。 中央塌陷骨折： 多见于老年骨质疏松病人，外侧密质骨仍完整。 塌陷<1cm时，可保守治疗。 塌陷>1cm时，切开复位植骨内固定。 内侧平台骨折： 无移位：保守治疗，石膏固定4－6周。 塌陷，或伴交叉韧带损伤者：切开复位植骨内固定。

单纯双髁骨折或倒Y形骨折：切开复位，植骨内固定。 胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端和骨干骨折：切开复位内固定。 术后常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差。

第九节 胫腓骨骨干骨折

解 剖 概 要 胫骨是支撑体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌的重要骨骼，并承担1／6体重。 上、下胫腓关节连接和骨间膜将胫腓骨结合成为一体，增强下肢的持重力量。 胫骨形态改变是容易发生骨折的诱因之一。 胫骨的血液供应：

胫骨前内侧位于皮下，易发生开放性骨折。 胫骨虽有生理弓形，但上、下关节面平行，这是作为胫、腓骨骨干骨折复位是否符合要求的一个标准。 血管损伤：胫骨上1／3骨折； 腓骨上端骨折易伤及腓总神经。 骨筋膜室综合征：

病 因 引起横骨折，短斜骨折，粉碎骨折； 双骨折往往均在同一水平； 易发生开放性骨折。 引起长斜骨折、螺旋骨折。 病 因 直接暴力： 引起横骨折，短斜骨折，粉碎骨折； 双骨折往往均在同一水平； 易发生开放性骨折。 间接暴力：强烈的扭转或滑跌。 引起长斜骨折、螺旋骨折。 双骨折时，腓骨骨折平面较高。

分 类 胫腓骨干双骨折： 多见，暴力大。 软组织损伤明显； 并发症多。 单纯胫骨干骨折：预后好。

临床表现与诊断 局部疼痛、肿胀和畸形较显著，表现为成角和重叠移位。 注意腓总神经损伤，胫前后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力是否增加。 X线：

治 疗 胫、腓骨的复位同样重要，一般先满足于胫骨的复位。 预防骨筋膜室综合征： 定期X线检查，随时调整。 6－8周后可扶拐负重行走。 治 疗 目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。 手法复位外固定： 胫、腓骨的复位同样重要，一般先满足于胫骨的复位。 预防骨筋膜室综合征： 定期X线检查，随时调整。 6－8周后可扶拐负重行走。

牵引6周后，改小腿功能支架固定，或石膏固定，可负重行走。 跟骨结节牵引，手法复位，小夹板固定： 不稳定的胫腓骨干双骨折。 牵引6周后，改小腿功能支架固定，或石膏固定，可负重行走。 单胫骨骨折：少见，稳定，按稳定性横骨折处理。

切开复位内固定指征： ① 手法复位失败；② 严重粉碎性骨折或双段骨折；③ 污染不重，受伤时间较短的开放性骨折。 单纯腓骨干骨折：若不伴胫腓上、下关节分离，不需特殊治疗，石膏固定3－4周。

第十节 踝部骨折 解剖特点： 1、外踝远端较内踝远端和后方低1cm 2、胫骨纵轴线均分距骨 3、下胫腓联合韧带对维持踝关节稳定具有重要作用。

分类 Ⅰ型内翻内收型 　 Ⅱ型分为两个亚型 ① 外翻外展型 ② 内翻外旋型 Ⅲ 型外翻外旋型 Ⅳ 垂直压缩型（Pilon 骨折）

临床表现与诊断 踝部肿胀，呈外翻或内翻畸形，压痛和功能障碍。可根据X线片上骨折线的走向，分析骨折的发生机理，有助于正确复位。

治疗 1、手法复位 2、切开复位 3、固定 4、功能锻炼

第十一节 踝部扭伤

解 剖 概 要 踝关节构成： 内踝，外踝，后踝。 踝穴构成：胫骨远端关节面、内踝、外踝、后踝。

舟胫、距胫、跟胫、距胫后韧带。 侧方不稳定。 距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。 各方不稳定。 下胫腓韧带：2条。 内侧副韧带（三角韧带）： 踝关节周围的主要三组韧带： 下胫腓韧带：2条。 内侧副韧带（三角韧带）： 舟胫、距胫、跟胫、距胫后韧带。 侧方不稳定。 外侧副韧带： 距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。 各方不稳定。

病 因 足处于跖屈位。 内翻、外翻暴力。 踝关节慢性不稳定：

临床表现和诊断 有明显扭伤史，跛行。 疼痛，肿胀。急性期有淤斑。 压痛，跖屈位加压，使足内翻或外翻时疼痛加重，即可诊断。 部分撕裂时，剧痛；完全撕裂时，内翻角度明显增加。半脱位时，X线可见外侧关节间隙增宽；伴有骨折时，压痛、X线可见骨片。

治 疗 急性期冷敷，48小时后局部理疗。 韧带部分损伤或松弛者： 背屈90°位，外翻或内翻位靴形石膏固定2-3周。 治 疗 急性期冷敷，48小时后局部理疗。 韧带部分损伤或松弛者： 背屈90°位，外翻或内翻位靴形石膏固定2-3周。 宽胶布、绷带固定2－3周。 韧带完全断裂合并踝关节不稳者：靴形石膏固定4-6周。

关节内骨片：切开复位，修复韧带。 反复扭伤者： 可穿高帮鞋，保护踝部，并将鞋跟外侧加高1－1.5cm，维持足于外翻位。防止足内翻。 关节成形术。

小凹A 股骨干滋养A 骺外侧A 干骺端上侧A 干骺端下侧A

the end thank you