品管圈活動訓練 肆、要因解析與對策擬定

課程大綱 腦力激盪法 特性要因圖法 系統圖法 關連圖法 5W2H法 愚巧法 要因解析之要領 對策擬定之要領 2

腦力激盪法

腦力激盪法的定義 針對某一個問題，集合多人的靈感，互相啟發與衝擊，而激盪出更多更好的創意之方法。

腦力激盪法的由來 腦力激盪法（Brain Storming）係於1941年，由美國的奧斯朋博士（Dr. Alex F. Osborn），在其服務的公司從事創造性思考之研究時，所創造出來的一種集體思考模式。

腦力激盪法的使用時機 尋求各種可能原因時 追求解決各種解決方案時 考慮可能遭遇之各種問題時 其他各種需要廣泛收集意見之時機

腦力激盪法的參加人員 以6～10人為宜 主席1人 紀錄1人

腦力激盪法的四大原則 嚴禁批評 自由奔放 愈多愈好 多搭便車

腦力激盪法的十大禁語 1、理論上可以，但實際上沒辦法！ 2、恐怕上級主管不能接受！ 3、以前曾經有人提過！ 4、違反公司的基本政策！ 5、沒有價值吧！ 6、可能沒有這麼多時間！ 7、會被人笑的！ 8、可能大家不會贊成！ 9、我也曾經想過，成功機率不高！ 10、以後再想想看，再研究吧！

腦力激盪法的注意事項 主席需先詳細說明主題背景 每次開始，主席均需說明四大原則 共同營造互相尊重的和諧發言環境 應先舉手後發言 會場保持能自由且輕鬆愉快的氣氛 相同的主意也要寫下，以保持創意的流暢 不發言者，可在適當時機指名其發表意見 原則上主席不發言，只著重發問 從各個角度的觀點來發言 時間不宜過長，盡量控制在1小時內

特性要因圖法

特性要因圖法的定義 當一個問題的特性（結果）受到一些要因（原因）影響時，將這些要因加以整理，成為有相互關係且有條理的圖形，這個圖形就稱為特性要因圖，又叫魚骨圖（Fish-Bone Diagram）。

特性要因圖法的製作步驟 1.決定適當之特性(問題點) 2.繪製出主要中要因，並以越重要者越靠近問題點 3.繪製出大骨與中骨，並以60度為原則 4.繪製出小、小小要因及小骨、小小骨 5.於大骨尾端繪製結束符號 6.確認要因並圈選出重要要因

要因解析

特性要因圖法的注意事項 1.大骨的要因一般以「單詞」表示 2.中骨以下的要因的表示，包括「單詞」與短句（主詞+述詞） 3.腦力激盪（集體思考）遵守四原則，致力於愉快的推動。 4.大骨是由左方斜向背骨拉伸的線，各大骨間隔取等距較易看清楚。 5.把要因寫在各骨的末端，易整理、易看懂。

系統圖法

系統圖法的定義 將事項間的關係透過系統化展開目的/手段或結果/原因的「系統圖」，以提示事項的全貌、明確事項的重點，為追求達成目的與目標的最適當手段及策略之方法，稱為「系統圖法」

系統圖法的製作步驟 1選取最重要的議題 2.持續追問：我們需要哪些步驟來解決或達到此主要議題？” 3.決定了主要議題時，便進入每個議題的下一個層面以尋求第二層面的任務(手段)。 4.繼續由此往下推進，直到找出所有的步驟。

系統圖法案例 重大投資外勞申請審查時間 未熟讀內容 效率低 漫不經心 承辦人 合理人工數審查時間長 沒有交談 溝通不良 沒有耐心 格式不清楚 未依規定 漏寫 文件 說明不清楚 資料不齊 填寫疏忽 流程 方法不一致 產業不同

系統圖法的注意事項 注意目的與手段之相呼應 針對最下級手段應具體，並且要提出實施對策和計劃； 針對改善對策可以進行有效評價，從有效性、可行性、急迫性考慮；

關連圖法

關連圖法的定義 將所有有關係的原因全部列出，用自由發言的方式討論出其因果關係，並以箭頭連結，進一步整理出重要原因，然後掌握問題核心，提出解決對策的方法。

關連圖法的製作步驟 1.蒐集廣泛的情報，以作為關連圖繪製之基礎。 2.尋找原因、重要項目。 3.掌握根本要因。 4.接成因果關係，製成關連圖。 5.修正關連圖形。

關連圖法圖示

關連圖法案例 例 ：為何離婚？ 個性不合 價值觀 回家少 惡習 子女教育 應酬太多 外遇 婆媳問題 ＄太少 暴力 治本原因 治標原因

5W2H法

5W2H法的定義 為什麼-為什麼分析，也被稱作5個為什麼分析，它是一種診斷性技術，被用來識別和說明因果關係鏈，它的根源會引起恰當地定義問題。不斷提問為什麼前一個事件會發生，直到回答“沒有更好的理由”

5W2H法的定義 Where 何處,在什麼地方，~空間。 When 何時，在什麼時候~時間。 What 何者是什麼東西/事~生產對象。 Who 何人，是什麼人做~生產主體。 Why 為何，為什麼如此。 How 如何，用什麼方法。 How Much多少，需使用多少。

5W2H法的執行步驟 1.識別問題 2.澄清問題 3.分解問題 4.查找原因要點 5.把握問題的傾向 6.識別並確認異常現象的直接原因 7.建立根本原因關係鏈 8.採取明確的措施來處理問題

時程 When 活動項目 What 94.03 94.04 94.05 94.06 負責人 Who 方法 How 地點 Where 3 4 1 2 主題選定 秀慧 矩陣圖 評價表 討論室 活動計劃擬訂 勝梅 甘特圖 護理站 現狀把握 查檢表 柏拉圖 目標設定 翠梅 腦力激盪魚骨圖 要因解析 黃甜 長條圖 對策擬訂 錦鬆 腦力激盪 對策實施與檢討 百群 PDCA 效果確認 巧芬 條形圗 雷達圗 標準化 金蓮 標準書 檢討與改進

5W2H法的注意事項 1.5W2H應充分應用 2.5W2H應重複應用 3.5W2H可選擇應用

愚巧法

愚巧法的定義 又稱為防愚法，即是防止愚笨的人做錯事情之義，也就是連最愚笨的人也不會做錯事情的設計。

愚巧法的執行步驟 1.思考如何使作業的動作輕鬆 2.思考如何使作業不要技能與直覺 3.思考如何使作業不會有危險 4.思考如何使作業不依賴感官 5.善用愚巧法十大原則

愚巧法十大原則 斷根原理:卡式錄音帶、病理檢體袋... 保險原理:電梯門若未關好不能運作... 自動原理:紅外線自動沖水… 相等原理:三孔插座… 順序原理:編號,標線… 隔離原理:發燒篩檢站… 複製原理:表單複寫… 層別原理:顏色別卷宗… 警告原理:蜂鳴器,警示器,紅燈… 緩和原理:安全氣囊,安全帽…

愚巧法的注意事項 1.充分發揮創意 2.盡量做到錯誤不會發生 3.積極思考人性因素

要因解析之要領

要因解析之要領 1.列出現狀把握之各大問題點。 2.將各大問題點解析其要因。 3.要因需深入反覆分析，直到找出源流。 4.圈選出重要要因。 5.依需要驗證真因。

要因解析之展開 系統圖 A 柏拉圖（問題點） B A A B C D B 特性要因圖

要因解析常用方法 特性要因圖法 系統圖法 關聯圖法

要因解析之 特性要因圖法

改善前柏拉圖分析 因本院各種用電均使用共同電表，故無法逐項蒐集各類耗電之比率，以圈員經驗適當評價，作為要因解析及改善對策之參考。

要因解析

特性要因分析 未持續宣導 位置不佳 無罰則 無適當督導 認知不正確

真因驗證 真因驗證 由特性要因圖調查未洗手原因 對象 成人加護病房護理人員及醫師 工具 利用真因驗證查檢表收集數據

真因驗證柏拉圖分析 認知不正確 位置不佳 未持續宣導 無罰則 100 95.4 89.6 77.5 60.4 40.4 洗手次數 未遵從原因 280 100 260 90 240 220 80 洗手次數 200 70 180 60 160 140 50 120 認知不正確 位置不佳 未持續宣導 無罰則 40 100 80 30 60 20 40 10 20 認知 不正確 未持續 宣導 無適當 督導 未遵從原因 位置不佳 無罰則 很忙 % 洗手次數 113 56 48 34 16 13 累積% 40.4 60.4 77.5 89.6 95.4 100.0 資料來源:真因驗證查檢表 調查日期:96年8月27~29日 調查對象:成人加護病房護理人員及醫師自行填選未洗手原因

要因解析之 系統圖法

重大投資外勞申請審查時間 柏拉圖分析

重大投資外勞申請審查時間 要因解析 未熟讀內容 效率低 漫不經心 承辦人 合理人工數審查時間長 沒有交談 溝通不良 沒有耐心 未依規定 漏寫 格式不清楚 未依規定 漏寫 文件 說明不清楚 資料不齊 填寫疏忽 流程 方法不一致 產業不同

要因解析之 關聯圖法

要因解析

(-5) 要因解析

對策擬定之要領

對策擬定之要領 1.研擬可行對策。 2.將對策作正負面檢討。 3.討論出最佳方案。 4.透過提案制度審核。 5.排定實施計劃及負責人。

愚巧法十大原理 一、斷根原理:卡式錄音帶防錄片.. 二、保險原理:電梯門若未關好不能運作.. 三、自動原理:紅外線自動沖水.. 四、相等原理:三孔插座.. 五、順序原理:編號,標線.. 六、隔離原理:發燒篩檢站.. 七、複製原理:表單複寫.. 八、層別原理:顏色別卷宗.. 九、警告原理:蜂鳴器,警示器,紅燈.. 十、緩和原理:安全氣囊,安全帽..

真因驗證柏拉圖分析 認知不正確 位置不佳 未持續宣導 無罰則 100 95.4 89.6 77.5 60.4 40.4 洗手次數 未遵從原因 280 100 260 90 240 220 80 洗手次數 200 70 180 60 160 140 50 120 認知不正確 位置不佳 未持續宣導 無罰則 40 100 80 30 60 20 40 10 20 認知 不正確 未持續 宣導 無適當 督導 未遵從原因 位置不佳 無罰則 很忙 % 洗手次數 113 56 48 34 16 13 累積% 40.4 60.4 77.5 89.6 95.4 100.0 資料來源:真因驗證查檢表 調查日期:96年8月27~29日 調查對象:成人加護病房護理人員及醫師自行填選未洗手原因

對策擬定 菌菌現形記一 菌菌現形記二 天使在身邊 洗手補給站 廣播電台 聽天使在唱歌 為何醫事人員手生未遵從率高 認知不正確 35 19 問題 主要因 對策 評價標準 總分 採行 對策編號 可行 經濟 效益 為何醫事人員手生未遵從率高 認知不正確 菌菌現形記一 35 19 34 88  1 菌菌現形記二 37 22 36 95 嘿！洗手了嗎！ 18 27 23 68 X 無罰則 搜補手 24 60 天使在身邊 33 25 85 2 位置不佳 洗手補給站 38 21 29 3 殺菌隨身帶 13 9 41 未持續宣導 緊迫盯人 20 32 65 廣播電台 4 電眼計畫 15 8 14 聽天使在唱歌 30 84 5 評價標準：依據可行性、效果性、經濟性給予評價：5分(最可行)、3分(次之)、1分(最不可行) 選取標準：總分84分(5「分」×8「圈員」×3「評價項目」×70%「圈改善能力」=84分)。