第二十四章 抗高血压药

定义： 未服抗高血压药的情况下，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。 分类： 原发性高血压 继发性高血压 抗高血压药（降压药）： 能够降低外周血管阻力，使动脉血压下降，防止或减少心、脑、肾等并发症的发生，从而提高病人的生活质量，延长寿命。

第一节 抗高血压药的分类 血压形成的基本因素有： 外周血管阻力 心输出量 血容量 影响血压调节的因素有： 交感神经系统 肾素—血管紧张素—醛固酮系统

分类： 1、交感神经抑制药 (1)中枢性降压药：可乐定、甲基多巴等。 (2)神经节阻滞药：咪噻芬、美加明等。 (3)抗去甲肾上腺素能神经药：利血平、胍乙啶等。 (4)肾上腺素受体阻滞药 ①α1受体阻滞药：哌唑嗪、特拉唑嗪等 ②β受体阻滞药：普萘洛尔、美托洛尔等 ③α和β受体阻滞药：拉贝洛尔等。

2、血管扩张药 （1）直接扩张血管药：肼屈嗪、硝普钠等。 （2）钙通道阻滞药：硝苯地平、尼群地平等。 （3）钾通道开放药：吡那地尔、米诺地尔等。 （4）其他扩血管药：吲达帕胺、酮舍林、西氯他宁等。 3、利尿降压药 氢氯噻嗪等。

4、肾素-血管紧张素系统抑制药 (1)血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利、依那普利等 (2)血管紧张素Ⅱ受体阻滞药：氯沙坦等。 (3)肾素抑制药：瑞米吉仑等。

第二节 常用抗高血压药 一、利尿降压药 氢氯噻嗪 [作用] 降压作用确切、温和、持久、降压过程平稳，可使收缩压与舒张压成比例地下降，对卧位和立位血压均能降低。长期应用不易发生耐受性 。 大多数病人一般用药2~4周就可以达到最大疗效。

降压机制： 1、早期应用： 排钠利尿，使细胞外液及血容量减少，心输出量降低，血压下降。 2、长期应用： 体内轻度缺钠，小动脉细胞内低钠，通过Na+—Ca2+交换机制，减少Ca2+内流，降低细胞内钙。 使血管平滑肌对去甲肾上腺素等加压物质的反应性减弱 诱导血管壁产生激肽、PGE2等扩血管物质 噻嗪类利尿药的化学结构与舒张血管的药物二氮嗪相似，可能有直接扩张血管的作用

[应用] 单用特别适用于轻、中度高血压，对老年人高血压，单纯性收缩期高血压和高血压合并心功能不全者降压效果较好。 [不良反应] 长期大剂量使用可致低血钾，引起血脂、血糖及尿酸升高，还能增高血浆肾素活性，与留钾利尿药，β受体阻滞药，血管紧张素转化酶抑制药合用可避免或减少不良反应。

二、肾素—血管紧张素系统抑制药 1、血管紧张素转化酶抑制药 特点： 降压时不伴有反射性心率加快，对心输血量无明显影响 可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心室重构 能增加肾血流量，保护肾脏 能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变 久用不易产生耐受性

卡托普利 [体内过程] 卡托普利口服易吸收，胃肠道食物可减少其吸收，宜在饭前1小时空腹服用。本药口服后15~30分钟血压开始下降，1小时达降压高峰，持续6~12小时。部分在肝脏代谢，主要从尿排出，约40％～~50％为原形药物。肾功能不全者药物有蓄积，乳汁中有少量分泌，不透过血脑屏障。

[作用] 机制： 抑制整体RAAS的ACE，减少循环与组织中AngⅡ，舒张动脉与静脉，降低外周血管阻力 抑制血管局部RAAS的ACE活性，减少AngⅡ，防止血管平滑肌增生和血管构型重建，降低血管僵硬度，改善动脉顺应性 减慢缓激肽降解，升高缓激肽水平，继而促进一氧化氮和前列腺素生成，产生舒血管效应 减少肾脏组织中AngⅡ的生成，减弱AngⅡ的抗利尿作用以及减少醛固酮分泌，促进水钠排泄，减轻水钠潴留

[应用] 1、适用于各型高血压，对原发性高血压及肾性高血压均有效 ，对血浆肾素活性高者疗效更好 。 2、适用于慢性心功能不全、缺血性心脏病、糖尿病肾病的高血压患者。 3、对中、重度高血压需合用利尿药。 [不良反应] 主要不良反应有高血钾、低血压、咳嗽、血管神经性水肿 等，久用可降低血锌而出现皮疹、味觉及嗅觉改变、脱发等。

2、血管紧张素II受体拮抗药 氯沙坦 [体内过程] 口服易吸收，首过效应明显，生物利用度约为33％，血药浓度达峰时间约为1小时，t1/2为2小时。主要在肝脏代谢，部分在体内转变为作用更强、t1/2更长的活性代谢产物。每日服药一次，作用可维持24小时。

[应用] 可用于轻、中度高血压的治疗。50mg，每日一次。用药3～6日可达最大降压效果。 [不良反应] 头晕、高血钾、体位性低血压 孕妇及哺乳期妇女禁用。 3、肾素抑制剂 瑞米吉仑 作用较强，口服有效，在降压同时增加有效肾血流量。对不宜用ACEI的病人可试用该类药物。

三、肾上腺素受体阻滞药 （一）β受体阻滞药 普萘洛尔 作用特点： 普萘洛尔口服给药起效缓慢，连用2周以上才产生降压作用。 使收缩压、舒张压均降低。 与利尿药及血管扩张药合用降压效果更明显。 不引起体位性低血压，长期用药也不易产生耐药性。

作用机制： 减少心输出量 抑制肾素分泌 降低外周交感神经活性 中枢性降压 促进具有扩血管作用的前列环素生成

应用： 适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。 禁忌症： 支气管哮喘、严重左室衰竭、窦性心动过缓及重度房室传导阻滞者禁用。

（二）α1 受体阻滞药 哌 唑 嗪 [体内过程] 口服易吸收，首过效应较强，生物利用度为60％。口服后2小时达血药峰值，t1/2约2.5～4小时。降压作用可持续10小时。同时进食不影响本药的吸收。 药物几乎全部在肝脏代谢，代谢产物无活性，90％以上经胆汁从粪中排出。

[作用] 哌唑嗪为选择性α1受体阻滞药，阻断血管平滑肌上的α1受体，可舒张小动脉和静脉血管平滑肌，使血管扩张，外周阻力下降，产生降压作用。 降压作用中等偏强。对嗜铬细胞瘤引起的血压升高也有作用。 [应用] 1、适用于各型高血压，单用治疗轻、中度高血压，重度高血压需合用利尿药或β受体阻滞药。

2、用于嗜铬细胞瘤的治疗 3、治疗中、重度充血性心功能不全 [不良反应] 1、眩晕、疲乏、鼻塞、口干、尿频、头痛、嗜睡及胃肠道反应等 2、“首剂现象” 50%的病人首次用药的90分钟内出现体位性低血压，表现为心悸、晕厥、意识消失。

四、钙通道阻滞药 作用机制： 抑制细胞外Ca2+的内流，使血管平滑肌细胞内缺乏足够的Ca2+，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。

作用特点： 降压时不减少心、脑、肾的血流，有些药物甚至可以改善这些器官的血液供应。 可逆转高血压患者的心肌肥厚，但效果不如ACEI，对缺血心肌有保护作用。 有排钠利尿作用，与直接扩血管药合用，在降压时不引起水钠潴留。 一般不影响脂质代谢及葡萄糖耐量 。

硝苯地平 [作用] 对各型高血压均有降压作用，但对正常血压者影响不明显，降压作用快而强，口服硝苯地平30～60分钟起效，1 ～ 2小时达降压高峰，作用持续3小时；舌下含服2～3分钟起效，喷雾吸入5分钟内起效，持续6～8小时。降压时伴有反射性心率加快，心输出量增加，血浆肾素活性增高，但较直接扩血管药作用弱。加用β受体阻断药可避免这些作用并能增强降压效应，对糖、脂质代谢无不良影响。

[应用] 用于治疗轻、中、重度高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，也适用于老年人收缩期高血压，可单用或与利尿药、β受体阻滞药、ACEI合用，以增强疗效，减少不良反应。 硝苯地平能引起交感神经反射性活动增高，故对伴有缺血性心脏病的高血压病人宜慎用，以免加剧缺血症状。 [不良反应] 常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿。

氨氯地平 氨氯地平具有高度的血管选择性，半衰期长，作用平稳而持久，被称为第三代钙通道阻滞药。 该药作用缓和，渐进降压，由扩血管引起的头痛、面红、心率加快等症状不明显。口服吸收好，生物利用度高，半衰期长达40～50小时，每日只需服药一次，降压作用可维持24小时，血药浓度较稳定，可减少因血压波动引起的器官损伤。用于各型高血压。不良反应与硝苯地平相似，但发生率低。

第三节 其他抗高血压药 中枢性抗高血压药 可乐定 [体内过程] 口服吸收良好，生物利用度约75％，口服半小时后起效，2~4小时作用达高峰，持续6～8小时，半衰期为7.4～13小时。易透过血脑屏障，也可经皮吸收，约50％在肝脏代谢，其余以原形经肾脏排出。

[作用] 1、降压 2、镇静镇痛 3、抑制胃肠道分泌和运动，对血脂代谢无明显影响。 [应用] 1、常用于其他降压药无效的中度高血压，对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜，与利尿剂合用有协同作用。 2、作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。

[不良反应] 1、常见口干、嗜睡和便秘，其他有头痛、眩晕、腮腺肿痛、鼻粘膜干燥、阳痿、抑郁、浮肿、体重增加和心动过缓等。 2、停药综合征 表现为血压骤升、心悸、兴奋、震颤、腹痛、出汗等。

外周交感神经抑制药：利血平 直接扩张血管药：肼屈嗪 5－HT受体拮抗药：酮色林 前列环素合成促进药：西氯他宁 钾通道开放药：吡那地尔

第四节 抗高血压药的应用原则 1、确切平稳持续降压 2、长期用药 3、根据病情、药物特点及合并症选药 4、联合用药 5、剂量个体化