经皮导管介入封堵与外科微创治疗室间隔缺损 武汉亚洲心脏病医院 先心病中心 张刚成 沈群山

室间隔缺损的治疗方法 外科手术治疗 经皮介入封堵治疗 外科微创封堵治疗

资料与方法 143例VSD患者，单纯膜部VSD共79例，VSD伴膜部瘤形成共59例；肌部VSD共1例；外科修补术后残余漏4例 分为介入组和外科微创组 介入组84例，年龄23.18±5.38岁，体重49.62±9.45 Kg，经胸超声VSD出口径2~8mm（5.16±1.31） 外科组59例，年龄20.06±6.94岁，体重48.53±9.93 Kg，经胸超声VSD出口径3~9mm（6.42±1.70） 入选标准两组相同

入选标准 年龄通常≥3岁，体重≥10Kg 有血流动力学异常的单纯性VSD，无其他心脏畸形及重要脏器疾患 超声明确VSD位置在大血管短轴切面9～12点位置，即膜部VSD VSD最窄处直径≤10mm，≥3 mm 上缘距主动脉右冠窦≥1mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流，距三尖瓣≥3mm VSD伴膜部瘤形成，瘤体未影响右室流出道 外科修补术后残余漏 肌部VSD直径＞3mm，距离心尖部≥3mm

治疗方法（介入组） 穿刺右股动、静脉 常规行右心导管检查，测肺动脉压 沿股动脉送猪尾导管至左室及主动脉，行左心室造影，观察VSD类型，测量VSD左室面、右室面大小，距主动脉瓣下距离，必要时加做主动脉根部造影 建立股动脉→主动脉→左心室→VSD→右心室→股静脉的轨道钢丝，在X线监测下将外鞘管经室缺导入左室 体外装配好封堵器后置入与外鞘管，在放射线的引导下释放封堵器 复查左室及主动脉造影，观察有无分流及主动脉瓣返流，体表心脏超声示封堵器位置良好后，释放封堵器

治疗方法（外科微创组） 插管全麻，胸骨下段切口，上至乳头水平，下至剑突 锯开胸骨后切开心包，显露右室 经右室切口置入导丝，在导丝的引导下置入扩张管和鞘管，在经食道超声(TEE)的引导下外鞘管经缺损进入左室 体外装配好封堵器后置入与外鞘管，在TEE的引导下释放封堵器 TEE检查显示无封堵器移位、无残余分流、无主动脉瓣反流，三尖瓣反流无加重 心电图排除传导阻滞后退出推送螺杆 放置心包引流管后关胸

结果:成功率 介入组2例封堵失败，成功率97.6%。1例嵴内型VSD，试用不同型号封堵器，均有不同程度的主动脉瓣返流而放弃。1例膜周型VSD，导丝经过室缺口反复出现Ⅲ度房室传导阻滞，放弃封堵； 外科组7例封堵失败。均即刻扩大切口后行常规外科手术治疗； 两组均无死亡病例。

结果:并发症—介入组 总并发症发生率14例（14.3%） 严重并发症1例（1.2%），为术后一月出现Ⅲ度AVB ，患儿自主心率维持在70次/分以上，未安装永久起搏器，已随访2年余。 一般并发症13例（13.1%）：残余分流6例，一过性心律失常3例，血红蛋白尿2例，三尖瓣轻度以上返流2例，随访3月后除2例仍存在无临床意义的残余分流外均痊愈。

结果:并发症—外科微创组 总并发症发生率29例（49.2%） 严重并发症5例（8.5%），包括急性心包填塞2例，大量胸腔积液2例，切口重症感染1例，均治愈。 一般并发症24例（40.6%）：残余分流6例，一过性心律失常4例，喉头水肿2例，心包积液/气11例，胸腔积液（中量以内）15例，纵隔血肿1例，均治愈，且随访期间未再出现有临床意义的并发症。

结果:其他指标 介入组住院费用、手术时间、术后ICU住院时间较外科组有明显优势（P<0.001），无气管插管病例，无输血病例 外科微创组病例年龄较小（ P<0.01 ），室缺直径较大（ P<0.001 ），18例患者需要输血（30.5%）

结果表 组别 外科微创组 介入组 P值 例数 年龄（岁） 体重（kg） 缺损直径（超声，mm） 成功率 手术时间(min) 59 84 年龄（岁） 20.06±6.94 23.18±5.38 <0.01 体重（kg） 48.53±9.93 49.62±9.45 ＞0.05 缺损直径（超声，mm） 6.42±1.70 5.16±1.31 <0.001 成功率 88% 97.6% <0.05 手术时间(min) 79.87±23.58 30.18±18.24 术后ICU时间（天） 1.41±0.72 术后病房时间（天） 6.72±1.05 6.88±0.35 术前LVED（cm） 4.77±0.45 4.66±0.5 术后LVED（cm） 4.16±0.43 4.11±0.29 总并发症发生率 49.2% 15.5% ＜0.01 严重并发症发生率 8.5% 1.2% >0.05 一般并发症发生率 40.6% 13.1% 输血 30.5% 住院费用 3.26±0.23 3.01±0.11 ＜0.001

讨论 经皮导管介入封堵室间隔缺损成功率较高，相对于外科微创封堵治疗具有明显优势（P＜0.05）； 成功率与术前筛选关系密切，术前超声准确测量室缺直径、明确缺损周围组织的位置关系尤为重要； 正确选择合适封堵器能进一步提高成功率； 减少反复操作刺激，能减少并发症发生； 外科微创组的年龄偏小（P＜0.01）、缺损直径偏大（P＜0.001），这方面影响了手术成功率 随访表明两者对于矫治室缺的异常血流动力学的远期疗效具有相同的效果

讨论 并发症 介入组总并发症较外科微创组低（P＜0.01），但严重并发症发生率两组无差异（P＞0.05），介入组1例完全性房室传导阻滞患者远期仍有安装永久起搏器的可能性。外科组5例严重并发症及时处理预后均良好； 一般并发症 介入组明显偏低（P＜0.01），外科组较高的原因在于增加了外科操作技术方面的并发症，随着操作技术熟练程度的提高，应该会进一步降低

讨论 介入组没有术后ICU住院时间，手术时间短，恢复较快，总费用较外科微创组低（P＜0.001） 外科组部分病例需要输血治疗（30.5%），增加了输血相关风险同时也增加了医疗费用 介入组医生及患者均暴露于放射线下，外科微创组在食道超声下完成

总结 两种治疗方法都可安全有效地治疗单纯室间隔缺损； 经皮介入封堵治疗手术时间短，创伤小，并发症少，费用低，不用输血，绝大多数不需要气管插管，术后恢复快； 外科微创封堵无需照射放射线，可在术中随时改变治疗方案，操作简单，易于推广； 两者的远期疗效相似，都有好的临床应用前景。目前在严格掌握介入适应证的情况下，凡有适应证的室间隔缺损患者，经皮导管介入治疗是首选方法，基本可以代替手术治疗。

谢谢！