危重症脑血 管病的救治 乌兰察布市中心医院神经内一科 罗艳春
危重症脑血管 病的核心问题 危及生命
危重症脑血管病的机制 1.病灶所致 (1)大块病灶:大片梗死或大量出血。 (2)累及生命中枢: 高颅压脑疝 脑干水肿 病灶直接累及 2.应激:心、肺、胃、肾、内分泌、胰 3.感染因素 4. 医源性:补液过多过快,甘露醇,溶栓。
危重症脑血管病发病机制 脑病变与全身关系的复杂性 脑-心综合症:心律失常、心衰 脑-肺综合症:急性肺水肿、感染 脑-肾综合症:肾衰 脑-胃综合症:应激性出血 脑-内分泌综合症:血糖高、电解质紊乱、应激性胰腺炎
危重症脑血管病死亡析解 185例急性危重症脑血管病死亡分析 50%(92例)脑疝合并脏器功能衰竭 24%(45例)单纯脑疝 25%(46例)单纯脏器功能衰竭 1%(2例)窒息 蒲传强等。中华内科杂志,1995,6,34(8):525-526
危重症脑血管病直接死亡原因 病灶大:大量出血、大块梗死 累及重要部位:丘脑下部、脑干、小脑。 合并症:多或单脏器衰竭、感染等 年龄:高龄 救治不当:溶栓药、甘露醇 护理不当:窒息
脑血管病诊治中的重要性 病情变化快 重-危: 危-危; 轻-重-危。 TIA 轻卒中 进展性卒中 完全性卒中 危重症 死亡
危重症脑血管病类型 1.出血性脑血管病: 大脑大量出血 小脑中量以上出血 脑干出血 大量蛛网膜下腔出血 大量脑室出血
危重症脑血管病类型 2.缺血性脑血管病: 大脑大面积梗死 小脑中等以上梗死 脑干梗死 出血性脑梗死
危重症脑血管病类型
3.脑血管病合并严重并发症 急性肺水肿 急性大量消化道大出血 急性心律紊乱、心力衰竭或心肌梗死 急性肾功能衰竭 急性胰腺炎 严重电解质紊乱 脑桥中央髓鞘溶解
030117 TIA发展至 大片脑梗死 030120
溶栓后020107 溶栓后出血 溶栓前011227
危重症脑血管病救治关键 救命为主 保护功能为次
危重症脑血管病救治总原则 系统治疗与个体化治疗相结合 脑血管病本身救治 并发症防治 护理的关键性 脱水降颅内压:脱水剂的应用。 手术干预的必要性:脱水治疗无效时。 并发症防治 血压、血糖、胃肠出血、发热、感染、心衰、肾衰、电解质等。 护理的关键性 防窒息与纠纷。 防并发症的关键性 病情观察的重要性 NICU
危重症脑血管病救治的原则 系统治疗 常规救治(指南) 脑与各个脏器相关损害的救治 个体化治疗 针对每个患者的特殊处理
危重症脑血管病救治的矛盾性 1.甘露醇脱水: 低血压 肾功能损害 电解质紊乱 失水 2.血压过高:溶栓危险性。 3.血压过低:分水岭梗死,脑出血者低灌注。 4.溶栓与出血 5.抗菌素与多重感染
危重症脑血管病的救治程序 快速判断病情:危重症? 意识障碍 呼吸不稳 脑疝形成 严重并发症 心衰、心梗与严重心律失常 急性肺水肿 急性胃肠出血 急性肾衰
危重症脑血管病的救治程序 一般紧急处理 保持呼吸道通畅:头位、防误吸、插管、人工呼吸 给氧 输液通道 镇静:防过量 控制精神症状 控制癫痫 各种监护 留置胃管 留置尿管 少搬动:卧床
危重症脑血管病的救治程序 降颅压,防脑疝。 脱水治疗:注意记出入量 手术救治:脱水无效者 甘露醇:250ml,2-4次/日。 速尿:40-80mg,与上交替使用。 白蛋白:20g,1次/日 甘油果糖:500ml,2次/日。 手术救治:脱水无效者 开颅手术:用于出血或梗死 清除血肿或吸除梗死组织 去除骨瓣 留置引流管 微创碎吸术:出血(适应症重要) 脑室引流:蛛网膜下腔出血或脑室出血,部分脑出血。
危重症脑血管病的救治程序 呼吸道管理 给氧 气管插管时机 气管切开时机 呼吸机应用
危重症脑血管病的救治程序 血压管理 严密控制血压在一定合适范围 个体化降压 缓慢降压 保护重要脏器 脑梗死或颅内出血>200/120Hg者,降压。 溶栓后,<180/105Hg。
危重症脑血管病的救治程序 稳定血糖 >11.1mol/L,降糖治疗。 <8.3mol/L为佳 严防低血糖
危重症脑血管病的救治程序 心衰治疗 慎用苷露醇 强心剂 心梗治疗 心律失常治疗
危重症脑血管病的救治程序 肺水肿与肺部感染 控制水入量 脱水 给氧 抗生素应用:种类、时间、剂量等。 真霉感染
危重症脑血管病的救治程序 高热控制 酸碱与电解质失调的纠正 肾衰:药物治疗,甚至血滤。 胃肠出血: 药物降温 物理降温:冰块、冰衣、冰帽 留置胃管,药物止血,甚至手术止血。
危重症脑血管病救治关键问题 护理的重要性 三分治疗,七分护理 严密观察,及时发现与救治 防气道阻塞 防褥疮与感染 脑疝 缺氧 心率与血压 胃肠出血 防气道阻塞 防褥疮与感染 防肺部感染:防误吸(吞咽困难、昏迷)
危重症脑血管病与 医疗纠纷 1.家属因素: 突发重病 病态心理 2.疾病因素: 猝死 复发 病情复杂性 费用高,结局不理想。 3.医源因素 乐观评估病情 预测后果不足 沟通不够 责任心不强