全国第八届心电图系统班讲稿 青岛大学 医学院附属医院 陈清启教授
人工心脏起搏和起搏心电图 用低能量电脉冲暂时或长期（永久）地刺激心脏，使之发生激动，以治疗严重心动过缓，防止在缓慢心率基础上发生或反复发生快速心律失常，特别是危险的室性快速心律失常。这就是临床上已广泛应用的人工心脏起搏术（Artificial heart pacing）或抗心动过缓起搏（antibradycardiaPacing），简称心脏起搏（cardiac Pacing）。心脏起搏也可用以终止或控制除颤动以外的室上性和室性快速心律失常，称为抗心动过速起搏（antitachycardia Pacing）。埋植型心脏自动除颤器（AICD）在80年代已用于临床。 1959年瑞典Senning医师将第一例起搏器植入人体,尔后的40年，尤其是近10年来，心脏起搏器的研制和应用得到了飞速发展。
第一节 起搏器类型及特点 人工心脏起搏器（Pacemaker）系统由一具脉冲发生器（起搏器）和与之匹配的电极导管组成。脉冲发生器可置于体外，或埋植于体内（埋植型）。前者用于临时起搏，而长期（永久性）起搏则采用埋植型脉冲发生器（图35-1，35-2）。
图 1 单极双腔人工心脏起搏器系统图
35-2 双心室起搏心脏起搏器系统 脉冲发生器（起搏器） 35-2 双心室起搏心脏起搏器系统 脉冲发生器（起搏器）
（一）人工心脏起搏的分类（表35-1） 1.根据起搏心腔分类 (1)心房起搏（AAI）； (2)心室起搏（VVI），又可分为右心室心尖部和右室流出道起搏； (3)房、室顺序起搏（VDD及DDD起搏）； (4)双心房及单心室起搏（三腔起搏）； （5）单房或双室起搏； (5)双房、双室起搏(四腔起搏)。
2.根据起搏方式分类 (1)生理性起搏 又分： 单腔起搏：心房起搏（AAI）、心房频率适应起搏（AAIR）、心室频率适应起搏（VVIR）。也有作者将VVIR起搏称为半生理性起搏。 双腔起搏：双腔起搏（DDD）、双腔频率适应起搏（DDDR）、单电极VDD起搏（VDD、VDDR）、DDI。 三腔起搏：双房、单室起搏，及单房、双室起搏。 四腔起搏：双房及双室起搏。 (2)非生理性起搏 VVI、VOO。
3.根据应用时间分类 起搏器植入后根据时间分为两类： 3.根据应用时间分类 起搏器植入后根据时间分为两类： 临时性起搏 一般起搏时间为4周，应用临时体外起搏器； 永久性体内起搏 即将起搏器埋植于体内，在体内可连续工作8～12年。 目前，永久性起搏器的类型大致可分为六类： ①单腔起搏器； ②双腔起搏器； ③多腔起 搏器； ④频率适应性起搏器； ⑤抗心动过速起搏器； ⑥植入型心律转复除颤器（表35-1）。
表35-1 起搏器类型 一、单腔起搏器 1． 非同步型心室起搏（VOO） 2． 抑制型按需心室起搏（VVI） 3．触发型按需心室起搏（VVT） 4． 非同步型心房起搏（AOO） 5．抑制型按需心房起搏（AAI） 6． 触发型按需心房起搏（AAT） 二、双腔起搏器 1．非同步房室起搏（DOO） 2 ．房室顺序起搏（DVI） （1）约定式（committed） （2）非约定式（noncommitted） 3．心房和心室抑制型房室顺序起搏（DDI） 4．房室同步型（心房跟踪型）心室起搏（VAT） 5． 心房同步心室抑制型起搏（VDD） 6． 房室全自动型起搏（DDD） 三、多腔起搏器 1．双房同步起搏器 2．双心房+右心室三腔起搏器 3．右心房+双心室三腔起搏器 4．四腔起搏器 四、频率适应性起搏器 1． 频率适应性心室起搏（VVIR） 2 ．频率适应性心房起搏（AAIR） 3．频率适应性心房同步心室抑制型起搏（VDDR） 4．频率适应性房室全自动型起搏（DDDR）） 5．双传感器频率适应性单腔起搏器（dual sensor SSIR） 6．双传感器频率适应双腔起搏器（dual sensor VDDR和 DDDR） 五、抗心动过速起搏器 六、植入型心律转复除颤器（ICD）
图 1 单极与双极起搏脉冲信号 A＝单极心房起搏；B＝双极心房起搏
国际通用NBG起搏器编码 （二）心脏起搏器的编码 1987年北美起搏器与电生理学会制订 位 数 1 2 3 4 5 位 数 1 2 3 4 5 项 目 起搏的 感知的 反应的 程控的 抗心律失 心腔 心腔 类型 功能 的常功能 字 母 O：无 O：无 O：无 O：无 O：无 A：心房 A：心房 T：触发 P：简易程控 P：起搏 (扫描、超速) V：心室 V：心室 I：抑制 M：多项程控 S：电转复 D：双腔 D：双腔 D：双重 C：遥测 D：双重 （A+V） （A+V） （T+I） R：频率调制 （P+S） 只限工厂 S：单心腔 S：单心腔 用的标志 （A或V） （A或V）
自左向右，每次个位置字母代表的意义为： Ⅰ：代表起搏的心腔。分别由A、V和D代表心房、心室和双心腔。 Ⅱ：表示感受知的心腔。亦分别由A、V和D来表示，另用O代表无感知功能。 Ⅲ：表示感知心脏自身电活动后的反应方式。有T（触发型）、Ⅰ（抑制型）、D （兼有触发和抑制型）、O（无感知反应）和R（与一般起搏器相反，当患者心率增快时发放脉冲）五种反应方式。 IV：表示起搏器程序控制调节功能的程度。有P（1~2种简单的程控功能）、M （两种以上参数和从种程控功能）、O（无唾控功能）和R（频率反应功能）。 V：表示抗心动过速功能。有B（猝发成串脉冲刺激）、N（正常频率竞争刺激）、 S（频率扫描刺激）、D（超速抑制）、E（体外控制脉冲刺激）和O（无抗心动过速功能 ）。 对无后两种功能的起搏器，可只用前三个字母代表，此时则称为三位字母代码起搏器命名法。
（三）常用起搏器简介 目前，永久性双腔起搏器实际上只有VDD和DDD两种在临床使用，尤其DDD起搏器用得最多。它们都具有多项功能参数程控性能，其中包括对起搏方式的程控，医生可根据患者心律的状况和具体需要，将DDD或VDD起搏器程控为某种起搏方式。 以DDD起搏器为例，除了能够按照患者日常生活中不同时刻的自身心律情况，自动地以DVI、VAT或AAI方式进行工作，或处于全抑制状态（OOO方式外），它也可由医生根据患者的具体情况或需要，程控为以下的方式之一：DDD，DDI，DVI，VDD，VVI，VVT，AAI，AAT，DOO,VOO等。
1.单腔起搏器 (1)固定频率起搏器（AOO或VOO） 它仅能发出起搏脉冲，而无感知功能，不能与自身心律同步而可产生竟争心律，尤其是VOO起搏时，起搏脉冲如发放在心室自身心动的易损期，有可能引起快速性室性心律失常而危及生命。因而应用范围较窄，仅适用于完全性房室传导阻滞和永久性窦性过缓。目前则主要用于临时起搏作心脏电生理检查。 (2)P波抑制型心房起搏器（AAI） 又称心房按需起搏器。它能按照预定的频率发出脉冲，并能接受P波的控制，当自身心率快于或先于起搏脉冲时，它被抑制而停止发放脉冲，而当自身心率低于起搏频率时，起搏器自动发放脉冲起搏心房。由于AAI是通过自然的房室传导途径使心室激动，保持了良好的血流动力学特点，故亦属于生理性起搏，此型主要用于病窦而房室传导功能良好者，但在患者出现心房颤动或扑动时AAI即失效。
(3)触发型按需心房起搏（AAT） 系心房起搏，心房感知，触发型。当心房电极感知自身心房搏动后，触发起搏器提前发放一电脉冲，此电脉冲落在心房不应期即P波中。耗电多是其特点。近年来房间传导阻滞应用双房起搏使用该方式增多。当一侧心房出现早搏时，电极感知后触发另一侧电极同步起搏，确保心房起搏、窦性心律、心房异位搏动时均能使左右心房同时激动，从而预防房性心律失常。 (4)右心房间隔下部起搏 是在冠状静脉窦窦口上方使用螺旋电极将电极旋入到房间隔肌肉中，其优点是可使左、右心房同步起搏，从而预防由于心房间传导阻滞引起的房性心律失常，如房性心动过速、心房扑动、心房颤动。主要适应证是病态窦房结综合征，同时有房间传导阻滞伴房性心律失常。起搏心电图的特点是P波形态和窦性不同，II、III、aVF导联P波向下，aVR导联P波向上。
(5)R波抑制型心室起搏器（VVI） 能按照预定的周期发生起搏脉冲起搏心室，并能接受R波的控制，当自身心率快于或先于起搏脉冲时，它被抑制而停止发放起搏脉冲，从而可避免发生竟争心律；而当自身心率低于起搏频率时，起搏器将发放脉冲。所以它又叫心室按需型起搏器。因为按需型起搏器能排除竞争心律的危险，与R波触发型相比又节省功耗，所以在临床应用中使用最多，它的适应证广泛，不但高度房室传导阻滞的患者采用，而且病窦综合征等心律失常亦可使用，其最大缺点是房室不同步，可产主起搏综合征。 右心室流出道或间隔部起搏：近年来，将右心室电极放置于右心室流出道或间隔部，采用螺旋电极旋入上述部位的肌肉中。其目的是尽可能接近希氏束处起搏，希望保持左右心室间正常的电激动顺序和同步收缩，提高心排血量。
(6)R波触发型起搏器（VVT） 它能发出预定节律的起搏脉冲，但当自身心率出现时，起搏器能立即被触发而发放一个脉冲，它将落在心动周期的绝对不应期内，而对心脏是无效的，下一个脉冲将以R波出现的时刻为起点重新安排，因此能达到起搏脉冲与R波同步的目的。 VVT的不应期一般设计为500ms，在外界电磁干扰或误触发时，以使最高的同步频率不超过120bPm（次／分）（这种由不应期限止的同步频率称为“上限频率”），保证患者安全。此外也避免高大T波的误感知而造成脉冲落入T波的现象。其优点是只要起搏器工作正常，起搏脉冲总是存在的，因而便于监测。但它与R波抑制型相比，多了一个无效脉冲，因此功耗较大，临床应用较少。
2.双腔起搏器 (1)P波同步心室起搏器（VAT） 其特点是心房、心室各安置一个电极，起搏电极置于心室，感知电极置于心房，经过适当的A－V延迟而建立人工房室传导。因为P波触发心室起搏，故心室率随心房率而改变，从而恢复了心房的调节功能，并可避免房室逆传导。此型仅适用于房室传导阻滞而窦房结功能正常的患者。其心房感知不应期为500ms左右，以避免快速心房率如数下传至心室而造成心动过速，保证心室率不超过120bPm。当患者心房率低于60bpm时，VAT将会转成VOO起搏，以维持每分钟60次的“逸搏频率”。其主要缺点是心室无感知功能，可出现心室竞争心律，故目前较少应用。 (2)P波触发、R波抑制心室起搏器（VDD） 此型仍可具有VAT的房室同步及随心房调节而自动加快心率的优点，但由于有R波抑制作用，故可避免心室竞争心律。其缺点是不能起搏心房，不能用于窦房结功能病变者。且可引起起搏器介导的心动过速。
(3)R波抑制型房室顺序起搏器（DVI） 其特点是心房心室顺序起搏， 而感知电极置于心室，具有良好的生理性能。当心脏无活动时，心房先起搏，经过一段时间延迟之后，心室再起搏。如有自身心室活动，则QRS波将抑制后一脉冲的发放。其优点是房室顺序收缩，且不会产生起搏器介导的心动过速，适用于病态窦房结综合征或伴房室阻滞的患者。其缺点是对房性早搏或房性心动过速不能感知，且心房、心室都要安置电极而不方便。
(4)全自动型（fully automatic model）起搏器（DDD） 这种起搏器是在房室顺序按需型的基础上发展起来的，1981年问世，它具有房室顺序起搏，双腔感知、具有抑制或触发两种同步方式．借助于体外程控器，它可在DDD、DVI、VVI、DOO等四种类型之间选择。全自动型起搏器的功能已与人体心脏的活动相接近，比DVI具有更好的生理功能。主要适用于病态窦房结综合征，房室传导阻滞的患者。禁用于心房扑动、心房颤动患者。其主要缺点是可以引起起搏器介导的心动过速。 DDD起搏器可根据自身窦房结及房室传导功能的状态，自动转换以下4种起搏方式：①心房、心室双抑制 自身心房率快于起搏器的下限频率，自身P—R间期短于程控的A—V间期。②心房同步心室起搏 自身心房率快于起搏下限频率，自身P一R＞A一V间期，心房感知、心室触发起搏。③心房起搏，心室抑制 自身心房率慢于起搏器下限频率， 自身P一R＜A一V间期。心房起搏，心室抑制。④房室顺序起搏 自身心房率慢于起搏器下限频率，自身P—R＞A—V间期，此时房室均起搏。
3．多腔起搏器 （1）双房同步起搏器 近年研究表明房间或房内传导阻滞可以引起左心房收缩延迟，使之和左心室同时收缩，从而使左心房失去对左心室的辅助泵作用。左、右心房同步起搏，可以人为消除房间传导阻滞，从而防止房性心律失常，改善左心室排血量。双房同步起搏适用于房间传导阻滞伴房性心律失常。通常右心房电极置于右心耳，左心房电极置于冠状静脉窦。
（2）三腔起搏器 ①双心房+右心室 双心房电极的安置为，一根电极放在右心耳起搏右心房，另一根电极放在冠状静脉窦起搏左心房。右心室电极可以放在右心室尖部或右心室流出道或间隔部。适用于房间传导阻滞同时有房室传导阻滞的患者。②右心房+双心室 右心房电极安置在右心耳，双心室电极安置为，左心室电极，将特制的电极送入冠状静脉窦的属支静脉如心大静脉或左心室侧缘静脉行左心室心外膜起搏。右心室电极可以放在右心室尖部或间隔部。主要适用于难治性心力衰竭伴①完全性左束支传导阻滞，QRS≥0.14s；②VVI右心室心尖部起搏下QRS≥0.20s。由于完全性左束支传导阻滞或右心室心尖部起搏可以引起明显的左心室收缩和舒张不同步，导致二尖瓣功能性返流，使左心室心排血量下降。左、右心室同步起搏后，减轻或消除了完全性左束支传导阻滞，减少或消除二尖瓣返流，提高心排血量，从而改善心功能。目前主要试用于扩张型心肌病、缺血性心肌病所致难治性心力衰竭。
（3）四腔起搏器 目前主要试用于扩张型心肌病、缺血性心肌病所致难治性心力衰竭，同时有房间传导阻滞和房室传导阻滞的患者。四根电极的放置如下：右心房电极安置在右心耳，左心房电极放在冠状静脉窦，右心室电极放在右心室心尖部，左心室电极放置于心大静脉或左心室侧缘静脉。 4．频率适应性起搏器（rate-responsive pacemaker, rate-adaptive pacemaker, rate-mudulated pacemaker） 是指利用正常窦房结功能以外的生理、生化指标，为满足机体代谢需求而自动调整起搏频率的起搏器。主要适用于①窦房结变时性功能不良的患者（在活动时心率不能达到适当的水平或满足新陈代谢的要求）；②患慢性心房颤动并且心室率缓慢的患者。
5．抗心动过速起搏器 近代临床电生理研究表明，大多数心动过速均源于折返机制。因此，只要发放一个恰当的电刺激进入折返环，就可引起该区域兴奋并沿折返环传导，逆钟向传导可能赶上折返激动的复极波而终止，顺钟向传导则与折返激动的波前相遇，使折返激动中断，心动过速终止。心动过速的识别主要根据心率、心动过速的突然性、稳定性和持续性，以及QRS波形态等指标。当起搏器判定为阵发性心动过速后，便发放电刺激终止心动过速。终止心动过速的方式有亚速起搏、超速起搏、短阵猝发起搏以及程控期前刺激等。在安装抗心动过速起搏器前需进行腔内电生理检查，以确定心动过速的机制及有效终止方式。 由于不适当的心室刺激可加速室性心动过速甚至诱发心室颤动。因此，抗心动过速起搏器主要应用于折返性室上性心动过速的治疗。近几年来，射频消融技术的飞速发展，使绝大多数折返性室上性心动过速得到根治，置入性抗心动过速起搏器的应用也明显减少。
6．埋藏式自动心脏起搏电复律器（AIPCD） 通过两个独立的感知系统识别室性心律失常：一是频率感知通道，判断心率是否超过预设的触发放电频率；二是波形感知通道，根据概率密度函数（Probability density function，PDF）检测QRS波和心电在等电位线概率减少程度，以此判断QRS增宽和心律失常特征。当满足预设的标准时，则触发电击脉冲。新型AIPCD采用分层治疗方式终止室性心律失常，即随着室性心动过速频率的增加和（或）时间延长采用不同的终止方式。 AIPCD可以有效地检出恶性室性心律失常并减少心源性猝死的发生率。适用于有室性心动过速和心室颤动发作史、药物治疗无效或不能耐受的患者。另外，对药物效果难以肯定或药物治疗有效，但电生理检查仍能诱发出室性心动过速者，也可选择应用。目前由于价钱昂贵和安置技术复杂等原因，在我国的应用受到限制，相信随着经静脉安置电极系统的问世以及经济发展，AIPCD的应用将越来越多，使更多的患者受益。
二、电极与导线
（一）电极 1.双极与单极 起搏器回路都需两个电极度，两个电极都接触心脏者称为双极起搏，多用于临时起搏；一个电极接触心脏，另一个电极度接触心脏以外的组织者，称为单极起搏，多用于永久性起搏。 2.心内膜、心外膜、心肌电极 起搏电极经静脉送入心腔，接角心内膜者称为心内膜电极，起搏电极经室壁植入接触心外膜者称为心外膜电极，起搏电极刺入心壁心肌者称为心肌电极。 3.电极形状 有柱状、盘状、针状、环状、螺旋状、楔状、笼状、翼状等。
（二）导线 临时性起搏电极导线多作塑料包鞘，质地稍硬而有弱性，易于插送。永久性起搏电极导线为螺旋型，以硅橡胶或聚胺酯包鞘，质地柔软，表面光洁，插送时用指引钢丝，导管恢复柔顺，可永久置心腔内。
三、电源 佩戴式起搏器电池因可随时更换，一般用6V或9V叠层或干池；永久起搏器一般用锂电系列供电，预计用6~8年，有可能达到14~15年。
第二节 人工心脏起搏的适应症
一、永久性起搏 1．症状性获得性或先天性完全性房室阻滞。 2．症状性二度房室阻滞。 3．症状性病态窦房结综合征，这些症状被明确证明与心动过缓有关。 4．由于长期应用抗心律失常药物而引起的症状性心动过缓而又不能停用药物或采用其它方法治疗者。 5．虽无症状但逸搏心率小于40次/分或心搏间歇大于3秒者。 6．心房颤动、心房扑动或阵发性室上性心动过速合并完全性或高度房室阻滞；或心动过速等发作终止时有大于3秒的室性停搏者。 7．双束支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或晕厥发作者；双束支及三分支阻滞伴有二度Ⅱ型阻滞，无论是否有症状者。 8．急性心肌梗塞后出现持续的不可恢复的完全性或高度房室阻滞者。 9．心内手术及心脏介入治疗后并发的高度或完全性房室阻滞，经临时性起搏持续3~4周仍无恢复迹象者。 10．原位心脏移植后，供心出现明显窦房结功能低下及完全性房室阻滞者。 11．有临床症状的心脏抑制型颈动脉过敏综合征。 以下情况心脏起搏对患者有益，但尚有争议。 1.无症状性完全性房室阻滞，但逸搏心率小于50次/分。 2．肥厚梗阻型心肌病，不论是否合并房室阻滞，左室流出道压差静态≥30mmhg，或动态≥50mmhg，且有症状者。 2008 ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南，是迄今为止最权威的有关起搏器植入的指南，对起搏器植入的适应症进行了详细的阐述，请参见附录。
二、临时性起搏 1．急救措施 凡符合上述适应症，但病情尚稳定，心律失常可能被治愈，以后不一定复发，可用临时性起搏保持平稳的心律，以利疾病的恢复。随着疾病的恢复，心律失常也常消失，即可撤除临时起搏。如心律失常成为持久性者，则可改装永久性起搏。 3．保护性措施 具有心律失常潜在危险的患者施行大手术时、心血管造影检查时、心律转复治疗时，可安装临时起搏器，作为保护性措施，以策安全。 4．心脏外科手术后留置电极，可帮助复苏，改善血液动力学障碍，控制心动过速处理手术引起的房室传导阻滞，促进术后恢复。如房室传导阻滞是久不恢复，则改为永久起搏。 5．某些临床诊断及心脏病理生理的基础理论研究，起搏器可作为辅助手段和重要工具。
第三节 起博心电图分析方法
一、基本分析方法 分析起搏心电图必须掌握普通心电图的知识，还应对起搏器技术参数、参数设置、计时周期、工作特性有详细了解。虽然先进的起搏器内置辅助分析、起搏资料存储和双向遥测功能，对分析复杂的双腔起搏心电图极有帮助，但标准的心电图机、分规、标尺和计算器仍是分析起搏心电图必不可少的工具。
分析起搏心电图应从下列方法入手： 1.详细阅读起搏器使用手册，了解起搏器类型、技术特性、工作特点及程控方式。 2.了解所植入的起搏器种类、目前所用的起搏方式、参数设置、工作特性、特殊设置及其计时周期。 3.了解导线种类，单极导线还是双极导线。 4.作十二导联同步无伪差的心电图检查，同时Ⅱ及V1导联应记录时间应较长。此外，应备份无症状期的心电图，以备患者有心绞痛发作时进行对比分析。 5.分析心电图时首先找出脉冲信号，识别脉冲与P或R波之间的关系，注意起搏和自身P波及QRS波形态变化。根据脉冲与P波、QRS波的关系及各波型的变化，判断起搏心腔、感知心腔及感知后的反应方式。 6.了解患者心脏状况、自身心律情况及起搏后有无室房逆向传导。 7.测量和分析A－V及V－A间期,判断起搏及感知功能状况如何，有无异常感知，如感知F波、f波、肌电信号及自身心电信号等。并测量上、下限频率是否与起搏器所设置的频率相一致。 8.如无法了解起搏或感知故障，可应用带有起搏脉冲标记的动态心电图或程控仪脉冲标记心电图检查。 9.必要时经程控仪显示或打印出计时周期图。还可遥测出存储的异常心电图资料及一些重要信息。
二、动态心电图在起搏心电图分析中的应用 动态心电图不间断的记录患者24小时或更长时间在各种情况下的心电图变化，这对短暂发作的心律失常及起搏功能异常的捕获是十分有利的。对起搏功能异常的诊断不仅可以定性诊断，而且可以定量诊断。因此，动态心电图是诊断起搏功能异常的一种不可缺少的手段。 1.动态心电图对起搏功能异常捕获的价值 有些起搏功能常的患者可能间断发生，病人表现为阵发性头晕、胸闷、心慌等，而就诊时没发作，常规心电图无法捕获发作时的心电图，而动态心电图动态心电图对常可捕获发作时起搏功能异常的心电图。因此，对植入起搏器的病人行常规动态心电图检查。对有阵发性头晕、胸闷、心慌等症状的病人及时进行动态心电图检查。 2.应用带脉冲标记的动态心电图仪（图35-3）， 有脉冲标记的动态心电图仪在设定的导联上标出脉冲标记，可清楚地看到有无脉冲及脉冲得发放时间，便于分析起搏及感知是否正常。
图35-3 带有脉冲标记的动态心电图 第三条图形为脉冲标记。第1、2、3波群中有脉冲标记，第4、5波群为窦性心律， 因此在相应的第3条中无脉冲标记，说明起搏脉冲发放受到抑止。
三、心内心电图在分析起搏功能异常中的作用 心内心电是利用程控仪经起搏系统遥测出来的心腔内心电图，在书本电脑式的程控仪屏幕上可同时显示出心内心电图和常规心电图。通过心内心电图观察起搏功能更有帮助，可用来分析起搏或感知功能障碍。
四、分析起博心电图时的注意事项 （一）注意有无误差 如走纸速度、电极位置、有无干扰等，排出由上述因素带来的心电图误差。 （二）分析动态起搏心电图注意事项 在动态起搏心电图检查中，有时可见起搏心律快慢不一，有的起搏周期长，有的起搏周期短，此时应注意排除动态心电图记录盒本身的问题，如电池电量不足、记录盒质量问题等。
（三）分析心室起搏心电图注意事项 1.观察脉冲频率与所程控的起搏频率是否一致，同时注意脉冲出现的位置及时间。 2.脉冲与QRS之间的关系 假如脉冲后无起搏QRS波，提示导线移位、阈值升高、导线故障等，起搏－室内阻滞（S－QRS阻滞）虽较少见，但亦有可能出现。可经程控仪提高输出电压或经X线检查进行鉴别。 3.脉冲若在QRS波之后或不应发放脉冲的时间提前发放，提示感知不足，可调整感知度解决感知不足。 4.自身心律快于基础频率时，起搏器感知后应自动停止脉冲发放（按需型VVI）。 5.自身心律与起搏脉冲同时或几乎同时出现产生心室融合波，或出现假融合为正常现象。 6.无自身心律，较长时间又无起搏信号出现，应考虑有无过感知现象，过感知原因较多，应设法排除。 7.在起搏之后400～600ms之内（QRS后）出现P波或联律间期较近的R波，应注意是否为逆行传导伴折返心律。
（四）分析AAI起搏心电图的注意事项 心房起搏并发症较心室起搏多，有低感知、过感知、起搏功能障碍、房室传导延迟等。低感知的主要原因是由于P波幅度较低或有房性早搏。为了能够稳定地感知P波，起搏器感知灵敏性设置较高，通常设在0.5～1.0mV间，但过高的感知灵敏度易产生过感知，特别是使用单极导线时更为常见。此外，据文献报道心房起搏远期故障率也较高，如起搏故障、感知故障及房室传导功能障碍等。所以对于心房起搏患者要定期进行临床随防，发现并发症及时纠正。在临床随防时应注意如下情况： 1.脉冲与自身P波之间的关系 假如脉冲与P波无关或不能保持1：1传导，提示起搏功能障碍。起搏故障原因较多，应结合临床具体情况进行分析，如导线脱位或起搏阈值升高等。 2.自身P波出现后仍有脉冲信号发放产生竞争心律 提示心房电路感知功能障碍，应进一步检查其原因，但应注意和心房融合波相鉴别。
3.过感知 过感知原因较多，临床表现较复杂，心房感知度较高时易出现过感知现象。由于检查手段和方法不同，报道的AAI起搏的过感知发生率差异较大。过感知常见于下列原因，如肌电位、外界电磁信号、自身R或T波，分析心电图时应注意。 在逸搏间期内有无自身P波，如无P波，又无脉冲出现应考虑是否为过感知。起搏周期如有延长，应注意对R或T波感知而影响起搏周期。在心房起搏中过感知是一种最常见的并发症，过感知可能对依赖起搏器的患者有一定危险，较长时间的过感知将会导致长时间的起搏输出功能抑制，导致心脏停搏引起头晕或晕厥发作。在随诊时应对AAI起搏者询问有无心脏停搏感、头晕、黑朦及晕厥发作。有的患者活动患侧上肢时，如穿衣、刷牙、洗衣服、洗脚等动作易出现肌电干扰。随防时应进行心电图检查，让患者活动患侧肢体，如上肢向胸侧反复运动，此时注意心电图上有无肌电干扰。 4.AAIR起搏伴有过感知时，频率应答起搏频率达不到随运动增加心率的目的。临床上可能出现一种矛盾现象，即在剧烈运动时不是增加心率，反而减慢心率。此外，在部分AAIR起搏者中，起搏频率加快时心房脉冲落于T波或S－T段处，患者出现类似起搏器综合征的临床表现。如有这些症状时，可将AAIR起搏程控为AAI起搏方式，再观察这些症状是否消失。 5.起搏故障 心房导线移位率高于心室导线，心房导线移位率为4.6%，而心室导线移位率仅为1.0%。导线移位后必然造成起搏功能障碍或伴有感知功能障碍。此外，应该注意的是心房导线晚期移位率也较高，我们在随访中观察到2例患者心房导线于1年后出现移位。 6.房室结传导功能障碍：房室传导功能障碍发生率各家报道不一，房室传导功能障碍的临床表现也不尽相同，主要取决于传导障碍程度，轻者只有P－R间期延长，重者可能出现二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞，出现后患者可有晕厥发作。
（五）分析DDD及DDDR起搏心电图的注意事项 DDDR起搏器是一种最为复杂的起搏器，其计时周期较多，工作特性复杂，它可随运动、心律、心率及P－R间期变化，自动进行工作方式转换。此外，自身心律与起搏器交互影响，使心电图变得复杂及多变，分析DDDR起搏心电图时应注意： 1．DDD起搏器有5种工作方式，伴随着心率、P－R间期的变化在体内自动转换，而DDDR起搏器则有6种工作方式在体内可转换。二者有相同之处，亦有不同之处。二者相同之处有，均可出现AAI、VDD、OOO、DDI工作模式，不同之处是DDD起搏器只有在自身心率低于基础频率，P－R间期长于A－V间期时出现DDD工作方式，这种工作方式的频率固定在基础频率不变。而DDDR起搏器，DDD方式起搏的频率可随运动而变化，它的变化频率波动在基础频率和上限频率之间，可达到上限频率。 2.分析DDD心电图时应了解术前心律失常的诊断、起搏方式、计时周期、起搏器所设置功能。必要时可进行动态心电图检查。 3.因心房感知灵度设置较高，DDD起搏器的心房电路易产生过感知，过感知可能会引起介导性心动过速或模式转换，如心室电路有过感知可出起搏周期延长。在分析这些心电图时应特别注意有无过感知及低感知现象。
4. 有无安全起搏，若设有心室安全起搏，会出现“非生理性A－V间期”，即A－V缩短，这是正常功能。 5 4.有无安全起搏，若设有心室安全起搏，会出现“非生理性A－V间期”，即A－V缩短，这是正常功能。 5.在双腔起搏中，起搏器介导性心动过速是一种常见并发症，如发现起搏器介导性心动过速，应对这种过速心律失常进行诊断分类，其原因不同，解决的方法亦不相同。 6.有无交叉感知，交叉感知虽较少见，可能造成起搏器输出功能抑制。 7.在模式转换（AMS）起搏器中，AMS转换受心房感知度、PVARP设置的影响。在模式转换时应注意有无过感知引起的AMS，或因低感知未能启动AMS。
（六）分析VDD起搏器时的注意事项 1.应了解患者自身窦律情况，注意有无对P波低感知。窦律慢于起搏基础频率或低感知出现时，起搏器可出现VVI起搏，VVI起搏患者会有心悸不适、头晕、头疼、心前区不适感。 2.少数VDD起搏者可能会有不适的临床症状，此时应注意有无VVI起搏，并要观察这些临床症状是否和VVI起搏有关，因VVI起搏频率多时可出现血流动力学变化。发现这种情况时，可将基础频率下调，以保证有较多的VDD工作方式。 3.应注意有无过感知现象，过感知可能导致起搏器介导性心动过速，患者有心悸感。 4.注意有无房性心律失常出现，房性心律失常可使心室起搏频率加快，如有房性心律失常应及时纠正。 (七)分析AAIR起搏心电图注意事项 AAIR起搏心电图与AAI起搏心电图有相同之处，亦有不同之处。AAIR起搏也呈S（脉冲）－P－QRS－T波群。不同的是具有频率的动态变化，有下限频率和上限频率。但应注意的是，心房率变化对P－R（A－R）间期有影响，如患者有房室传导功能不良或有潜在的传导功能障碍，心率较慢时P－R（A－R）期间基本正常，由于AAIR起搏频率可随运动而增加，在起搏频率较快时，潜在的房室传导功能障碍表现出来，心电图上会出现A－R延长或2∶1阻滞。
五、磁铁试验 应用磁铁测试频率是对起搏器功能测试的一种方法。可提供有关起搏器功能的一些信息反应，可能有助于解释起搏心电图。同时帮助识别起搏模式，用来识别特定的脉冲发生器。方法是：在记录心电图得同时，用一块永久性磁铁放在植入埋藏起搏器的相应皮肤的表面，由于磁铁的作用使起搏器感知电路开关关闭，起搏器就转为固定频率起搏，在心电图上可观察到起搏模式和起搏频率的变化，此时的频率称为磁铁测试频率。磁铁测试频率通常设计的比起搏频率高10%-15%，一般为80-100次/分，以便与起搏频率相区别。起搏器的磁铁频率在出厂时已设计好，不能更改。磁铁试验的作用：①显示起搏功能；②测试电池状态。③观察刚植入的导线有无脱位。④识别双腔起搏器；⑤终止起搏器介导性心动过速:在由逆行P波引起的起搏器介导性心动过速者中，放置磁铁后起搏器转为非同步方式起搏，心房电路丧失感知功能，介入性心动过速即可终止。
在进行磁铁试验时: 1. AAI起搏器 进行磁铁试验时，AAI起搏器的起搏模式变为AOO。 2 在进行磁铁试验时: 1.AAI起搏器 进行磁铁试验时，AAI起搏器的起搏模式变为AOO。 2.VVI起搏器 应用磁铁时，VVI起搏器的起搏模式变为VOO。 3.DDD起搏器 进行磁铁试验时, DD起搏器的起搏模式变为DOO。 双腔起搏器应用磁铁时不总是引起心房和心室非同步起搏（DOO模式），至少有一种老式的双腔脉冲发生器没有磁铁模式，而在另一些起搏器，磁铁模式可能被程控为“关闭”状态。也有些双腔起搏器应用磁铁时导致心房非同步起搏，保留心室感知；另一种起搏器应用磁铁时导致VOO起搏。 应用磁铁时应该确定起搏频率。磁铁频率是快于还是慢于程控的起搏器频率，或是与之相同？如果起搏器是单腔起搏器，它是否引起了心房或心室除极？确定哪个心腔被起搏之后即可评价起搏信号和其后的除极，确定是否真正夺获。 不同厂家的起搏器对磁铁的反应是不同，必须了解每个起搏器对磁铁反应的个体特点，以便确定在应用磁铁及去除磁铁后其表现是否正常。在去除磁铁后，有些起搏器仍持续一定次数的非同步起搏，而且可能不止一种频率起搏。特殊起搏器的磁铁反应可能依据程控参数，即起搏器模式而变化。对于以DOO模式工作的双腔起搏器应该在磁铁应用期间测量AVI。
第四节 起搏心电图
一、临时起搏心电图 临时起搏在临床上比较常用，所使用的起搏器为体外可调式起搏器，电极为双极临时起搏电极，两电极间距为1cm。起搏图形与右心室双极电极起搏图形无明显区别，脉冲信号较小，有时不易分辨。但值得注意的是临时起搏患者病情多较重，多为起搏器依赖者，起搏电极头部较光滑，较容易移位，故植入后应行常规心电图监护.
图35-4 正常起搏心电图：临时双极起搏心电图
二、起搏信号、起搏的心房波和心室波
1．起搏信号 也叫做脉冲信号、刺激信号、刺激标记和钉样标记，代表脉动 冲发生器释出的脉冲电流。记录在体表心电图上的起搏信号表现为基线上的一条垂直线。心房起搏由起搏信号和其后的心房波（P波）所组成，如果房室传导完好，这个P波之后有QRS波；心室起搏则由起搏信号和其后的QRS波构成。两者分别是起搏器刺激夺获心房和心室的心电图表现。分析起搏器心电图道德是辨识起搏器的起搏器的起搏信号，并把它与相应的心房反应（P波及其下传的QRS波）或心室反应（QRS波）区别开，找出其相应的关系。 起搏信号的振幅与两个电极间的距离密切相关。在双极起搏时，正负两极度间的距离小，起搏信号往往较小，在某些导联的心电图上甚至看不见。而在单极度性起搏，两个电极相距较远，起搏信号常较大，并有时呈双相的形状（由于较大信号回到等电位线上时的“过冲现象”所致）后者有时可使伴随的QRS波明显变形（图35-5）。 起搏信号的大小也与电极在心室内的位置、埋藏型起搏器在体内的位置和记录的导联有关。
图 35-5 脉冲刺激信号
2．起搏的心房波 单纯心房起搏在临床上常用于临时心脏起搏，以中止某些心律失常，如室上性心动过速心房扑动和室性心动过速等。心房起搏（连续刺激和程序刺激）也是临床电生理检查（导管心腔法或经食管心房调搏法）不可缺少的组成部分。在永久性起搏方面，单纯心房起搏（如AOO和AAI方式）已很少应用；而双腔起搏，置于心房（右心耳或冠状静脉窦）内的电极起刺激和感知心房的作用以获得生理性起搏的效果（如DDD方式） 起搏的心房波由起搏信号和其后的心房激动波（P波）组成。起搏的P波形态随起搏电极在心房内的位置而异于右心房上部进行起搏，起搏的P波形态与窦性P波近似，而于右心房下部、房间隔或左房（冠状青岛窦）起搏，则起搏的P波与窦性P波近似，而于右心房下部、房间隔或左房（冠状静脉窦）起搏，则起搏的P波与窦性P波不同，这是由于心房除极的顺序发生改变所致（图35-6）。
图35-6 心房起搏心电图 “刺激信号－P波－QRS波－T波”
3．起搏的心室波 其波形是由起搏信号后紧跟着一个QRS-T波群组成。此种QRS-T波群和室性异位搏动时所见相似，好振幅一般较高大，畸形，QRS时限＞0.12s，T波的方向与QRS波主波方向相反。QRS波的形态取决于起搏的部位，右室和左室起搏分别有比较特征性的图形。观察起搏的QRS波的图形特征，有助于核实刺激电极位置，发现电极移位。
三、心室各部位起搏搏动的心电图
1．右心室起搏 右室心尖部起搏，起搏电极在内膜面、心肌内或外膜面，在体表心电图上产生左束支阻滞（LBBB型）的QRS-T波群（图35-7）。 胸导联QRS波形态，V1、V2以S波为主，V5、V6则有两种，一种以R波为主，另一种以S波为主。 肢导联表现电轴左偏，起搏部位不同，偏移程度不一，常在-30°~ -90°之间。 偶尔于右室内起搏可出现不典型的左束支阻滞图形，甚至类似左室起搏的右束支阻滞（RBBB）图形。有以下可能： （1）电极的顶端不在右室心尖部，而进入冠状静脉窦或心静脉系统。在这些部位起搏，心电图可表现为RBBB型，但额面心电轴将取决于电极顶端的方向。电极顶端如果朝向心尖，心电轴显著左偏，若电极向上移位，其顶端朝向左侧肺门，则心电轴正常甚或左偏。 （2）发生了右室前壁穿孔，电极顶端在心包膜腔内。如此时起搏有效，心电图将呈RBBB型。 （3）部分人右室心内膜延及解剖学上的左室间隔部，若此处内膜先激动，就会使左室间隔部先激动。刺激冲动有可能经右束支逆行入房室结，再经左束支而激动左室心肌纤维，于是心电图呈RBBB型。
图35-7 VVI起搏心律 Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V66导联呈QS型
2．左心室起搏 目前主要见于心脏手术后的病人，起搏电极缝在左室前壁或侧壁的外膜面，多为临时起搏。由于起搏点动员于左室，故心肌激动传播按自下而上、自左向右进行，因而心电图呈RBBB型。V1导联QRS波主波向上，V5、V6见较深的S波。额面心电轴由于植入电极的位置不同而不同，但多显示右偏。
四、几种类型起搏器的心电图
1．心房固定频率起搏器（AOO） 电极置于心房（一般为右心房，经食管心房调搏为左心房的后壁），以固定频率刺激心房，无感知功能，若有自身电活动存在，则可能发生房性竞争心律，甚至引起房性快速心律失常。此型起搏器主要用于心脏电生理检查（图35-8）。
图35-8 VOO起搏器的心电图表现 低振幅的QRS波为自身心律（I），起搏刺激信号规则出现，或不夺获心室（S），或起搏心室形成宽大的QRS波（P）,或形成融合波（F）
2．心房按需起搏器（AAI） 能感知自身心房活动，感知后的反应是刺激脉冲发放机制受抑制，即不发放脉冲刺激（图35-9）。AAI可引起房室顺序收缩，属于生理性或半生理性起搏的范畴，它适用于窦房结引起的心率过缓，而房室传导功能正常的患者。
图35-9 AAI起搏
3．心室按需起搏器（VVI） 电极位于右心室，兼具刺激和感知功能。在自身QRS波被感知后一段预先规定的时间（起搏器的逸搏时间）内，起搏器的刺激释放机制受抑制；而当无自身心律或自身心律过于缓慢时，起搏器便以固定频率释出刺激，起搏心室（图35-10）。这样VVI起搏器仅当需要时才起搏心室，从而避免了与自身心律发生竞争。因此，VVI起搏器产生的心律是一种逸搏心律。 VVI 起搏器是临床应用最多的起搏器，凡具有永久心脏起搏一般适应症的患者，均可采用。但是，它只能起搏心室，不符合“生理性起搏”的要求，是其主要缺陷。
图35-10 VVI起搏伴室房传导
4．P波触发心室起搏器（VAT） VAT为最早的双腔起搏器，是一种心房顺序性心室起搏器。一根电极置于右心房，具有感知功能，另一根电极置于右心室内，是刺激电极。起搏感知心房后的反应是触发，即在一段预先迁定的A—V延迟（模拟生理的P-R间期，通常为0.14~0.2s）之后，释出一个刺激至心室。这倦，既保存了心房和心室收缩的生理顺序，也可随生理需要而增减直搏的心室率。因此，VAT起搏器是一种“生理性起搏器”。/当自身心房率低于起搏器事先选定的自动起搏频率，或无自身心房率存在时，VAT起搏器便以固定频率使心室起搏。因此，VAT起搏器适用于窦房结功能正常的房室传导阻滞患者。当有心房颤动、窦房结功能低下时，不适宜安装此型起搏器。VAT起搏器不能感知心室，因而可能与室性早搏发生竞争而导致室性快速心律失常。
图35-11 VAT起搏心电图
5．R波抑制房室顺序起搏器（DVI， 双灶按需起搏器）两个电极，分别置于心房和心室。心房和心室起搏，心室感知，感知后的反应是不释放刺激。心房电极发放起搏脉冲激动心房，经一定时间延迟之后，心室电极发放起搏脉冲激动心室，如病人有自发的心房激动下传引起心室搏动，或心室有自发心搏，其起搏脉冲（刺激心室或心房的）将按不同方式被制。此型起搏器最适用于固定的窦性心动过缓和房室传导阻滞，或伴有心功能不全而临床上需要增加心排血量和提高血压的患者。DVI起搏器无历史性右心房的功能，因而它释至心房的刺激与自身心房波之间可产生竞争。慢性心房颤动或扑动时，刺激脉冲会不起作用，因而禁用此型起搏器。
图35-12 DVI起搏心电图
6．全自动起搏器（DDD P波和R波触发和抑制房室顺序起搏器） 此型起搏器集中了DVI和VDD（心房同步型心室起搏器）两种起搏方式的优点，而避免了它们的铠点。其主要优点是起搏频率可随机体当时的生理需要而增减。此型起搏器是当前最理想的一各，但慢性房颤、心房坡度动及顽固的心动过速是它的禁忌症。
图35-13 DDD起搏心电图 DDD起搏器的双腔房室顺序起搏方式 图A：第二个为VDD起搏，其余为DVI起搏 图B：自身心率变慢出现AAI起搏。 图C:自身心率快于起搏器程控频率，出现OOO起搏； 图D：心房感知，新时期搏，呈现VDD起搏，心室融合波
五、起搏功能异常心电图 起搏功能异常分为起搏系统的异常和功能性异常。其常见原因有： （1）心肌阻力和起博阈值（心肌兴奋性）的改变； （2）电极导管脱位； （3）连接脉冲发生器和电极的导线断裂、移位； （4）脉冲发生器的电子元件失灵； （5）电池耗竭。 一般说来早期发生的故障大多因前述两个原因所致，而晚期故障与后三者有关。
起搏功能异常的心电图表现主要有: （一）不起搏或间歇起搏 （二）起搏脉冲未按时发放 (三)夺获失败
（一）不起搏或间歇起搏 仅有起搏脉冲信号，无后继的P或QRS波群（图35-14）。 在植入起搏器后的头几天，因起搏电极处心肌组织水肿、炎症等可使起搏阈值增高电阻增大。经过药物治疗，炎症消退以后恢复正常起搏功能。
图35-14 VVI起搏器起搏与感知故障 男性，71岁。冠心病，心房颤动，三度房室传导阻滞，自身QRS起源于心室，心室率28bpm，室性逸搏心律。起搏器不能感知自身QRS波群，以固定频率发放脉冲刺激，但均未起搏心室，起搏器感知与起搏均故障。 间歇起搏见于电极漂移，特别是心腔扩大的患者易发生间歇起搏。这种间歇起搏的周期较长而无逸搏发生时，患者可有头晕或眩晕等症状。
（二）起搏脉冲未按时发放
1.超感知 起搏器感知自身P及QRS之外电信号，如较大的T波、脉冲后电位、骨骼肌电位、高频电磁波、电极互相碰撞或导线折断所产生的电信号，自感知点开始建立逸搏间期，在心电图上表现为起搏器没有按照设置的间期发放起搏脉冲，即起搏脉冲意外的脱漏，或起搏间期和（或）逸搏间期规则或不规则地明显延长，致起搏频率缓慢或节律不规则，甚至在较长的时间内无任何刺激脉冲，称为超感知。 在这种情况下首先要注意心电图上有无可能被感知的信号，包括干扰等信号。可在起搏器的部位放置一块磁铁，观察磁铁频率时的起搏功能，如果此时起搏功能正常，则多提示功能性异常，否则应考虑起搏系统的异常。也可以通过程控起搏器的频率和电压等参数来判断起搏器的起搏功能是否为功能性异常（图35-15）。
图35-15 VVI起搏器感知T波 A．基础起搏频率设置在60bpm，即基础起搏间期为1000ms，但实际起搏间期为1400ms。仔细分析可见，T波振幅较高，测量T波波峰至下一个起搏信号的时距刚好为1000 ms，提示VVI起搏器对T的误感知； B. 将感知灵敏度调至2.5mV，起搏间期以1000ms为主，但仍可见1400ms的长间期； C. 将感知灵敏度调至3.0mV，1400ms的长起搏间期消失，只有一种1000ms的起搏间期。
2.电极导线故障 电极导线是起搏系统中的薄弱环节，故障发生率较高，如电极导线断裂、移位等，常表现为：间歇性起搏功能异常、起搏脉冲信号的脱失等（图35-16）。
图35-16 电极导线脱位心电图 心肌病患者因窦性心动过缓伴有症状，埋藏了VVI起搏器，埋植后第五天发生电极导线脱位。此时描记的心电图（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联同步记录）示： ①有自身心律（窦性心动过缓和不齐），偶见房性早搏（倒数第2、3两个搏动）； ②起搏器的刺激信号连续和规则地出现，尽管其前有自身QRS波，说明VVI起搏器的感知功能丧失； ③有的刺激信号（如第4、5、6、8、9个刺激信号）出现在其前自身搏动的T波终了之后，理应激动心室，但都没有产生QRS波，为无效刺激（起搏功能丧失）。
3.电池耗竭 表现为起搏周期的延长、起搏模式的改变（如DDD→VVI）等。磁频降低（与出厂值比较）10％提示应更换起搏器（图35-17 ）。
图35-17 AAI起搏器电源耗竭 女性，63岁。病态窦房结综合征，植入AAI起搏器。Ⅱ导联连续记录。基础起搏频率68次/min。可见起搏频率减慢，出现起搏周期长短不等，起搏频率下降至42次/min。Ⅱ-b p3、5、6可见钉样起落搏信号与P重叠。 心电图诊断 1.窦性心律；2.窦性停搏可能；3. AAI起搏器电源耗竭。4.房性融合波（假性房性融合波）。 起搏器电源耗竭时，因输出能量降低起搏功能可能首先出现障碍。可出现起搏频率减慢、起搏周期延长或起搏频率慢、快交替出现，起搏周期长短不等，磁铁试验频率降低。严重时起搏脉冲不能夺获心房，患者出现黑朦、晕厥等重要脏器供血不足症状危及生命。
(三)夺获失败 夺获失败在心电图上表现为起搏脉冲之后无相应的QRS波群/P波（图35-18）。
图35-18 间歇性起搏功能异常 图中可见，第2、3、5、6个起搏脉冲信号后跟随宽大的QRS波群，提示起搏夺获心室。但第1个、第4个起搏脉冲信号后没有跟随QRS波群，说明心室起搏间歇性夺获异常。夺获失败的原因较多，但最常见的是起搏阈值的升高（包括慢性阈值升高、抗心律失常药物的使用和电介质紊乱）和电极导线的脱位（包括微脱位）。可通过检测起搏阈值进行判断。
六、感知异常心电图 起搏器感知故障包括感知过度和感知不足。
（一）感知不足 起搏器对心脏自身正常的P波和/或QRS波不能感知，仍按自身的基础起搏周期发放起搏脉冲，称为感知不足（或感知低下）。感知不足的主要原因为心电信号变异（包括生理性和病理性）、导线异常、电路故障、电池耗竭和对磁铁的反应等，发生机制是心内电信号的振幅和斜率不够高，不能被心室或心房感知。感知低下的结果是可造成不适当的起搏，从而引起竞争性心律，甚至严重的快速心律失常。值得提出的是，起搏器故障引起的感知不足常常合并起搏功能异常（图35-19）。
图35-19 心室感知不足 图中显示，第3、7、11个起搏脉冲如期发放，没有被前面的自身的QRS波群所抑制，说明起搏器感知功能不良。但由于落在自身心室激动的不应期中，因此未激动心室。余起搏脉冲后跟随相应的R波，提示心室起搏功能正常。
出现感知不足时，应做以下考虑： ①确定感知不足原因； ②通过程控测试P波或QRS波的振幅，并与设置的感知敏感度比较； ③如果可能，调整感知灵敏度以纠正感知不足； ④如果感知不足的原因不能通过 程控灵敏度解决，考虑手术调整电极位置
（二）感知过度 起搏器对不应感知的信号发生感知，称为感知过度（或超感知）。引起感知过度的干扰源分外源性因素和内源性因素，前者包括交流电、电磁信号和静电磁场等；后者包括肌电信号、T波、电极后电位和交叉感知（心房电极感知心室电信号或心室电极感知心房电信号）（图35-20。
图35-20 为心室过度感知肌电位 图A中当心室感知灵敏度程控为2.0mV时，患者活动上出现较长时间不起搏。 图B中将心室程控为6.0mV后，再次活动上肢后不再出现过度感知
感知过度是起搏器脉冲输出抑制的最常见原因，表现为起搏器间期被不适当感知的事件所重整，导致起搏器刺激或自身QRS波群与随后的起搏搏动之间的间期长于程控的起搏周长。如VVI/AAI起搏器发生感知过度，表现为起搏的停止或起搏间期不适当延长。对于DDD起搏器，当心房感知频率较高的其它信号后，可以出现心室起搏的快速跟踪，甚至发生自动模式转换。感知过度发生时，多数可通过程控起搏器极性（由单极改为双极）或灵敏度（降低，即提高数值）进行纠正。
（三）交叉感知 交叉感知系一个心腔不适当地感知另一个心脏的电活动，较常见的是心房起搏输出被心室导线感知，从而抑制心室输出。其原因可能是心房输出过高、或心室感知度太灵敏、或者心房和心室导线近端距离过近。在双极感知系统，由于感知场较局限，很少发生交叉感知。为防止发生交叉感知，应设置一个合适的空白期（blanking period）。心室空白期是AV间期的开始部分（A脉冲发放后20～40ms内），在此间期内，心房电极的能量输出和心房内的电活动容易被心室导线感知。在空白期后的信号不能确定是交叉感知，还是自身搏动。从安全考虑，心室通道在空白期后感知信号，双腔起搏器会在很短的AV间期内发放心室起搏刺激，称为心室安全起搏。如果心房后除极被感知，心室安全起搏将发挥作用，在短的AV间期（100～110ms）发放有效的心室输出，避免心室停搏。如果自身的心室搏动（如VPS）被感知，则心室安全起搏的刺激信号落在QRS波之内或稍后，而不会落在心室复极易损期（T波）而诱发快速室性心律失常。当心室搏动（事件）被心房导线所感知，则发生时间周期重整，这种现象叫远场感知（far-field sensing）（图35-21）。 通过延长心房不应期使自身心室搏动不被感知（被忽视），或通过程控降低心房感知灵敏度都可消除远场感知。
图35-21 为AAI起搏器过度感知自身的ORS波和T波
第五节 与起搏器有关的心律失常 在安装心脏起搏器的病人中，可看到几乎所有已知的心律失常。但有些与起搏 器有关的心律失常，并无临床意义，而另一些，尤其是起搏器诱致的室性快速心律失常，是十进制分严重的需紧急处理。以下是较常见或较重要的与起搏器有关的心律失常。
一、竞争心律 用无感知的固定频率起搏器（VOO）或感知功能不良的起搏器，或电极移位时，可出现竞争尽律，多为窦性下传激动或心室自身心搏与人工起搏之间发生竞争造成心律失常，这在早期应用VOO型起搏器时多见（图35-22）。主要表现有： 1．平行收缩 自身心动与固定频率起搏之间产生竞争心律，各有各的节律和频率，相互无关。 2．当自身心搏与起搏心搏频率接近时，可产生不同程度的融合搏动，或自身心搏夺获，另一个起搏信号无效而与自身ORS波重叠，产生伪融合波。或者交替激动心脏，使心率成倍增加。 3．R波落T波现象 自身心搏的QRS波可以落在起搏心波的T波上，或起搏心搏的QRS波落在自身心搏的T波上。这种现象一般不致于发生严重的心律失常，但在心肌缺血、电解质紊乱、酸中毒、洋地黄过量等情况下，室颤阈下降，上述现象有可能诱发室速或室颤。 图
图35-22 竞争心律
二、房室分离 单腔心室起搏器，无P波感知功能，如不存在室—房传导，心房仍由窦房结控制，心室则由起搏刺激控制，两者无关，可形成房室分离。
三、起搏—夺获心律 在用VVI起搏器的病人，若有下传的窦性搏动，则可形成起搏—夺获心律而造成心律不齐（图35-23）。自身心搏均要比起搏周期短而提前出现。下传的QRS波被起搏器感知，起搏刺激发放机制斩时被抑制而重整周期；当预选的起搏器逸搏间期终了时尚未出现下传的自身QRS波朝野 ，起搏器便发放一个刺激使心室起搏。倘若这个现象按连发生，便会形成起搏一夺获二联律、三联律，或者是起搏心律与自身心律交替发生。
图35-23 起搏—夺获二联律
四、心房回搏和反复心律 不同程度的前向房室传导阻滞时，可有正常或比较正常的逆向传导（室—房传导）。因此，在植入VVI型起搏器的房定传导阻滞病人，起搏器刺激于激动了心室之后，可能逆传而夺获心房，出现心房回搏。在房定传导功能正常的病人，起搏的QRS波之后更常出现心房回搏。心房回搏下传夺获心室，即形成反复心律（图35-24 ）。
图35-24 心房回搏和反复心律
五、电张调节性T波改变 起搏器工作一段时间后，当起搏停止或间歇起搏时，原有的心脏自身节律时的T波可发生改变，自身心搏的T波方向倒置，与心室起搏时的起搏QRS波主波方向一致特别在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V3导联更易出现，酷似心肌缺血。Rosenbeum称这种图形为电张调节性T波改变，并认为它是介于原发性T波改变与继发性T波发迹之间的第三种T波改变，不一定是病理改变，恢复正常除极一段时间后，上述T波改变即会恢复。
六、起搏器奔放 起搏频率增快 若起搏频率突然增加达100次/分以上甚或百次/分，为“起搏器奔放”。此时起搏频率突然加快，往往伴以刺激强度（电流）减小。刺激强度常减小到不足以夺获心室，在心电图上表现为连续出现快速、无效的刺激信号，自身心律常重新出现。有时“奔放”可连续夺获心室，导致危险的起搏性心动过速（图35-25）。
图35-25 起搏器奔放致快速心室起搏 VVI起搏患者，植入后8年突然心悸，脉率快，心电图为快速心室起搏，频率170/min。
第六节 心脏起搏治疗的并发症和起搏系统故障 第六节 心脏起搏治疗的并发症和起搏系统故障 据报道，因起搏器故障或并发症死亡者约占人武部起搏病例的2%。
与起搏系统密切相关的并发症主要有：
（一）感染 主要是手术时的感染，见于埋藏起搏器的局部皮肤破损、破溃等所致的局部感染，偶见败血症。 （二）电极脱位 常发生在术后的头几天内。电极脱位时，单腔起搏者可引起间歇或连续的不能夺获心室及（或）感知功能丧失，且随体位或呼吸运动而改变。双腔起搏器，心房电极导管脱位将导致心室脉冲输出受抑制，房—室同步丧失，或心定率增快；心室电极脱位则可产生间歇性或连续性的不能夺获心室或感知功能丧失，也不能引起心室或感知功能丧失，也不能引起心室及心房脉动冲输出被抑制。 （三）心肌穿孔 插入心内膜心极度时如用力过大（特别是带着指引钢丝时）可能穿破心肌而发生心包填塞。有时于安装完毕或者由于导管质地太硬，或者由于嵌顿太紧，随着心脏舒缩的机械运动而逐渐形成心肌穿孔。心肌穿孔的主要征象有：①心前区或上腹部剧痛；②心包摩擦音；③心包积液或直塞；④起搏器的起搏阈值突然升高或呈间歇性起搏；⑤起搏心电图往往由左束支阻滞图形变为右束支阻滞图形。
（四）导线折断、接件接触不良 产生与电极脱胎换骨位类似现象。有时导线并未折断而是包鞘破开明，电流逸出直搏系统，使输到心脏的电液压减少，也可致起搏失效。这时起搏回路中电阻减小，脉冲分析示脉冲波的斜率增大。 （五）起搏阈值升高 安置起搏器后起搏阈值在短期内往往升高，系局部心肌受电极压迫刺激产生为症、水肿所致。一般心内膜电极在安置后1~4周升高最显著，大多在第2~3周升至高峰，高峰阈值最高可达初始值的6倍（平均3倍），升至高峰以后又下降，约3个月以后稳定于初始值的1~2倍。偶尔因起搏阈值显著升高而导致不能夺获心室或心房。
（六）感知功能障碍 感知功能障碍可表现为感知不足和感知过度两种。前者可发生心律竞争现象，后者可使起搏器受到抑制，起搏频率变慢。 （七）电池耗竭 批示电池耗竭的主要指标是：①起搏频率减慢。如起搏频率下降10%，则需更换起搏器；②脉冲宽度增加。如果脉冲宽度比植入时增加10%，是择期更换起搏器的旨征；③脉冲幅度降低。脉动冲幅度比植入时降低40%，也是择期更换起搏器的指征。 （八）起搏器故障 例如丐搏器原件损坏，外壳密封不严体液渗漏，化学电池产气使外壳炸裂等，都可引起起搏器失效。有时线路原件故障，形成起搏器“奔放”，起搏频率骤然增速，这是很多危险而少见的并发症。
（九）局部肌肉跳动 膈肌抽动、肋间肌收缩，除见于心肌穿孔外，亦可发生于无穿孔而仅仅由于邻近电极所影响。埋藏于胸大肌前皮下的起搏器，有时使胸大肌跳动，多由于无关电极贴靠肌肉之故。 （十）皮肤坏死 有时覆盖起搏器（或导管）的皮肤坏死，起搏器（或导管）外露。 （十一）起搏器综合征 安装单腔起搏器后，有的患者出现心悸、头晕、头胀、血管搏动等不适，称起搏器综合征。采用生理性（房室顺序性）起搏可避免减少上述症状的发生。
附：本章的学习重点及复习题 （一）本章学习重点 1.了解人工心脏起搏的类型。 2.掌握五位字母代码起搏器命名法。 3.掌握常用起搏器的性能、特点。 4.掌握人工心脏起搏的适应症和起博心电图分析方法、注意事项。 5.会用磁铁试验对起搏器功能测试、终止起搏器介导性心动过速。 6.学会阅读正常起搏心电图。 7.学会分析起搏和感知功能异常心电图。 8.了解与起搏器有关的心律失常。9.了解心脏起搏治疗的并发症和起搏系统故障。（ 二）复习题 1.下列哪项是永久起搏器治疗的主要指征？ （1）多次心肌梗死：（2）症状性心动过缓：（3）洋地黄中毒：（4）室早二联律。 2.双心室起搏主要应用于下列哪种情况？ （1）复发性室性心动过速：（2）慢性心力衰竭伴左左束支阻滞：（3）长QT间期综合征：（4）急性心肌梗死伴心源性休克。3.判断正确与错误：ICD最常用于急性心梗死。
阅图训练 （例1）
导管电极和心信号均正常，但起搏器有故障; 异常的起搏心电图 1．感知不良 功能正常的起搏器感知不到心电信号 第二个及最后一个自搏 R 波未被感知， 其后的起搏脉冲落在心脏不应期，故不能夺获 可能的原因: 电极移位、导管定位欠佳 、导管芯线断损 、接插件泄漏… 检测与处理: 程控 ＋ECG 、X 线 ;尽早电极复位 、更换螺旋电极 … 导管电极和心信号均正常，但起搏器有故障; 起搏系统功能正常，“感知不良”的结论是误解。
例-2
异常的起搏心电图 2．感知过敏(简称误感知或过感知) 起搏器感知了不应该感知的电信号 T P 误感知 T 波 误感知 P 波 可能的原因 : T 波较大，且出现在心室不应期之后;心室电极移位近三尖 瓣口或误入冠状窦 → 误感知 P 波;AAI 起搏误感知QRS 波 ( 远场感知,心房电极移位至近三尖瓣口或误入冠状窦 )。 检测与处理: 程控＋ECG: ①调长反拗期;②单极 → 双极感知;③调灵敏度↓ ④尽早作导管电极复位；更换导管电极的构型
例-3
检测与处理: ？调不应期：长？短？调灵敏度↑？↓？ 异常的起搏心电图 ♥ 误感知(感知了不应该感知的电号)例-3 T? P′ T? P′ T? P′ T? P′ ① DDD起搏？V V I 起搏 ？ ② 误感知 T 波 ?！P′波 !？ 可能的原因: ？ 检测与处理: ？调不应期：长？短？调灵敏度↑？↓？
例-4
异常的起搏心电图（例-4） ♥ 误感知(感知了不应该感知的电信号) 可能的原因:① V V I 单极起搏，感知≤1.0mv易受肌电干扰 ; ②起搏器绝缘膜面放反 。 检测:①能由病人的上臂运动重复诱发；②磁铁：转为定频起搏。 处理:①调灵敏度 ＞ 5mv； ②单极 → 双极感知；
例-5
肌电干扰 肌电干扰波被 DDD 起搏器误认为 P 波(↓所指)， 经A－V延时后发放脉冲起搏心室，并逆传……。 异常的起搏心电图（例-5） ♥ 误感知(感知了不应该感知的电信号) P′ P′ 肌电干扰 肌电干扰波被 DDD 起搏器误认为 P 波(↓所指)， 经A－V延时后发放脉冲起搏心室，并逆传……。 可能的原因: DDD 起搏，心房用单极导管，感知≤ 0.5 mv，易受肌电干扰 。 检测:①能由病人的上臂运动重复诱发；②磁铁：转为定频起搏。 处理:①调灵敏度 ＞ 1–1.5 mv； ②单极 → 双极感知；
例-6
异常的起搏心电图（例-6） ♥ 肌电干扰 ？ 检测: X 线透视，先卧位、后立位(要有应急备)。 肌电干扰 ? 不是 ? 请注意上面两图的右上角提示，左图为卧位记录， 右图为立位记录，立位时虽有肌电干扰，但VVI起搏100次∕分脉冲 正常发放，且不能夺获在深呼吸时更明显，故电极微脱位可能性大。 检测: X 线透视，先卧位、后立位(要有应急备)。 处理：①调起搏电压↑；②电极复位或更换电极。
例-7）
异常的起搏心电图（例-7） ♥‘感知过敏’的结论可能是误解 隐蔽性的期外收缩 Ⅰ导联心电图上未能清晰地显示出期外收缩; 隐蔽性的期外收缩 Ⅰ导联心电图上未能清晰地显示出期外收缩; 换Ⅲ导联记录后，尽管有干扰波，仍可看出期外收缩的存在。 ‘ 感知过敏’结论可能是误解的还有:滞后使逸搏间期延长，类似 误感知 T 波;肌电或低电平的电磁干扰，起搏器内设有保护 电路，短暂的干扰，只停发1－2 次脉冲，此后，将正常地 感知R 波 ；对于持续的干扰，将转为VOO 起搏。
例-8
阈值增高，电极没有脱位 : 脉冲规则出现，但不能夺获 ？感知功能正常 ？ 异常的起搏心电图 3．起搏失效（例-8） ♥ 不能夺获 ？ ？ 超常期 ？ 不应期=380ms 阈值增高，电极没有脱位 : 脉冲规则出现，但不能夺获 ？感知功能正常 ？ 可能的原因 : ① 电极∕组织界面纤维化、心梗 ; ② 药物影响 ; ③ 电解质失调。 检测 : ① 程控 → 脉冲电压↑ 脉宽↑ ; ② 查药物及其应用剂量 ; ③ 查电解质 ; ④ 局部心肌缺血( 梗塞 ?） 。 处理 : ① 调整药物和电解质 ; ② 若阈值 ≥2.5 V ，电极重新定位 、更换激素的电极 。
例-9
异常的起搏心电图 （例-9） 3．起搏失效 ♥ 不能夺获 DDD ？VVI ？ Ⅱ°AVB。 心室脉冲 ？（全未夺获）； 感知失效？仅一次(第二个 QRS 波) 。 可能的原因 : 同前 检测 : ① 程控 → 脉冲电压↑ 脉宽↑ ; ② 查药物及其应用剂量 ; ③ 查电解质 。 处理 : ① 调整药物和电解质 ; ② 若阈值 ≥2.5 V ，电极重新定位 、更换激素的电极。
例-10 Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 B图
异常的起搏心电图 3．起搏失效（例-10） ♥ 电极移位 A图 ： 右心室心尖部起搏，呈完全性左束支阻滞图型，伴电轴左偏； Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6 A图 B图 A图 ： 右心室心尖部起搏，呈完全性左束支阻滞图型，伴电轴左偏； B图 ： 同一患者，二天后各导联 QRS 波形态及脉冲向量均发生改变， 虽仍为完全性左束支阻滞，但电轴右偏。经胸透证实为电极 移位，为右心室流出道起搏 处理 : ①导管电极复位；②更换螺旋电极。
例-11
顶端电极引出的腔内心电图ST段不再抬高∕不稳定， 异常的起搏心电图 3．起搏失效 （例-11） ♥ 心肌穿孔 顶端电极引出的腔内心电图ST段不再抬高∕不稳定， R波转折速率可能降低。 可能的原因: 多发生于术中 → 术后 1- 2 天 ，多因导引钢丝较粗硬 或手术操作不够轻柔，但较少发生心包填塞 。 检测 : ① ECG：起搏 QRS 波电轴和脉冲电轴均有改变，感知或起搏功能 失效∕部分失效 ; ② 膈肌激惹、心包摩擦音 ; ③ X线：仔细观察 。 处理 : 酌情在临时起搏保护下作导管电极复位，若发生急性心包填塞， 应及时作心包穿刺。
例-12
“起搏失效”的解释可能是误解（例-12） “异”的起搏心电图 ↑ ？ 正常 VVI 起搏脉冲恰好出现在心室不应期，因此不能夺获 宽形室早 脉冲落在心室不应期内 ↑ ？ 斜率 正常 VVI 起搏脉冲恰好出现在心室不应期，因此不能夺获 宽形室早未能感知 ？此后二次自搏 R 波均能感知！↑所指是房早 ？ 可能的原因 : ① 宽形室早斜率 较低… ; ② 脉冲落在心室不应期内 ; ③↑所指是逆 P ’ 。 处理 : 调灵敏度 → 1 – 1.5 mv；
例-13）
“异”常的起搏心电图 ♥ “起搏失效”的解是误解（例-13） 阈值跟踪起搏器: DDD起搏出现不同程度的融合波 及安全后备起搏脉冲。 V P P P V B V B 阈值跟踪起搏器: DDD起搏出现不同程度的融合波 及安全后备起搏脉冲。 V: 起搏 P : 融合波 B : 安全后备起搏脉冲
例-14 A － B
异常的起搏心电图（例14） ♥ 脉冲缺失与间歇起搏 B : 磁铁 ╋ 收音机试验 →等律、无间歇 B :远离干扰源 、程控调低灵敏度 。 A :导管电极芯线间歇地通断， 较长的脉冲间隔＝起搏间期的整数倍。 － B :间歇地受到潜在性的电信号干扰抑制 较长的脉冲间隔≠起搏间期的整数倍 检测 A : 磁铁 ╋ 收音机试验 → 有间歇 B : 磁铁 ╋ 收音机试验 →等律、无间歇 处理 A :更换导管电极 B :远离干扰源 、程控调低灵敏度 。
例-15）
异常的起搏心电图（例-15） ♥ 起搏器的参数与原设定值有差异 检测与处理: 程控查询与核对高限频率、查电池内阻 ≥ 8∼10 KΩ 频率奔放至“极限频率” :因元件失效所致频率奔放，使电池很快衰耗， 故起搏(单极)脉冲幅度过低， 频率奔放 若能夺获心室可导致室速、室颤应紧急手术更换起搏器 检测与处理: 程控查询与核对高限频率、查电池内阻 ≥ 8∼10 KΩ 应更换起搏器 ;导致室速、室颤应紧急手术更换起搏器 。
例-16
异常的起搏心电图（例-16） ♥ 起搏参数发生变化”可能是误解 E M I 频率≥ 原起搏频率(85～100次∕分)。 心电图基线上可见等律性的电磁干扰信号。 可能的原因 : E M I ＞ 5 次∕秒时，自动转换为VOO工作， E M I 频率≥ 原起搏频率(85～100次∕分)。 检测与处理 : ① 避开 E M I 的作用范围；② 程控：调低灵敏度、 单极感知→双极感∕其他起搏模式
例-17）
心室脉冲间期不恒定 : 心房Ｐ节律不齐，心室同步起搏， 第４个QRS 波后的Ｐ波是逆 Ｐ’ 波？房早Ｐ波！ “异”常的起搏心电图（例-17） ♥ 起搏参数发生变化”可能是误解 ↑ P 心室脉冲间期不恒定 : 心房Ｐ节律不齐，心室同步起搏， 第４个QRS 波后的Ｐ波是逆 Ｐ’ 波？房早Ｐ波！
例-18
“异”常的起搏心电图（例18） ♥ 病情没有改善 V V I 起搏伴室房逆传 房室与双室均丧失了同步，更加不利于 心房的辅助泵作用，可使心排血量进一步降低，导致起搏综合征。 第一及最后的心搏为窦性，其对应的压力曲线较为 理想，而其余心搏均为起搏，对应的压力曲线不理想
例-19
正常的起搏心电图（例-19） ♥ 进行性肌营养不良性心肌病、S.S.S. 伴心衰、左房负荷过重(阵发性Af ) 作双心室起搏后，其 QRS 波较单右室或单左室起搏要窄得多。 心衰较快地得到纠治。
例-20
心脏起搏控制心律失常（例20） 经多种抗心律失常药物与各种支持疗法均未能见效 ♥ 频发多源性室早伴心衰 ♥ 频发多源性室早伴心衰 经多种抗心律失常药物与各种支持疗法均未能见效 室早触发室速、室颤，经胸前重拳碰击转复窦律
例-21
经临时起搏过渡，安置房室同步 VDD 起搏器， 心脏起搏控制心律失常（例-21） ♥ 频发多源性室早伴心衰 经临时起搏过渡，安置房室同步 VDD 起搏器， 心律失常与心衰很块得到控制。
例-22
1995 年因 S.S.S. 征 VVI 起搏后，囊袋反复感染，多次手术； ★特殊病例特殊部位起搏心电图（例22） 1995 年因 S.S.S. 征 VVI 起搏后，囊袋反复感染，多次手术； Ⅱ 2001年8月因阵发性Af伴心衰，反复发热转入本院，发现一根导线 残端掉进三尖瓣口，损伤了瓣膜，并附着有菌团性赘物…… A A Ⅱ A A Ⅲ A A aVF 2002年2月DDD房间隔＋左室起搏; 2007年12月检测:右房阈值1.2v 左室阈值1.5v、电池内阻:810Ω、预期尚可使用:3.5-5年。
例-23 ♥ AV=350ms PV=325ms AV=300ms PV=275ms AV=225ms PV=200ms AV=275ms
★ 特殊部位起搏（例-23） ♥ 扩张性心肌、心衰伴Ⅰ°AVB+LBBB AV=350ms PV=325ms AV=300ms PV=275ms AV=225ms PV=200ms AV=275ms PV=250ms
结 束 语 心脏起搏系统的迅速更新换代，促使 心脏起搏专业领域极需充实更多的年轻的 医师、工程师、专家、教授；期望“青出 结 束 语 心脏起搏系统的迅速更新换代，促使 心脏起搏专业领域极需充实更多的年轻的 医师、工程师、专家、教授；期望“青出 于蓝胜于蓝”，必有“青出于蓝胜于蓝”。