温州医学院附属第一医院 王明山 wywms@126.com 凝血特殊检测项目的临床应用 温州医学院附属第一医院 王明山 wywms@126.com

生理状态的凝血平衡 止凝血==抗凝血 血栓 出血 止血、凝血 抗凝、纤溶

常用凝血特殊检测项目 一、抗凝血酶活性--AT：A 二、蛋白C活性—PC:A 三、狼疮抗凝物--LAC 四、血管性血友病因子抗原--vWF:Ag 五、纤溶酶原活性--PLG：A 六、肝素、低分子肝素 七、凝血因子检测的应用 八、血浆D-二聚体应用要点

一、抗凝血酶活性--AT：A 特性：由肝脏、血管内皮细胞和巨核细胞合成， 属α球蛋白。 依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物 （IIa、Xa、XIa、XIIa) 是人体最主要的生理性抗凝物 VIIa 不被AT抑制 检测方法：发色底物法

AT 临床意义： 降低:先天性缺陷，引起反复静脉血栓形成。 获得性缺乏症： ①合成减少，肝病。 ②消耗增多，血栓前状态和血栓形成性疾病。 ③丢失增加，见于肾病综合征等。 判断肝素抗凝是否有效的指标： AT：A < 70% 肝素效果减低 AT：A < 50% 肝素效果明显减低 AT：A < 30% 肝素则失去抗凝效果 AT：A 80-120% 肝素抗凝效果最佳

二、蛋白C活性—PC:A PC：肝合成，依赖VK，糖蛋白。 APC的主要作用： 1）灭活FVa和FⅧa，但需要磷脂和Ca++的参与。 2）抑制FXa 与血小板膜磷脂的结合。 3）通过灭活PAI-1，激活纤溶系统。 4）增强AT与凝血酶的结合。 凝血酶+TM （活化蛋白C） EPCR

PC临床意义： 先天性 I型：PC：A↓，PC：Ag↓减低 获得性： 消耗增多 DIC、手术与先兆子痫 降低 II型：PC：A↓，PC：Ag正常 获得性： 消耗增多 DIC、手术与先兆子痫 生成减少 肝病、肿瘤药物治疗 使用VK拮抗剂等 其他 尿毒症、肝移植术、血透、血浆置换、 新生儿呼吸窘迫症等 以静脉血栓多见，也可出现动脉血栓 降低

三、狼疮抗凝物--LAC 抗凝:主要干扰凝血酶原酶的合成， 引起凝血系统异常。 在临床上更为重要的是它的“促凝”作用， 是一种磷脂依赖性病理性的循环抗凝物质 抗凝:主要干扰凝血酶原酶的合成， 引起凝血系统异常。 在临床上更为重要的是它的“促凝”作用， 在体内可抑制抗凝血过程，促进血栓形成。

LAC抗凝机制 内源凝血系统 LAC 表面接触 FXIIa FXII FXIa FXI Ca++ FIXa FIX Ca++ PF3 FX HMWK FXIa FXI Ca++ FIXa FIX FVIIIa Ca++ 内源凝血系统 PF3 LAC FX FXa FVa Ca++ PF3 FII FIIa Fb Fg

LAC促进血栓形成机制 1）对蛋白C途径的选择性抑制作用 抑制PC的激活，使PC活性降低 。 PC APC 凝血酶+TM PC APC EPCR LAC FVa和FVIIIa 不能及时灭活而使血液凝固性增强。 [FXa-Ca++-PF3-FVa] 凝血酶原酶 [FIXa-Ca++-PF3-Ⅷa] 血浆凝血活酶 上述复合物有FVa、VIIIa参与活性增加30万倍

LAC促进血栓形成机制 2）对血管内皮的影响 与血管内皮磷脂结合，损伤血管内皮细胞， 干扰花生四烯酸的代谢，使PGI2合成减少 3）对血小板的影响 使TXA2产生增多，促进血小板激活。 4）破坏纤溶与抗纤溶之间的平衡 干扰内皮细胞释放t-PA，促进PAI释放 5）对组织因子途径的影响 可诱导内皮细胞表达TF

LA 检测的临床意义 见于SLE、干燥综合征、自身免疫性疾病等。 习惯性流产、不良妊娠史。 反复动、静脉血栓史。 恶性肿瘤（转移）。 炎症、药物。

四、血管性血友病因子抗原--vWF:Ag 1).促进血小板在内皮下的粘附。 2).保护血浆凝血因子VIII的活性（FVIII的载体）。 3).促进凝血因子VIII的合成和分泌。 临床意义： 降低：VWD 增高：提示血管内皮细胞损伤， 见于血栓前状态、血栓形成性疾病、肾病、肝病等。

五、纤溶酶原活性--PLG：A 主要由肝脏合成，是纤溶的基础物质。 检测方法：发色底物法 临床意义： 增高: 表示纤溶活性减低， PLG↓、AT ↓:继发性纤溶 PLG↓ 、AT+ :原发性纤溶 增高: 表示纤溶活性减低， 见于血栓前状态和血栓形成性疾病。 减低: 表示纤溶活性增高， 见于原发性纤溶、继发性纤溶、肝病 和先天性PLG缺乏症。

六、肝素、低分子肝素 肝素治疗监测： 定时检测AT:A、PLT 少量肝素抗凝：不需监测 中量肝素抗凝：APTT 大量肝素抗凝：ACT （下次用药前1h采血1.5-2倍，两次中间点采血2-3倍） 大量肝素抗凝：ACT 低分子肝素：抗Xa、LMWH （用药后2-3h采血，抗Xa 0.5-1.0U/ml ） 定时检测AT:A、PLT

七、凝血因子检测的应用 结果 出血待查 分析： 肝素？ PT >120” 标本稀释？ APTT >180” 采集原因？ 结果 出血待查 PT >120” APTT >180” TT 17.1”/17.0” FIB 3.12 g/L PLT 204x109/L 处理： 联系临床询问病史 检测凝血因子活性 常见于误食老鼠药 II、VII、IX、X

依赖维生素K凝血因子 包括FII、VII、IX、X，其共同特点---氨基末端含有数量不等的 γ-羧基谷氨酸 在肝合成必须依赖VK，否则无凝血活性 VK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病 具有结合Ca++的能力，并借助于Ca++ 与磷脂膜结合，Ca++起“搭桥”作用。 II、VII IX、X γ-羧基谷氨酸 Ca++ 磷脂膜 VK

肝脏疾病的凝血障碍 1）凝血因子和抗凝蛋白的合成减少， 2）凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多， 3）循环抗凝物和FDP增多， 出血是肝脏疾病的常见症状，且出血的严重程度与肝功能呈正相关。 出血的原因甚为复杂， 但主要与以下几个方面有关： 1）凝血因子和抗凝蛋白的合成减少， 大部分凝血因子和抗凝蛋白在肝合成。 2）凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多， 肝病常并发原纤或DIC。 3）循环抗凝物和FDP增多， 类肝素、FDP具抗凝血作用。 4）血小板减少及其功能障碍， 损伤骨髓、脾亢、免疫复合物—寿命、功能 。

肝病出血诊断： ．VII:C、II:C↓ 先于肝功能异常。 ．FIB、V:C↓ 反映肝病严重、肝硬化。 ．异常II↑诊断肝癌参考指标之一。 ．Ⅷ:C、VWF 越高肝病越严重， Ⅷ:C↓提示并发DIC。 ．AT:C<35%或PLG:C<20%时 提示预后不良。 ．肝病时常呈多个因子的联合变化， PTA=II、V、VII、X平均活性

厂家提供的DVT/PE排除诊断的Cutoff值不适用于病房病人 D二聚体用于病房病人重在监测和预后的判断 不要和正常参考值混淆 1 阳性不代表一定有血栓存在 4 厂家提供的DVT/PE排除诊断的Cutoff值不适用于病房病人 2 老人和孕妇应该有单独的cutoff值 5 阳性需要连续监测或进一步做其他检查 3 D二聚体用于病房病人重在监测和预后的判断 6

近年来的研究发现 临床实践中：对于不明原因的D-二聚体显著增 高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后， 则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性。 临床观察发现：“不明原因的”或“无症状”静脉 血栓的存在，往往是癌症发生的预警性征兆。 21

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