第五节 卵巢肿瘤
概 述: 卵巢组织复杂,肿瘤类型多 其中10%为恶性 早期无症状,因而诊断困难 卵巢恶性肿瘤五年生存率仅为 25~30%
【危险因素与发病因素】 1.家族史及遗传因素: 家族聚集性卵巢癌:上皮性Ca 染色体显性多倍体 血型:A型血较O型危险性高20% 2.第二原发癌:患乳腺癌、内膜癌、肠癌者危险度↑ 3.月经史:初潮及绝经年龄 与患病危险有相关
4.生殖因素:不孕危险性↑ 妊娠及哺乳有保护 口服避孕药服用5年 上皮性Ca危险下降50% 5.外源雌激素:孕期服用 子代女性危险增加 6.饮食危险因素:高热量 高胆固醇、油煎食品 7.其它:儿童期感染(腮腺炎、风疹)
【组织学分类】P262 1. 体腔上皮来源的肿瘤:占原发卵巢肿瘤 50-70%,占卵巢恶性肿瘤的85-90% 2. 性索间质肿瘤:占5% 3
【常见卵巢肿瘤病理特点】 1.上皮性肿瘤 ⑴浆液性肿瘤: ①良性~囊腺瘤:常见 25% 多为单侧,壁薄,淡黄囊液 单纯型-单房、壁光滑 ①良性~囊腺瘤:常见 25% 多为单侧,壁薄,淡黄囊液 单纯型-单房、壁光滑 乳头型-多房、内面粗乳头
浆液性囊腺瘤
②临界恶性~囊腺瘤: 低度恶性 中等大,多双侧 乳头囊外生长 核大色深但低分裂相 无间质浸润 5年存活率达90%以上
③浆液性囊腺癌: 占卵巢恶性肿瘤40~50%(最常见的卵巢恶性肿瘤) 多双侧,体积较大 半实性、多房,内外乳头 细胞无极性,核分裂多 间质浸润 5年存活率20~30%
(2)粘液性肿瘤: ①良性~囊腺瘤: 占卵巢良性瘤的20% 恶变率5~10% 多单侧、体积大(人体最大的肿瘤) 常为多房、乳头少 可自破形成腹膜黏液瘤
②临界恶性黏液性囊腺瘤: 低度恶性 较大,少数双侧 多房,内乳头细小 核大色深但低分裂相 无间质浸润
③粘液性囊腺癌: 占卵巢恶性肿瘤10% 多单侧,瘤体较大 半实性,细胞明显异型 有间质浸润 预后较浆液性癌好 5年存活率40~50%
⑶卵巢内膜样肿瘤 良性少见 临界恶性瘤亦少见 卵巢内膜样癌: 镜下极似子宫内膜癌 单侧,中等大 有乳头,血性囊液 5年存活率40~50%
2.生殖细胞肿瘤 ⑴畸胎瘤 多胚层组织构成 多为囊性 良恶性取决组织分化
①成熟畸胎瘤(皮样囊肿): 占卵巢肿瘤的10~20% 生殖细胞肿瘤的85~97% 畸胎瘤的95% 5-15cm 中等大,壁光滑,单房单侧 内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼
畸胎瘤
②未成熟畸胎瘤: 恶性肿瘤 5年存活率20% 由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成 主要为原始神经组织 多实性,好发青少年 复发及转移率高
⑵无性细胞瘤 中等恶性 好发青春期,生育期 中等大、实性,可有分叶状 多单侧,右多于左 间质多有淋巴细胞浸润 对放疗极敏感 5年存活率90%
⑶内胚窦瘤:又名卵黄囊瘤 罕见,恶性高 单侧,瘤体较大 瘤细胞产生AFP 生长快,转移早 预后差
3.卵巢性索间质肿瘤: 占卵巢恶性肿瘤5-8% 来源原始性腺及间质
⑴颗粒细胞瘤: 占性索间质肿瘤的80% 发病高峰45-55y 单侧,实性或部分囊性 细胞可有黄素化 肿瘤组织分泌雌激素 5年存活率80% 少数在治疗多年后复发
⑵卵泡膜细胞瘤 多良性,多单侧 切面实性,灰黄色 分泌雌激素 常与颗粒细胞瘤并存 恶性卵泡膜细胞瘤较少见,预后较好
⑶纤维瘤 较常见的卵巢良性肿瘤 多见中年妇女 良性,多单侧,中等大 切面灰白色,实性坚硬 梅格斯综合征 --纤维瘤患者伴胸、腹水者 腹水经淋巴或横膈至胸腔 右胸水多见 手术切除肿瘤后水自退
特殊的转移性腺癌,来源胃、肠道.双侧性,中等大,多呈卵巢状或肾形,多伴腹水.镜下见印戒细胞,预后极差 4.卵巢转移性肿瘤 占卵巢肿瘤5~10% 原发灶癌—乳腺、胃、肠道 生殖道、泌尿道、其他 库肯勃瘤 特殊的转移性腺癌,来源胃、肠道.双侧性,中等大,多呈卵巢状或肾形,多伴腹水.镜下见印戒细胞,预后极差
【卵巢癌的转移途径】 1.直接蔓延,种植播散: 主要转移途径 高危区—横膈,结肠侧沟, 大网膜、肠系膜,盆腔等
2.淋巴道转移: 重要转移途径,可达50-60%. 原发左侧癌转移几率高,均等机会转向盆腔及腹主动脉旁淋巴,期别、类型不同可影响转移率 有三种方式 横膈为转移的好法部位 3.血行转移少见 终末期可转至肝、肺
【临床分期】 FIGO分期(1986) 根据临床、手术、病理
国际抗癌联盟UICC的TNM分期 T—原发肿瘤 N—局部淋巴结 M—远处转移 后附a,b,0,1,2等 表示肿瘤大小、累及范围 淋巴及远处转移 应用限于首次治疗的患者
【临床表现】 1.良性肿瘤: 病程长,发展慢,无症状 中等大以上可自扪及包块 有压迫征,并发症症状 检查:多为囊性,光滑 轮廓清,活动好
2.恶性肿瘤:腹胀 腹部包块 腹水 早期无症状 病程短,发展快 晚期恶病质、疼痛、压迫征 检查:肿瘤不光滑、活动差 散在结节,淋巴结肿大 腹水征象
【诊断】 病史:年龄、月经、婚育 生活习惯、过去史、家族史 临床表现:症状 局部体征 辅助检查:
卵巢肿瘤的辅助检查 ⒈细胞学检查: 阴道脱落细胞涂片 腹水找癌细胞 细针穿刺包块抽吸活检
2.B型超声波检查: 检测肿块部位、大小 形态、性质、来源 区别良恶性: 按瘤壁边界、回声 间隔、腹水分级
⒊放射学诊断: CT 、 MRI ⒋腹腔镜: 诊断、分期,治疗
⒌肿瘤血清标志物: 抗原标志物 CA125:上皮性癌 ,35u/ml AFP :内胚窦瘤 CEA:黏液性囊腺癌 激素 βHcG:原发绒癌 E2:功能性肿瘤 酶 AKP:转移性癌
【鉴别诊断】 1.良恶性肿瘤的鉴别:
良性肿瘤的鉴别诊断 卵巢瘤样病变 输卵管卵巢囊肿 子宫肌瘤 妊娠子宫 腹水
2.卵巢囊肿与腹水的鉴别: 腹 水 巨大卵巢囊肿 病史 肝病 心脏病 腹胀 平卧 蛙腹 中间隆起 叩诊 中间鼓,边缘浊音 中浊,边鼓音 腹 水 巨大卵巢囊肿 病史 肝病 心脏病 腹胀 平卧 蛙腹 中间隆起 叩诊 中间鼓,边缘浊音 中浊,边鼓音 有移动性浊音 无移动性浊音 B超 液性暗区边界变化 液暗区界清不变
恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断 子宫内膜异位症 盆腔结缔组织炎 结核性腹膜炎 生殖道以外的肿瘤 转移性卵巢肿瘤
【并发症】 处理:确诊后立即手术 1.蒂扭转:发生率10% 中等大,蒂长、偏心性肿瘤好发, 突然一侧腹痛,恶心, 下腹肌卫、盆腔包块,蒂根部压痛。 蒂:漏斗韧带、固有韧带、输卵管 结局:感染、坏死、破裂。 处理:确诊后立即手术
2.破裂:发生率3% 原因:自发 外伤 表现:腹痛,恶心,呕吐,内出血 , 腹膜炎 休克, 检查:腹压痛、肌卫、包块缩小 处理:立即剖腹探查。
3.感染:少见 多为扭转、破裂结局, 或邻近感染灶蔓延。 表现:发热、腹痛 肌紧张 WBC升高 处理:应用抗生素下手术切除肿瘤。
4.恶变:早期不易发现 表现:肿瘤增大快,双侧性 ,出现腹水属晚期
【治疗】 1.良性肿瘤:确诊即手术, 术中快速病理。 瘤样病变短期观察。 2.恶性肿瘤: 治疗原则: 手术为主,辅以化疗、放疗。
【随访与监测】 1.时间: 术后1年:每月一次 术后2年:3月一次 术后3年:6月一次 3年以上:每年一次 2.内容:症状 体征 2.内容:症状 体征 全身及盆腔检查 B超、CT、MRI 肿瘤标志物