第一节 临床症状 中国医科大学第一临床学院 于继红

十三、水 肿 【定义】 水肿是指人体皮下组 织细胞内和组织间隙有过多的 液体积聚使组织肿胀。体腔内 有过多的液体积聚时称为积液， 十三、水 肿 【定义】 水肿是指人体皮下组 织细胞内和组织间隙有过多的 液体积聚使组织肿胀。体腔内 有过多的液体积聚时称为积液， 如胸腔积液、腹腔积液、心包 积液等，均不属于水肿， 此外，水肿也不包括内脏器官 的水肿，如脑水肿等。

【分 类】 根据水肿的特点通常分为两类：凹陷性水肿和粘液性 水肿。 根据水肿波及的范围又分为全身性水肿及局部性水肿。 根据水肿的轻重，临床上将水肿的程度分为三度。轻度水肿是指水肿仅见于眼睑、眶下软组织、胫前及踝部皮下组织，局部水肿组织受压后轻度下陷，压力解除后恢复迅速。中度水肿是指水肿累及全身软组织，水肿组织受压后下陷明显，压力解除后恢复缓慢。重度水肿是指全身组织水肿严重，皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，外阴部位也常常出现严重水肿，胸腔及腹腔等浆膜腔内也可出现积液。

【常见原因与临床表现】 1．全身性水肿 （1）心源性水肿：以下肢水肿常见，多见于右心衰时。水肿常由下向上进展，体重迅速增加，严重时可有腹水、胸水，同时还伴有右心衰的其他表现。 （2）肾源性水肿：以眼睑和颜面部水肿常见，见于各种肾病和肾炎时。水肿在疾病早期仅在晨起时可于见眼睑和颜面部，以后常由上向下进展，病情严重时可呈全身水肿（重度水肿）。水肿同时还伴有肾脏病变的其他表现。 （3）肝源性水肿：以下肢水肿为首发症状，由下向上逐渐蔓延，以腹水为典型表现。同时还伴有肝功能减退的症状。

腹 水

（4）营养不良性水肿：以下肢水肿 常见，常从踝部水肿开始逐渐 进展至全身水肿。同时还可有 营养不良的其他表现。

（5）粘液性水肿：又称为非凹陷 性水肿，以颜面及下肢水肿 常见。常见于甲状腺机能减 退时。

（6）经前期紧张综合征：见于育 龄妇女，水肿主要表现为眼 睑、踝部及手部的轻度水 肿。经期前紧张综合征的症 状多于月经开始前7～14天出 现，并于月经来潮时消退。

（7）药物性水肿：临床上使用的 部分药物可引起钠水潴留而 导致水肿，例如肾上腺皮质 激素、性激素、胰岛素、甘 草、钙拮抗剂等。其特点是 水肿发生在用药后不久，而 在停药后很快消失。

（8）特发性水肿：是指那些无任何明 显原因的水肿。本病仅限于女 性，且水肿的出现与月经周期无 关。水肿以手、乳房、臀、股、 腹壁为主，并伴有体重增加，口 渴多饮，以及精神和神经症状。

（9）其他：水肿的原因还有很多。常见的还有 妊娠性水肿，如妊娠高血压综合征、围生 期心肌病、以及妊娠中期以后增大的子宫 压迫盆腔静脉均可造成水肿。结缔组织病 如系统性红斑狼疮、系统性硬化病、皮肌 炎等也可导致水肿。内分泌代谢障碍时可 以导致水肿，如垂体前叶功能减退症、皮 质醇增多综合征、原发性醛固酮增多症等 均可导致水肿的发生。

2．局部性水肿 （1）局部炎症所致水肿：常伴有局 部红、肿、热、痛，可有脓性 液体渗出等。

（2）肢体静脉血栓形成与血栓性静 脉炎：肢体静脉血栓形成和血 栓性静脉炎时均可出现局限性 水肿。二者的区别在于，静脉 炎时还伴有局部炎症表现。

（3）下肢静脉曲张所致水肿：多发 生在小腿，静脉呈高度扩张、 迂曲、隆起，于站立时更为明 显，患肢踝部及足背出现水肿， 晚期局部皮肤可有萎缩、色素 沉着及慢性溃疡形成。

（4）淋巴回流受阻：常见的有丝虫 病所致的慢性淋巴管炎，丝虫 寄生于淋巴系统引起淋巴管炎 和淋巴结炎，由于影响淋巴液 回流导致局部水肿。

【诊断要点】 1．全身性水肿 （1）心源性水肿：常由右心衰及慢性 缩窄性心包炎引起。确定临床诊 断的初步检查需做心电图、心功 能、X线胸片、心脏彩超等检查。

（2）肾源性水肿：临床诊断主要依 据尿常规、尿系列、肾功放 免、肾脏彩超及血脂系列、24 小时尿蛋白定量等检查。

（3）肝源性水肿：常伴有乏力、食 欲不振、消化不良、鼻衄、齿 龈出血等肝功能减退的表现。 体格检查可有肝病面容（面部 秽暗）、肝掌、蜘蛛痣、腹壁 静脉曲张、脾大、移动性浊音 阳性等。确定诊断的初步检查 需做肝功能、凝血系列、肝胆 脾彩超、食道点片或胃镜等。

（4）营养不良性水肿：营养不良导致 水肿主要是由于蛋白质和维生素 B1的不足。患者主要表现为水 肿、消瘦、虚弱、贫血等。确定 诊断需根据血常规检查呈正色素 性贫血，血浆蛋白、血糖、胆固 醇均降低。

（5）粘液性水肿：分为幼年型和成年型。幼年型粘液性水肿多为原发性，成人型粘液性水肿多为继发性，常继发于①甲状腺功能亢进症手术后或放射性核素131I治疗后，少数由于服用过量抗甲状腺药物；②垂体前叶功能减退症或下视丘损伤；③慢性自身免疫性甲状腺疾病。粘液性水肿患者实验室检查血清TSH升高，血清总T4或FT4、总T3或FT3下降，甲状腺吸碘率低平。

（6）经前期紧张综合征：患者的症状 多于月经开始前7～14天出现，而 于月经来潮时消退，水肿主要为 眼睑、踝部、手部的轻度水肿， 体重一般可增1～2公斤，并可有 乳房胀痛和小腹坠胀感。月经来 潮后，患者排尿量增加，水肿和 其他症状随之消退。

（7）特发性水肿：特发性水肿只发 生于妇女，情感变化为其主要诱 因，多伴有神经和精神症状。特 发性水肿的另一特点是安静卧床 后症状减轻，尿中醛固酮排出增 多，尿钠下降，血浆肾素活性升 高。立卧位水试验有助于该病诊 断。

2．局部性水肿 （1）静脉血栓形成、血栓性静脉炎以 及下肢静脉曲张所致水肿：其特点 是水肿局限于受累肢体，诊断须进 一步行患侧肢体的血管彩超。

（2）局部粘液性水肿：主要见于甲 状腺功能亢进症患者手术后或复 发病例，亦可见于甲状腺功能减 退者或甲状腺功能正常者。

（3）淋巴回流受阻：丝虫病的典型 表现是象皮肿，以下肢最常见，其 次为阴囊、阴唇、上肢等部位。确 定诊断须根据丝虫病流行区、血中 检出微丝蚴以及患部活组织检查。 淋巴结切除后或放疗后引起的淋巴 回流受阻，确定诊断需行淋巴结造 影。

胫前黏液性水肿

下肢水肿

十四 心 悸 【定义】 是一种自觉心脏跳动的不 适感或心慌感。心悸时心率可快可 慢，也可有心率失常，心率和心律 十四 心 悸 【定义】 是一种自觉心脏跳动的不 适感或心慌感。心悸时心率可快可 慢，也可有心率失常，心率和心律 正常时也可有心悸感。当心率加快 时感到心脏跳动不适，心率缓慢时 感到搏动有力。

【发生机制】 尚未完全清楚，一般认为心脏活 动过度是心悸发生的基础，常与 心率及心博出量改变有关。

心悸出现与心律失常出现及存在时 间的长短有关 ，如突然发生的阵 发性心动过速时，心悸往往较明 显，而在慢性心律失常时，如心 房颤动等可因逐渐适应而无明显心 悸。

心悸的发生常与精神因素及注意力 有关，焦虑、紧张及注意力集中时 易于出现。

心悸不等于器质性心脏病，部分患者的心悸是由于器质性心脏病引起的，部分患者虽无器质性心脏病也可有心悸；反之亦然，有器质性心脏病的患者也可无心悸。

【常见原因和临床表现】 1．心脏搏动增强：心脏搏动增强引 起的心悸可为生理性亦可为病理 性。生理性心脏搏动增强见于① 健康人在剧烈运动或精神过度紧 张时；②饮酒、喝浓茶或咖啡后； ③应用某些药物，如肾上腺素、 麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状 腺等。

病理性心脏搏动增强见于下列情况： （1）心室肥大： （2）其他引起心脏搏动增强的疾病： ① 甲状腺功能亢进； ② 贫血； ③ 发热及低血糖症、嗜铬细胞瘤引起的 肾上腺素释放增多等。

2．心律失常：心动过速、过缓或其他 心律失常时，均可出现心悸。 （1）心动过速：各种原因引起的窦性 心动过速、阵发性室上性或室性 心动过速等，均可引起心悸。

（2）心动过缓：Ⅱ度、Ⅲ度房室传导 阻滞、窦性心动过缓或病态窦房 结综合征等。 （3）其他心律失常：期前收缩、心房 扑动或颤动等，由于心脏跳动不 规则或有一段间歇，所以使病人 感到心悸，甚至有停跳的感觉。

3. 心神经官能症：由于自主神经 功能紊乱引起，心脏本身并无 器质性病变。好发于年轻女性。

4. 绝经期综合征：发生在中年妇 女绝经期前后，可伴有其他内 分泌与自主神经功能紊乱的症 状如。

室上性心动过速

Ⅱ度房室传导阻滞

心房扑动

【诊疗要点】 1．心悸伴心前区痛：常见于冠心病、 心肌炎、心包炎、及心神经官能 症等。常规应行心电图、心脏彩 超及心功能、心肌酶谱等。

2．心悸伴发热：多见于急性传染 病、风湿热、心肌炎、心包炎、 感染性心内膜炎等。常规应行 血常规、心电图、心肌酶谱、 心脏彩超、以及相应的传染病 的病原学检查等。

①风湿热主要好发于学龄儿童，在 发病前1～3周常有急性扁桃腺炎 或咽炎等上呼吸道感染病史。进 一步检查如血沉增快、抗链球菌 溶血素O（简称抗O）滴定度升 高、C-反应蛋白阳性等均支持风 湿热的诊断，风湿热常累及心脏 瓣膜，可由心脏彩超证实。

室性心动过速

②病毒性心肌炎患者常有病毒感染 史，心电图改变多种多样、但以 心律失常为主要特点，心脏彩超 提示 心脏增大，一般不累及瓣膜。

③心包炎分为纤维蛋白性心包炎和 渗出性心包炎：应行心电图、心 脏彩超检查可以明确诊断，心包 镜检查和心包活检可以进一步明 确病因。

④感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染伴赘生物形成。瓣膜为最常受累的部位，也可以累及室间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。患者的临床表现主要为发热、脾大、贫血、可闻及心脏杂音，少数还伴有周围体征如：皮肤黏膜的瘀点、指和趾甲下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害等。赘生物还可引起动脉栓塞。确定诊断需进一步行血培养、心脏超声检查。

3．心悸伴晕厥或抽搐：可见于高度房 室传导阻滞、心室颤动、阵发性心 动过速及病态窦房结综合征，诊断 须做心电图或动态心电图。

4.心悸伴贫血：可见于各种原因引起 的急性失血，此时常有大汗、脉搏 细弱、血压下降，甚至休克。慢性 贫血时，心悸多在劳累后加重，休 息时不明显。患者贫血貌，查血常 规提示血红蛋白降低。

5.心悸伴消瘦及出汗：可见于甲 状腺功能亢进。病人常有突眼， 甲状腺肿大伴血管杂音，此时 需进一步查甲状腺功能，吸碘 率和甲状腺彩超等来明确诊断。

谢 谢