乳房疾病的诊断与治疗 海安县人民医院 陆松华

急性乳腺炎 Acute mastitis 乳汁淤积 细菌入侵 充血，水肿，炎细胞浸润------脓肿形成 局部 红肿热痛 脓肿形成 全身 寒战高热 白细胞高 乳房的急性化脓性感染，几乎均发生于哺乳期妇女，多发生于产后3-4周。

病因 1.乳汁淤积：孩子不吃（1）乳头发育不良，过小，凹陷。 （2）乳汁过多，或孩子吃的少。 （3）乳管不通。 母亲不喂 （4）乳头皲裂。 2.细菌入侵：主要为金葡菌。 入侵途径 (1）淋巴管（乳头皮肤破损） （2）乳管

乳腺癌 (breast cancer)

流行病学 乳腺癌多发女性，男性少见 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美

流行病学 全世界每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。 据统计，我国发病率大约为20~30/10万人，京、津、沪三城市乳腺癌发病率约达51/10万。

病 因 至今尚未明确，常与以下因素有关 年龄因素 内分泌因素 膳食因素 遗传因素 其他因素

年龄因素 20岁以前少见、20岁以后发病率迅速上升，多发40～60岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。 乳腺癌的高发年龄，我国是４5—５０岁，美国是５０—６０岁。

内分泌因素 乳腺癌的发生与人体内分泌失衡有关已被证实。而雌激素在乳腺癌的发生上起着主要作用。 1.女性为男性的100倍。 2.发生于青春期后。 3.初潮早，绝经晚发病率高。 4.卵巢不发育者不发生乳癌。 5.切除性腺后可减少发病。 6.初产年龄大，未生育或未哺乳乳腺癌高发。

膳食因素 高脂肪,高动物蛋白，低纤维素膳食是引起乳癌的重要因素。 移民发病率逐渐接近当地人群，可能与膳食习惯改变有关。

遗传因素 大概１０％左右的乳腺癌患者有家族史。一级亲属有乳腺癌史的妇女，其乳腺癌的危险性是正常人群的2～3倍。

发病的高危险因素 月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁 生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、或大于40岁未孕 哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次：产次和发病率呈负相关 家族史：2－3倍于正常人群

病 理 小叶 导管

病理类型 肿瘤多数来自导管的腺细胞，少数来自小叶的腺泡细胞 癌细胞局限在导管或小叶基底膜以上称非浸润性癌或原位癌 突破基底膜向间质浸润称浸润性癌

转移途径 1、局部扩展：可浸润皮肤、胸大肌、胸筋膜等组织 2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。 3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝

临床表现 1 、肿块 首发症状多为无意发现的无痛性肿块 常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。 多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。

2、乳房外型改变 ① 酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。 ② 乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。 ③桔皮样改变:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样. ④局部突起

3 晚期局部表现 ①肿块固定形成所谓“铠甲胸” ②卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。 ③皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。

鉴别诊断 早期或临床表现不典型的病例应和以下病与以鉴别 1、乳腺囊性增生病 好发于35-45岁左右的中年妇女，病变双侧，病程长，多表现为经前期疼痛，经后消失或减轻。双乳可触及肿块或结节，多在外上象限。肿块边界不清，成片状增厚，有触及表面颗粒感。可有压痛腋窝淋巴结不肿大。少数病人可有浆液性或血性溢液。

2、乳腺纤维腺瘤 多见于20-25岁的青年女性，与雌激素刺激有关。肿快多位于乳腺外上象限，多单发。呈圆形或椭圆形，表面光整、活动极好、边界清晰。易于诊断。

3、乳管内乳头状瘤 多发于40——50岁的妇女。多发于大导管近乳头膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状是乳头可有溢出性血性液体。体检有时在乳晕区可触及肿快。质地软，可推动。压迫肿快时候可有乳头溢液。X-线乳腺管造影、溢液细胞学检查有利于诊断。

乳腺癌的治疗 治疗原则 尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。

（一）手术治疗 两种乳腺癌生物学理论

Halsted Fisher １.早期阶段是局部区域性疾病。 ２.区域淋巴结是肿瘤细胞通过的屏障。 ３.肿瘤细胞通过直接，逐段浸润淋巴管。 １.早期阶段即属全身性疾病。 ２.区域淋巴结对肿瘤细胞播散无屏障作用。 ３.肿瘤细胞通过栓子间断进入淋巴管。

乳腺癌根治术 radical mastectomy William Stewart Halsted(1852-1922)1894年报道。 Willy Meyer于1891年独立进行相同的研究，因此亦称Halsted-Meyer氏乳腺癌根治术。 统治乳腺癌治疗近100年。

Extensive radical mastectomy 乳腺癌扩大根治术 Extensive radical mastectomy Margottini(1949)—胸膜外术式 Urban(1952)—胸膜内术式 前瞻性研究表明与根治术相比生存率无差异，手术并发症、死亡率增高。已基本放弃。

Modified radical mastectomy Auchincloss(1951)—保留胸大小肌 乳腺癌改良根治术 Modified radical mastectomy Patey(1948)—保留胸大肌 Auchincloss(1951)—保留胸大小肌 改良根治术提出的理由： （1）胸肌筋膜的完整为肿瘤扩散的有效屏障。 （2）淋巴结清除数目与根治术相似。 (3) 不增加局部复发率。总生存率与根治术相似。

Modified radical mastectomy 腋静脉 胸长神经 改良根治术 胸大肌 淋巴结 胸小肌 切除乳房

全乳房切除术 total mastectomy 原位癌、微小癌、晚期姑息、年老体弱

lumpectomy and axillary dissection 保留乳房的乳腺癌切除术 (保乳手术） lumpectomy and axillary dissection (breast conservative surgery) 理论支持：70年代Fisher理论。 试验证实：复发率 保乳+放疗>根治 生存率 保乳+放疗=根治

2 化疗(chemotherapy) 是重要的全身性治疗。 可根据病情实施术前、术中、术后化疗。可降低术后复发率40%。 浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。 多采用联合化疗6周期。（CMF 或CAF等

3 放疗（Radiotherapy) 常用深部X线和 60Co 为局部治疗。 术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。 术后放疗：提高生存率，疗效肯定。 姑息性治疗：适用于晚期病人。

4 内分泌治疗(Endocrinotherapy) 绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除 或X线照射卵巢）的方法抑制病灶。 绝经后的病人如果ER+可用TAM治疗。

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