PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES 第二节 胎膜早破 PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES (PROM) 同济医院妇产科 邓东锐

胎 膜 早 破 定义 (definition) 原因 (etiology) 临床表现 (Clinical manifestation) 诊断 (diagnosis) 对母儿影响 (effect) 处理 (management) 预防 (prevention)

一、定义 (definition) 临产前胎膜破裂 胎膜早破 孕周越小，围生儿预后越差 常引起早产及母婴感染 足月胎膜破裂：妊娠满37周 ( 10% ) 足月前胎膜破裂：妊娠不满37周 ( 2.0-3.5% ) 孕周越小，围生儿预后越差 常引起早产及母婴感染

二、原因 (etiology) 生殖道病原体上行性感染 羊膜腔内压力升高 （双胎、羊水过多） 胎膜受力不均（头盆不称、胎位异常 ） 营养因素（VitC、铜、锌等缺乏） 宫颈内口松弛: 先天性或创伤（机械性或产伤） 创伤、妊娠后期性交 （多因素相互作用的结果）

三、临床表现 (Clinical manifestation) 症状： 突发较多液体自阴道流出，无腹痛等产兆， 体征： 腹压增加羊水即流出 肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流出 显性羊膜腔感染：阴道流液有臭味、子宫有压痛、 T↑、母儿心率↑、 WBC↑、 C-反应蛋白↑ 隐性羊膜腔感染：母儿HR↑ 、无明显T↑

四、诊断 (diagnosis) 胎膜早破的诊断 羊膜腔感染的诊断

（一）胎膜早破的诊断 临床表现 阴道窥器检查 见液体自宫颈流出或后穹窿液体，可见胎脂样分泌物 阴道液酸碱度检查 （正确率可达90％） 正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊水pH值为7.0～7.5 阴道液pH值>6.5，提示胎膜早破可能性大 注意假阳性可能

（一）胎膜早破的诊断 阴道液涂片检查（正确率可达95％）： 阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶 0.5％硫酸尼罗蓝染色→桔黄色胎儿上皮细胞 苏丹III染色→ 黄色脂肪小粒 羊膜镜检查（直视胎儿先露部）： 看不到前羊膜囊即可诊断

（二）羊膜腔感染的诊断 临床表现 辅助检查 1. 血化验：WBC↑、 C-反应蛋白↑、 IL-6↑ 2. 经腹羊膜腔穿刺检查： （1）羊水细菌培养 （2）羊水IL-6 （3）羊水涂片革兰染色 （4）羊水涂片计数WBC 3. 动态胎儿生物物理评分(BPP)

（二）羊膜腔感染的诊断 方法及指标 特点 羊水细菌培养 金标准，但费时 羊水IL-6测定(≥7.9ng/ml) 敏感性高 羊水涂片革兰染色找到细菌 特异性高 羊水涂片WBC计数 (≥30个WBC/ml) 特异性高，如未找到细菌，而涂片WBC↑，应警惕支 原体、衣原体感染 羊水葡萄糖定量检测 (＜l0mmol/L)

（二）羊膜腔感染的诊断 动态胎儿生物物理评分(BPP)： 经腹羊膜腔穿刺较难多次反复进行，特别是合并羊水过少者 BPP＜7分（主要为NST无反应型、胎儿呼吸运动消失）者，绒毛膜羊膜炎及新生儿感染性并发症↑↑

对母体影响 感染： 胎盘早剥： 破膜后上行性感染更容易、更迅速 随着胎膜早破潜伏期延长，羊水细菌培养阳性率↑ 还是产褥感染的常见原因 最大羊水池深度＜1cm，胎盘早剥发生率12.3％ 而最大池深度＞2cm，发生率仅3.5％

对胎儿新生儿影响 早产儿 新生儿呼吸窘迫综合征 感 染 肺炎 脐带脱垂或受压 胎儿受压综合征 铲形手 胎儿及新生儿颅内 出血坏死性小肠炎 早产儿 新生儿呼吸窘迫综合征 胎儿及新生儿颅内 出血坏死性小肠炎 感 染 肺炎 败血症 颅内感染 脐带脱垂或受压 胎儿受压综合征 铲形手 弓形腿 扁平鼻

六、处理（management） 期待疗法 终止妊娠

（一）期待疗法适应症： 28～35周,不伴感染,羊水深度≥3cm 一般处理 预防性使用抗生素 >12hr 应用子宫收缩抑制剂 促胎肺成熟 B超监测残余羊水量 早期诊断绒毛膜羊膜炎

一般处理 住院 绝对卧床 抬高床尾 减少肛诊及阴道检查 保持外阴清洁 严密观察

抗生素的应用 应用抗生素（可间断给药）： B 族链球菌感染→青霉素、头孢霉素 若破膜后长时间不临产，且无明显感染 征象→停用抗生素 支原体或衣原体感染→ 红霉素或罗红霉素 如不明确→选用FDA分类为B类的广谱抗生素 若破膜后长时间不临产，且无明显感染 征象→停用抗生素

子宫收缩抑制剂 硫酸镁：作用于子宫平滑肌，拮抗钙离子对子 宫收缩的活性 注意事项： ＜30 g／24h 呼吸、 尿量、 漆反射、 　硫酸镁：作用于子宫平滑肌，拮抗钙离子对子 宫收缩的活性 　注意事项： ＜30 g／24h 　　　　 呼吸、 尿量、 漆反射、 10%葡萄糖酸钙 　钙离子拮抗剂：影响钙离子细胞内流

子宫收缩抑制剂 β受体激动剂：安宝（盐酸利托君） 沙丁胺醇：2.4-4.8mg, q6-8h FDA唯一批准和ACOG推荐的预防早产的药物 选择性作用于子宫β2受体，抑制子宫平滑肌收缩频率 和强度 宫缩抑制和心血管反应可平衡调节 安全阈值宽，较硫酸镁安全有效 有效延长孕周，改善新生儿结局 沙丁胺醇：2.4-4.8mg, q6-8h

肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟 地塞米松 倍他米松 单胎： 6mg im bid x 2d 双胎： 6mg im bid x 3d 12mg ivdrop qd x 2d

（二）终止妊娠 孕期达 35 周以上分娩发动 宫颈成熟 自然分娩 有剖宫产指征者 剖宫产

足月胎膜早破的治疗（终止妊娠） 观察12～24h，80％患者可自然临产 若未临产，但明显感染→即抗生素治疗+终止妊娠 如检查正常

足月胎膜早破的治疗（终止妊娠） 胎肺成熟 抗感染同时立即终止妊娠 发现明显临床感染征象 胎位异常 剖宫产或更换引产方法 宫颈不成熟 缩宫素引产不易成功

七、预防 ( prevention ) 预防和治疗下生殖道感染 妊娠后期禁止性交 避免负重及腹部撞击 补充钙、锌、铜和维生素等 宫颈内口松弛行环扎术

重 点 掌握胎膜早破诊断和处理

发生在急诊室的… 孕妇妊娠 9 个月，突发阴道大量流液，无腹痛， 无流血，来诊。 查体 T36.9℃ Bp 110／70mmHg P 90次／分，R20次／分 宫高34cm，腹围92cm，宫体无压痛 未及宫缩 胎位LOA，胎心146次／分

问题 产妇的症状是否正常？ 为什么？ 可能的原因有哪些？ 诊断考虑是什么？ 应如何处理？

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