乌 兰 察 布 市 第 三 医 院

阑尾疾病

1、 解剖生理概要 2、 急性阑尾炎(acute appnendicitis) 3、 特殊类阑尾炎 4、 慢性阑尾炎(chronic appnendicitis) 5、 阑尾肿瘤

阑尾解剖概要 阑尾是从盲肠下部内后方伸出的细长盲管，位于右髂窝部，回盲瓣下方2~3cm处，呈蚯蚓状，阑尾系膜短于阑尾本身，使阑尾卷曲；长约5~10cm，直径约0.5~0.7cm。起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的汇合并延续为阑尾纵肌。 体表投影：脐与右髂前上棘中外1/3交界处，称麦氏点。也是阑尾手术切口的标记点 。 阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的位置，随盲肠的位置而变异。决定了病人临床症状及压痛部位的不同。

阑尾尖端指向的六种类型 1、 回肠前位 2、 盆位 3、盲肠后位：位于腹膜后，临床体征轻，易误诊手术显露及切除有一定难度。 4、盲肠下位 5、盲肠外侧为（腹膜外位） 6、回肠后位

系膜内血管主要有阑尾动脉（A）、静脉（V）组成。 A：是肠系膜上A所属回结肠A的分支，是无侧支的终末A。一旦发生血液循环障碍，易事阑尾发生坏死。 V：与A伴行，回流是经：阑尾V、回结肠V、肠系膜上V、门V入肝。阑尾化脓性感染时，细菌栓子脱落可引起门V炎和肝脓肿 淋巴管与血管伴行→回结肠淋巴结 阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，因传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎时，常有脐周牵涉痛。 阑尾的组织结构与结肠基本相同，分为粘膜层、粘膜下层、肌层（环肌及纵肌）和浆膜层等。 阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟。阑尾淋巴组织出生后开始出现，12~20岁达高峰，以后渐减少，60岁后完全消失，所以成人切除阑尾无损于机体的免疫功能。

急性阑尾炎 急性阑尾炎(acute appnendicitis)是外科常见病，是最多见的急腹症。阑尾切除术是治疗本病合理的治疗方法。 早就医、早确诊、早手术，治疗效果良好。

病 因 1、阑尾官腔阻塞（常见的病因） 2、细菌入侵 病 因 1、阑尾官腔阻塞（常见的病因） 淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人（60%）→粪石阻塞（35%）→异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等（较少见） 官腔细、开口狭小、卷曲↘ 官腔阻塞后继续分泌粘液 → 管腔内压力升高→血运障碍→阑尾炎症加重 2、细菌入侵 官腔阻塞、细菌繁殖→分泌内、外毒素损伤粘膜上皮→溃疡 细菌穿过溃疡粘膜→肌层→壁间质压力升高→水肿→阑尾缺血→梗塞和坏死（多为G-杆菌）

临床病理分型 1、急性单纯性阑尾炎 （轻型或早期） 病变局限于粘膜和粘膜下层。外观轻度肿胀，将膜充血并失去光泽，表面少量纤维素性（脓性）渗出物。临床症状和体征轻。 2、急性化脓性阑尾炎（急性蜂窝组织性阑尾炎） 单纯性阑尾炎发展而来。肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物。周围的腹腔内有稀薄脓液→局限性腹膜炎。临床症状和体重。

临床病理分型 3、坏疽性及穿孔性阑尾炎（重型） 4、阑尾周围脓肿 阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。腔内积脓→压力升高→壁血液循环障碍→坏疽及穿孔（多在根部和尖端）。 穿孔未包裹，感染扩散，可引起急性弥漫性腹膜炎。 4、阑尾周围脓肿 急性阑尾炎化脓或穿孔，大网膜可移至右下腹，包裹阑尾形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。

急性阑尾炎的转归 1、炎症消退 2、炎症局限化 3、炎症扩散 大部分转为慢性阑尾炎，易复发 。 化脓、坏死或床空性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿，治愈缓慢。 3、炎症扩散 重症阑尾炎未予及时手术，未能被大网膜包裹局限，炎症扩散 ，发展为：弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等 。

临床诊断 1、病史 2、临床症状 3、体检所见 4、实验室检查

症状 腹痛 转移性右下腹痛（70%-80%）:腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6~8h）后转移并局限在右下腹。 部分病例开始腹痛即出现在右下腹 。 不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异。

不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别。 单纯性阑尾炎 —— 轻度隐痛 化尾脓性阑炎 —— 阵发性胀痛和剧痛 坏疽性阑尾炎 —— 持续性剧烈腹痛 穿孔性阑尾炎 —— 腹痛暂时减轻 ，出现腹膜炎后，腹痛又 会持续性加剧 不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别。 盲肠后位阑尾炎 —— 右侧腰部 盆为位阑尾炎 —— 耻骨上区 肝下区阑尾炎 —— 右上腹 左下腹阑尾炎 —— 左下腹（极少数）

症状 胃肠道症状 早期可伴有 轻度恶心、呕吐、厌食，有病例可能发生腹泻。炎症刺激直肠而引起里急后重感。弥漫性腹膜炎时可并发肠麻痹（麻痹性 肠梗阻） 出现腹胀、排气排便减少。 全身症状 早期不明显，有时可伴有头痛、乏力等。炎症重时出现中毒症状。入出现寒战、高热，应警惕阑尾积脓或穿孔。若寒战、高热并伴有黄疸时，可能已并发门静脉炎。

体征 右下腹压痛 转移性右下腹痛是急性阑尾炎常见的重要体征，当上腹部或脐周疼痛尚未转移至右下腹前，压痛已固定在右下腹，更具有重要的诊断意义。压痛的程度与病变的程度相关。 麦氏点（阑尾点）：压痛常位于此点，为右髂前上棘与脐连线中、外1/3交界处，压痛点可随阑尾位置的改变而变化，但始终固定在阑尾基底处。

体征 腹膜刺激征 反跳痛（Blumberg征），腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示炎症加重。小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。 右下腹包块 右下腹饱满、扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。

体征 其他体征 1、结肠充气实验（Rovsing征） 2、腰大肌试验（psoas征） 3、闭孔内肌试验（obturator征） 4、经肛门直肠指检

实验室检查 多数病人白细胞计数（WBC）和中性粒细胞比例增高。WBC 10~20×10 /L，可发生核左移。 9

影像学检查 腹部平片： 腹部B超： 腹部CT： 腹腔镜： 可见盲肠扩张和液气平面，偶尔见粪石和异物影，可帮助诊断。 可发现重大的阑尾或脓肿。 有助于阑尾周围脓肿的诊断。 腹腔镜： 也可以用于诊断急性阑尾炎，并同时作阑尾切除术。

鉴别诊断 胃十二指肠穿孔 右侧输尿管结石 异位妊娠卵巢滤泡货黄体破裂 急性输卵管炎和盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转 急性肠系膜淋巴结炎 急性胃肠炎 胆道系统感染性疾病 右侧肺炎、胸膜炎 回盲部肿瘤 克罗恩（Crohn）病 美克耳（Meckel）息室炎或穿孔 小儿肠套叠

治疗 1、手术治疗 不同临床类型急性阑尾炎的手术选择亦不相同。 2、非手术治疗 用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎早期阶段，主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。

并发症及其处理 急性阑尾炎并发症 1、腹腔脓肿：阑尾周围脓肿最常见，未经及时治疗的后果。非手术治疗后3个月左右择期手术切除阑尾，手术效果较好。 2、内、外瘘形成：X线钡剂检查或经外瘘置管造影，协助了解瘘管走行，有助于选择相应的治疗方法。 3、门静脉炎：阑尾静脉中感染性血栓脱落→肠系膜上静脉→门静脉炎症、细菌性肝脓肿。需行阑尾切除术并大剂量抗生素治疗有效。

阑尾切除术后并发症 出血： 发生出血表现，立即输血补液，紧急再次手术止血。 切口感染：常见术后并发症。 排出脓液，放置引流，定期换药。 粘连性肠梗阻：较常见的术后并发症。 术后早期离床活动，预防并发症出现。病情重者须手术治疗。 阑尾残株炎： X线钡剂灌肠检查明确诊断，可行非手术治疗，症状较重时应再次收拾切除阑尾残株。 粪瘘： 少见。一般如非结核和肿瘤病变等，经非手术治疗粪瘘可闭合自愈。

特殊类性阑尾炎 新生儿急性阑尾炎 早期诊断无特殊性，仅有厌食、恶心呕吐、腹泻和脱水等，发热和WBC升高不明显。早期确诊难，穿孔率高（80%），死亡率高。 妊娠期急性阑尾炎 较常见。妊娠中期子宫增大较快，盲肠和阑尾向右上腹移位，压痛部位上移，腹膜炎体征不明显，难于诊断。治疗以早期阑尾切除术为主。

特殊类性阑尾炎 小儿急性阑尾炎 临床特点： ①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状； ②右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征； ③穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。 治疗原则： 早期手术、配合输液、纠正脱水、应用广谱抗生素等。

特殊类性阑尾炎 老年人急性阑尾炎 因老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御机能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻，病理改变重。体温和白细胞升高不明显，易延误诊断和治疗，一旦诊断应及时手术，注意处理伴发的内科疾病。 AIDS/HIV感染病人的阑尾炎 不应将此病人视为阑尾切除术的手术禁忌症。

慢性阑尾炎 病因和病理 大多数是由急性阑尾炎转变而来。阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润。多数并人为阑尾腔内有粪石，或者阑尾粘连，淋巴滤泡过度增生是官腔变窄。 临床表现、诊断及治疗 既往常有急性阑尾炎发作病史，下腹部疼痛。主要体征是阑尾部位的局限压痛，位置较固定。 X线钡剂灌肠明确诊断，见阑尾不充盈或充盈不全，腔不规则，72h后复查阑尾腔内仍有钡剂，即可诊断慢性阑尾炎。 治疗 明确诊断后需行手术切除阑尾。

阑尾肿瘤 阑尾类癌 起源于阑尾的嗜银细胞，阑尾是消化道类癌的最常见的部位。肿物小、无转移，可单纯切除阑尾可达治疗目的。发生转移而有恶性肿瘤生物学特性，采用右半结肠切除术。远处转移者可用化疗。 阑尾腺癌 起源于蓝胃黏膜的腺上皮，分为：结肠型和粘液型。应行有半结肠切除术治疗，结肠型预后与盲肠癌相近；粘液型治疗同结肠型，其预后优于结肠型。 阑尾囊性肿瘤 包括阑尾粘液囊肿和假性囊肿。粘液囊肿75%~85%为良性腺瘤，少数为囊性腺癌。良性者切除阑尾可治愈；恶性可发生腹腔内播散转移。假性粘液瘤是阑尾分泌粘液的细胞在腹腔内种植而形成，可造成常年连梗阻和内瘘，5年生存率可达50% 。