周围神经损伤

周围神经的定义： 在中枢神经以外的，连接神经细胞与终末器官的神经纤维集束和神经结缔组织组合的束干结构。 作用：传导神经细胞和末梢感受器的生物电冲动 （刺激） 特点：1、传导性 2、混合性 3、再生性

周围神经：

周围神经显微结构模式图：

一、周围神经损伤的分类及病理变化 1、神经神经传导功能障碍（neuropraxia） ①最轻的神经损伤，如轻度牵拉伤，挫伤，或断端疤痕压迫等 ②外观及组织结构无变化，神经轴突结构完好，仅传导功能丧失 ③神经（干、束）暂时性失去传导功能。 A 肌肉运动障碍，但无肌肉萎缩 B 感觉迟钝，但无消失。 C 有生物电反应。

④临床伤情：手术牵拉，挫伤、止血带压迫。 ⑤可自行恢复，无需手术。 一般几周后恢复，最迟不超过6个月。

2、神经轴突断裂 （axonotmesis） ①病因：挫伤、牵拉伤 ②大体病理所见：神经干（束）连续性存在，但 呈结节状，串珠状改变或空虚段现象。 ③组织学改变：神经纤维断裂（轴突和髓鞘）， 但神经内膜管存在，断裂的神经束内出血， 血肿机化、瘢痕化，多个小的神经瘤等。 ④临床表现：运动、感觉和植物神经功能完全丧 失，电反应消失。 ⑤可手术或不手术治疗。

3、神经断裂 （neurotmesis） ①病因：切割伤、 挫伤，严重撕脱伤等。 ②神经连续性完全中断（缺如）。 远、近两端神经无任何组织连续。 ③临床表现：运动、感觉、植物神经功能丧失，肌萎缩，无电反应。 ④必须进行手术修复。

神经瘤形成，切除神经瘤

修复手术

病理转归与临床治疗的关系： 断裂后1－4周： 华勒氏变性（Wallerians’ Degeneration）： 轴突、髓鞘收缩、碎裂，被巨核细胞清除。 雪旺氏效应（Schwann’s effect）： 剩下的Schwann’s 细胞沿神经内膜管形成细胞蒂，呈空心状，待新生轴突枝芽从近端长入。

转归之一： 修复及时 对接良好 2～3w 再生的轴突枝芽形成 4w 长入Schwann’s 细胞膜管 神经生长因子 细胞膜管壁变性（时间长） 修复及时 对接良好 2～3w 再生的轴突枝芽形成 4w 长入Schwann’s 细胞膜管 神经生长因子 细胞膜管壁变性（时间长） 诱导作用 瘢痕卡压、阻隔 神经营养物 神经有压力 电刺激 营养神经物质（血循） 达到效应器官（1mm/日） （距离20～25cm） 功能恢复 促进 阻碍

转归之二： 神经修复过晚 对接不良（错对现象） 近端创伤性神经纤维瘤形成 未修复、瘢痕阻隔 （假性神经瘤） >6w 对接不良（错对现象） 近端创伤性神经纤维瘤形成 未修复、瘢痕阻隔 （假性神经瘤） >6w Schwann’s 细胞膜管溃变 运动终板变性、消失 肌肉不可逆性萎缩

二、诊断 Diagnosis 1、外伤史：部位、性质、时间。 2、临床表现： ①运动：主动运动、肌力。 ②感觉：深、浅感觉 ③植物神经功能：皮肤营养状态 淀粉碘试验（出汗） 茚三酮试验（出汗） 淀粉碘试验(1.5%碘酊干燥后撒淀粉，用红外线灯烘烤，变蓝表示有发汗功能)、茚三酮试验(指腹印压茚三酮试纸，可印出指纹表示有发汗功能)。 ④Tinel征（神经干叩击试验） ⑤ 神经电生理检查

痛觉，两点辨别觉

Tinel征（神经干叩击试验）

3、电生理检查 electrophysiologic study;EPS ①电位： 正常 异常 运动单位电位 纤颤电位、正相电位 （2～4w） ②传导速度：40～70 m/sec 0 m/sec

自发性电位。正常静息状态的肌肉无自发性放电、有病理改变的肌肉安静时也可出现各种自发电活动。

三、治疗 Treatments 原则：正确诊断，尽早修复

（一）闭合性神经损伤或因其它伤病手术挫伤，拉伤（神经传导障碍或轴突断裂） 保守治疗－－非手术治疗（3月） ①理疗，局部按摩。 ②电针刺激。 ③自我“ 意念性”训练

④神经营养及生长因素应用 >3月的仍无恢复或恢复不佳 外松解 神经松解 手术探查 内松解 改善神经周围条件（环境）

（二）开放性神经损伤（完全断裂） 1、一期修复：即时 2、延期修复：1～3周内 3、二期修复：1～2个月 4、晚期修复：单纯修复神经的疗效问题 肌肉、肌腱移植，关节手术（矫形）

（三）神经修复手术方式 1、神经缝合术 ①对接：外膜（鞘膜）法，束膜法 ②端－侧缝合 2、神经松解 3、神经移植

（四）解决神经缺损的方法 1、远、近端游离（<5cm） 2、屈曲关节 3、神经改道 4、骨骼短缩 5、神经转位 6、神经移植 7、套管桥接 8、神经替代

神经松解

切除神经瘤

神经吻合

切除神经瘤

神经吻合

神经吻合—神经外膜吻合

神经外膜吻合

神经吻合—神经束膜吻合

神经移植

神经转位

分论一：上肢神经损伤

1.臂丛神经损伤 臂丛由C5，6，7，8和T1神经根组成。分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。

C5神经根主要形成腋神经，支配三角肌； C6神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌； C7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群； C8神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群； T1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群。

病因：牵拉伤，使头部与肩部向相反方向分离 上臂丛： C 5，6，7 —腋、肌皮神经 —三角肌和肱二头肌 —主要表现为肩不能上举，肘不能屈曲。 三角肌和肱二头肌萎缩明显。

下臂丛神经损伤 C8,T1 —尺神经，（正中神经和桡神经部分麻痹） —手内部肌 —手功能丧失或严重障碍。 常出现患侧Horner征 （C8, T1近椎间孔处断伤或节前损伤。出现患侧眼裂变窄，眼球轻度下陷，瞳孔缩小，面颈部不出汗。）

手内部肌全部萎缩，爪形手畸形。 前臂及手尺侧感觉缺失。

全臂丛神经损伤 整个上肢呈弛缓性麻痹； 由于斜方肌功能存在，有耸肩运动； 上肢感觉臂内侧尚有部分区域存在； 出现Horner综合征。

臂丛损伤的治疗 早期探查：开放伤，手术伤，药物性损伤 闭合性：定期观察，3个月无明显恢复时，手术探查 根性撕脱伤：早期手术，膈神经、副神经、颈丛、肋间神经、健侧C7移位等 部分损伤：肌腱移位术和关节融合术

2.正中神经损伤 组成 分支：旋前圆肌等（右图） 腕部损伤：拇指对掌障碍和手的桡侧半感觉障碍， 肘部损伤：拇指和示、中指屈曲功能障碍

在上臂受损时，正中神经所支配的肌肉完全麻痹。前臂不能旋前。拇、示、中指不能屈曲，握拳无力。拇指不能对掌、外展。鱼际肌群萎缩，拇指与手掌变平，称为平手或猿手。

3.尺神经损伤 组成： 分支：前臂；手部（右图） 腕部损伤：爪形手畸形；指内收和外展障碍 肘上损伤：环、小指末节屈曲障碍 治疗：手内在肌功能恢复较差，特别是高位损伤。可采用束膜缝合法

骨间肌：位于掌骨间隙内，分为骨间掌侧肌和骨间背侧肌。骨间掌侧肌有3块，其作用是使第2、4、5指向中指靠拢（内收）。骨间背侧肌有4块，其作用是以中指的中轴为准外展2、3、4指。能协同蚓状肌屈掌指关节和伸指间关节。 蚓状肌：屈2-5指的掌指关节和伸其指间关节。

当尺神经功能丧失，其所支配的小鱼际肌、骨间肌、拇收肌、拇短屈肌深头及尺侧两蚓状肌麻痹。手部肌肉失去平衡，由于手外在肌的作用，使手产生特殊畸形,即掌指关节背屈，指间关节掌屈不能主动伸直，形成"爪状手"(claw hand)。

4.桡神经损伤 组成： 分支：（右图） 肱骨中段骨折损伤：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍，垂腕畸形 浅支损伤：伸腕正常，仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍 治疗

分论二：下肢神经损伤

1.股神经损伤 组成：L2，3，4 分支：缝匠肌、股四头肌 损伤：股四头肌麻痹所致伸膝障碍 治疗：尽早手术修复

2.坐骨神经损伤 组成： 分支：股二头肌、半腱肌和半膜肌 高位损伤：股后肌肉、小腿及足部肌肉全部瘫痪，足下垂，跨越步态 中下部损伤：屈膝正常

3.胫神经损伤 分支：小腿后侧屈肌群和足底感觉 股骨髁上骨折和膝脱位时损伤，引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现足跖屈、内收、内翻、足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、足跟外侧和足底感觉障碍 观察2-3个月，无恢复，则探察

4.腓总神经损伤 分支：小腿前外侧肌群，小腿前外侧和足背皮肤 在腓骨小头处损伤，导致小腿前外侧伸肌群麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍（足下垂）；伸拇伸趾功能丧失，屈曲步态；小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍 尽早手术探查；晚期行肌腱移位或踝关节融合

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