第十章危重病人的观察及护理

教学目标 1.理解危重病人病情观察的内容及方法 2.掌握危重病人支持性护理 3.了解抢救室的设备及抢救工作的管理

第一节危重病人的支持性护理 病情观察： 即护理人员在工作中积极启动视、听、问、触、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人病情信息的动态过程。

一、抢救工作的管理 （一）立即成立抢救小组并确定抢救负责人 （二）确定抢救方案 （三）制定抢救护理计划 （四）做好抢救记录 （五）抢救小组 （六）抢救室内物品完好无缺 （七）做好交接班工作

二、抢救室的设备 （一）抢救室 （二）抢救床 （三）抢救车 1、常用抢救药物 2、无菌物品及无菌包 3、抢救器械 4、通讯设备

抢救车

二、病情观察的方法 （一）直接观察法 将视、听、 叩、触、嗅、问、思等 观察手段运用到护理实践中其方法是： 1、结合日常工作随时观察 2、通过经常巡视病房主动观察 3、对重点观察对象，重点观察

（二）间接观察法 1. 通过与医生、家属的交流、床边和书面、 阅读病历、检验报告、会诊报告及其他 相关资料，获取有关病情的信息。 2. 借助仪器，提高观察的效果。如心电监 护仪。

三、病情观察的内容 （一）生命体征的观察 （二）一般情况的观察 （三）意识状态观察 （四）瞳孔的观察 （五）心理状态的观察 （一）生命体征的观察　 （二）一般情况的观察　　 （三）意识状态观察　 （四）瞳孔的观察　 （五）心理状态的观察 　　 （六）特殊检查或特殊药物治疗的观察

面容与表情的观察： 健康人表情自然、神态安怡。 疾病时通常表现为痛苦、忧虑、 疲惫或烦躁 等。 某些疾病可出现特征性面容与表情

呕吐（物）的观察 观察的内容： 次数、时间、方式 性状、 量、 颜色、 气味、 伴随的症状 妊娠呕吐—常发生在清晨。 次数、时间、方式 性状、 量、 颜色、 气味、 伴随的症状 妊娠呕吐—常发生在清晨。 幽门梗阻呕吐—常发生在夜晚或凌晨。 成人胃容量约为300ml 如呕吐量超过胃容量—常见幽门梗阻。 呕吐量不多，吐后可再进食—常见神经 官能症 次数、时间、方式 性状、 量、 颜色、 气味、 伴随的症状

呕吐的方式 一般性呕吐发生时间有规律性，伴随恶心，吐后胃内舒适。见于妊娠呕吐、幽门梗阻的呕吐。 中枢性呕吐 不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、 脑出血、脑炎脑膜炎等颅内压升高的病人。

呕吐物的性状 含有消化液及食物， 偶有寄生虫。 呕吐物常为宿食 呕吐物常伴有胆汁 呕吐物为米泔水样。 幽门梗阻者 高位肠梗 阻 一般呕吐物 霍乱病患者

呕吐的颜色 呕吐物呈鲜红色:急性大出血时 呕吐物呈咖啡色:陈旧性出血或出血相对缓慢 呕吐物呈黄绿色 :胆汁反流人胃内 呕吐物呈暗灰色:胃内容物在胃内滞留且腐败 伴随症状： 呕吐伴腹痛、腹泻—常见于急性胃肠炎、食物中毒 喷射状呕吐伴剧烈头痛 — 常见于颅内高压。 呕吐伴眩晕及眼球震颤 — 常提示前庭功能障碍。

正常人意识状态 神 志 反 应 语 言 思 维 情 感 判断力 定向力 表 现 清晰 神 志 敏捷精确 反 应 流畅准确 语 言 合理 神 志 反 应 语 言 思 维 情 感 判断力 定向力 清晰 敏捷精确 流畅准确 合理 正常 神 志 反 应 语 言 思 维 情 感 判断力 定向力 表 现 正常

2. 意识障碍： 嗜睡 → 意识模糊 → 昏睡 → 昏迷

意 识 障 碍 意识模 糊: 表现为思维和语言不连贯，对时间、 地点、人物的定向力完全或部分发 生障碍，有错觉、幻觉、躁动不安、 谵语或精神错乱。

昏睡 昏迷 是一种大脑深度无意识状态,严重的意识障碍。分为浅度昏迷与深度昏迷。 病人处熟睡状态，难唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。 昏迷 是一种大脑深度无意识状态,严重的意识障碍。分为浅度昏迷与深度昏迷。

（四）瞳孔的观察 正常瞳孔 ： 呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，在自然光线下，直径为 2~5mm，对光反应灵敏，调节反射两侧相等。

2. 异 常 瞳 孔 瞳孔缩小： 瞳孔直径﹤2mm 称为瞳孔缩小， 双侧瞳孔缩小 见于有机磷农药、氯丙嗪、 吗啡等药物中毒 单侧瞳孔缩小 提示同侧小脑幕裂孔疝早期。

（2）瞳孔散大：瞳孔直径﹥5mm 双侧瞳孔扩大： 见于颅内压增高、类药物中毒 颅脑损伤及濒死状态。 单侧瞳孔扩大： 提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤 所致的小脑幕裂孔疝的发生。

3.对光反应消失： 瞳孔大小不随光线刺激而变化，见于 危重或深昏迷病人。 危重病人 昏迷病人 颅脑病症 头部外伤病人 药物中毒病人

（五）特殊检查或药物治疗的观察 1.特殊检查后的观察 观察生命体征，倾听病人主诉， 防止并发征的发生。 2.某些治疗处置后的观察

小 结 解释： 嗜睡、意识模糊、昏睡 病情观察的方法及内容 区别深、浅度昏迷的不同点、呕吐的方式、颜色、伴随症状及其相关的疾病 区别正常与异常瞳孔 异常瞳孔的种类及其相关的疾病

复习题 1.解释：嗜睡、意识模糊、昏睡 2.病情观察的方法及内容包括哪些？ 3.瞳孔的观察包括哪些内容 4.异常瞳孔包括哪几种？并说出其相关的疾病 5.区别深、浅度昏迷的不同点 6.有一颅脑外伤急诊入院的患者，应重点观 察哪些内容？

形成性练习 形成性练习 1.病情观察中应做到五勤， 下列哪项不符（ Ｂ ） A.勤巡视　　　　 B.勤动手　　　 C.勤询问　　　 　　 D.勤思考 　　　　 E.勤记录

2.下列哪项属中枢性呕吐（Ｂ ） A.伴有恶心，吐后可缓解不适感　　　　　　　 B.伴剧烈头痛，呕吐呈喷射状　　　　　　　　 C.伴眩晕及眼球震颤　　　　　　　　　　　　 D.伴腹痛、腹泻 E.伴腐臭味，多为宿食 　　　　　　　　　　　　　　

3.下列哪项不属于意思模糊的表现（Ｃ ）　　　　　 A.定向力障碍 　　　 　B.有错觉、幻觉　　　　 C.处于持续睡眠状态 　 D.躁动不安　　　　　 　E.谵语或精神错乱

4.下列哪项不属于深昏迷的临床表现 （Ｃ ）　　　　 A.对外界各种刺激无反应　　　　　　　　　　 B.全身肌肉松弛　　　　　　　　　　　　　 C.压迫眶上神经可出现痛苦表情　　　　　　 D.各种反射消失　　　　　　　　　　　　　　 E.呼吸不规则，血压下降

5.对正常瞳孔的描述，下列哪项不符 （Ｄ ）　　　 A.两侧瞳孔等大等圆　　　　　　　　　　　 B.在自然光线下其直径为2～5mm　　　　　　　 C.对光反应灵敏　　　　　　　　　　　　　　 D.在自然光线下其直径>5mm　　　　　　　　　 E.调节反射两侧相等