李世英 柳景华 程姝娟等 首都医科大学附属北京安贞医院

病 史 男性，72岁 主诉：间断胸闷气短5年，加重1月 病 史 男性，72岁 主诉：间断胸闷气短5年，加重1月 现病史：劳力性呼吸困难5年，门诊诊断扩张性心肌病，口服雅施达、卡维地洛、螺内酯、呋塞米等治疗，近一月加重，伴有夜间阵发性呼吸困难。 既往糖耐量异常5年，控制饮食，平日未监测血糖。无高血压、脑卒中、风湿热病史 个人史：吸烟50年，20-30支/日

体格检查 Bp：120/70mmHg 双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音 心界扩大，HR：90次/分，心尖部可闻及2-3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导 腹软，肝肋下未触及，肝颈回流征阴性 双下肢不肿

生化检查 ALT：32U/L Cr：75.0μmol/L，CCr：99.0ml/min，尿蛋白：（-） UA：472.8μmol/L Glu：空腹：12.83 mmol/L；餐后2h：16.76mmol/L； 糖化血红蛋白：8.6% 血脂：TG:2.05mmol/L, TC:5.23mmol/L HDL-C:1.19mmol/L，LDL-C:3.30mmol/L BNP:1670.5pg/ml

心电图 QRS:180ms I、avL、V5导联R波有顿挫

T-LBBB：QRS duration ≥140 ms for men or 130 ms for women, QS or rS in leads V1 and V2, and mid-QRS notching or slurring in two or more than two of leads V1, V2, V5, V6, I, and aVL. nt-LBBB：LBBB with no notch or notches in fewer than two of the leads Europace (2013) 15 (10): 1499-1506.

超声心动图 LVED: 66mm LVEF:28% 二尖瓣重度关闭不全 二尖瓣返流束面积9.4cm2 估测肺动脉压力62mmHg 28 66

诊 断 扩张性心肌病 2型糖尿病 高尿酸血症 高脂血症 心脏扩大 二尖瓣关闭不全（重度） 完全性左束支传导阻滞 诊 断 扩张性心肌病 心脏扩大 二尖瓣关闭不全（重度） 完全性左束支传导阻滞 心功能III级（NYHA分级） 2型糖尿病 高尿酸血症 高脂血症

药物治疗 福辛普利 5mg Qd 卡维地洛2.5mg Bid5mg Bid 螺内酯 20mg Qd 呋塞米 20mg Qd 氯化钾 1.0 Tid 胰岛素 早餐前10U，午餐前10U，晚餐前8U 立普妥 20mg Qn

CRT植入治疗指征 完全性左束支传导阻滞 LVEF：28% 心功能III级（NYHA分级）

Conclusion: In patients with conventional wider LBBB morphology, the presence of mid-QRS notching or slurring is a strong predictor of better response to CRT Europace (2013) 15 (10): 1499-1506.

左室电极导线植入 选择性冠状静脉造影 左室电极导线定位

右室起搏模板

左室起搏模板

术后心电图 LV40ms PAV：170ms SAV:120ms QRS:120ms

改善左室室壁运动同步程度

随 访 临床心功能状态 术后 NYHA分级 BNP(ng/ml) 6分钟步行距离 生活质量评分 术前 III 1670.5 250 51.8 随 访 临床心功能状态 NYHA分级 BNP(ng/ml) 6分钟步行距离 生活质量评分 术前 III 1670.5 250 51.8 术后 1月 II 46.0 420 36.9 6月 I-II 28.6 480 21.7 12月 500 19.5

随访-超声心动图 LVED mm LVEF % 二尖瓣返流程度 返流束面积 cm2 肺动脉压力 LAD 术前 66 28 重度：9.4 62 41 术后 1月 51 55 轻度 正常 34 3月 53 6月 47 52 38 1年

程控参数 右心房电极导线 右心室电极导线 左心室电极导线 双心室起搏比率 (%) 阈值 (V) 感知 (mV) 阻抗 (Ω) 术前 0.6 2.5 860 0.5 9 850 0.75 1320 - 术后 1月 2.4 486 >12 599 1.00 812 99 3月 2.1 388 516 975 12月 2.6 438 537 1009

病历小结 CRT I类适应征 真性完全性左束支传导阻滞 重度二尖瓣关闭不全 CRT术后第1周超声结果预示患者预后良好 优化后左室同步性明显改善 UCG显示二尖瓣关闭不全显著改善 双心室起搏比率99% 随访显示患者CRT超反应

讨 论 功能性二尖瓣关闭不全在心力衰竭和/或CRT植入患者中很常见 讨 论 功能性二尖瓣关闭不全在心力衰竭和/或CRT植入患者中很常见 AHA和ESC器械植入治疗指南中没有涉及心力衰竭合并功能性二尖瓣关闭不全的治疗建议

Impact of Mitral Regurgitation on the Outcome of Patients Treated with CRT-D: Data from the InSync ICD Italian Registry A C Response to CRT at the 12-month followup visit Panel A: The clinical composite score (*P = 0.626), Panel B: The extent of LV reverse remodeling (#P = 0.343) Panel C: The combined clinical and echocardiographic criteria($P =0.577). B Boriani G. PACE 2012; 35:146–154

Cardiac Resynchronization Therapy as a Therapeutic Option in Patients With Moderate-Severe Functional Mitral Regurgitation and High Operative Risk Circulation. 2011; 124: 912-919 CRT is a potential therapeutic option in heart failure patients with moderate-severe functional MR and high risk for surgery. Improvement in MR results in superior survival after CRT. Kaplan–Meier survival curves for time to all-cause mortality in MR improvers versus MR nonimprovers.

Mechanistic Features Associated With Improvement in Mitral Regurgitation After Cardiac Resynchronization Therapy and Their Relation to Long-Term Patient OutcomeClinical Perspective by Tetsuari Onishi, Toshinari Onishi, Josef J. Marek, Mohamed Ahmed, Stephanie C. Haberman, Olusegun Oyenuga, Evan Adelstein, David Schwartzman, Samir Saba, and John Gorcsan Circ Heart, 2013,Volume 6(4):685-693 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Mitral regurgitation (MR) and long-term outcome. Mitral regurgitation (MR) and long-term outcome. Kaplan–Meier curves showing probability of survival, free from transplantation, or left ventricular assist device implantation after cardiac resynchronization therapy (CRT). Patients were divided by presence or absence of significant MR before CRT (A) and after CRT (B). Significant MR after CRT was strongly associated with less favorable event-free survival, which was further associated with MR grade (C). Onishi T et al. Circ Heart Fail 2013;6:685-693 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

心力衰竭合并功能性二尖瓣关闭不全患者CRT植入临床反应的预测因素

Circ Cardiovasc Imaging. 2013，6(6):864-872 Echocardiographic Predictors of Reverse Remodeling After Cardiac Resynchronization Therapy and Subsequent Events by Jae-Hyeong Park, Kazuaki Negishi, Richard A. Grimm, Zoran Popovic, Tony Stanton, Bruce L. Wilkoff, and Thomas H. Marwick Circ Cardiovasc Imaging. 2013，6(6):864-872 A multiparameric echocardiographic score is helpful in selecting patients likely to undergo reverse remodeling after CRT and predicts clinical outcomes. ROC curve analysis for the detection of left ventricular reverse remodeling Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

CRT改善功能性二尖瓣关闭不全的机制很复杂，长期预后还不明确 t-LBBB→左室收缩不同步 t-LBBB→功能性二尖瓣关闭不全 t-LBBB≠二尖瓣关闭不全 CRT植入≠功能性二尖瓣关闭不全改善 CRT植入+早期功能性二尖瓣关闭不全改善≈CRT超反应 CRT植入+严重功能性二尖瓣关闭不全→预后不良

功能性二尖瓣关闭不全的外科治疗 2012年瓣膜病治疗指南：对于严重继发性二尖瓣关闭不全，LVEF<30%，优化药物治疗和CRT（如果适合CRT）后之后仍然有心力衰竭症状，可以考虑手术纠正严重二尖瓣关闭不全（IIb/C） 植入CRT如果无反应，可以应用二尖瓣夹技术，改善70%患者的心功能状态，增加左室射血分数，降低左室舒末容积 （J Am Coll Cardiol. 2011,58:2183-2189 ）