幼年类风湿关节炎的康复治疗 长沙民政学院康复系 张晓霞

目的与要求 1、了解新生儿颅脑损伤和儿童颅脑损伤的病因、特点及种类 2、掌握小儿颅脑损伤的评价 3、熟悉小儿颅脑损伤急性期的急救和常规处理 4、熟悉小儿颅脑损伤早期康复的目的及方法 5、掌握小儿颅脑损伤康复训练

一、颅脑损伤 是由各种理化因素所致的脑部伤害，本章侧重于外伤性原因所致的颅脑损伤的康复。 外伤性颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨损伤和脑组织损伤。 许多颅脑损伤的患儿都会留有不同程度的后遗症，给患儿、家庭和社会带来很大的伤害和压力。 轻者表现为易惊、无原因哭闹、情绪不稳、注意力不集中、记忆力差、烦跺等症状。重者表现为不同程度的运动功能障碍，感知、认知障碍，心理行为障碍，以及大脑综合能力障得等。

一、颅脑损伤 （一）新生儿颅脑损伤 1、新生儿颅脑损伤的病因与特点 新生儿颅脑损伤，绝大多数是在各种原因难产时头经过骨盆、产道和软产通受挤压所致，还有一部分足由于难产时实施器械助产所致。  新生儿颅脑损伤与儿童颅脑损伤和成人颅脑损伤有着不同的特点，新生儿其颅脑损伤主要以闭合性颅脑损伤为主。

一、颅脑损伤 （一）新生儿颅脑损伤 2、新生儿颅脑损伤种类 （1）头皮外伤 一般包括：①胎头水肿；②头皮挫伤；⑧帽状腱膜下血肿；④头血肿；⑤头皮撕裂伤 （2）颅骨骨折 一般包括：①颅骨缝重叠骨折；②枕骨线性骨折；凹陷性骨折。 （3）脑损伤 1)颅内出血 2)脑挫伤

一、颅脑损伤 （二）儿童颅脑损伤 1、儿童颅脑损伤的病因和特点 常见的病因为：交通事故、失足跌撞、高空坠落、锐器伤、钝器伤和自然灾害等。其特点足闭合性和开放性损伤皆台之。  儿童颅脑损伤，是常见的外伤，其发生率仅次于四肢外伤，

一、颅脑损伤 （二）儿童颅脑损伤 1、儿童颅脑损伤的病因和特点 有些轻症颅脑损伤患儿可不留后遗症，也有一些轻症颅脑损伤患儿则留有一些后遗症，如头痛、头晕、烦躁、注意力不集中、记忆力差等症状，严重的颅脑损伤则会出现不同程度的神经功能障碍，肢体瘫痪同时也可伴有心理行为异常和认知功能障碍。

一、颅脑损伤 2、儿童颅脑损伤种类 （1）头皮损伤 1)头皮挫伤：头外伤着力点处的头皮有挫伤痕迹或青紫，局部有压痛，不需特殊治疗。 2)头皮血肿：①皮下血肿：血肿较小、局限在损伤部位，头皮外凸，有波动或有压痛，一般无需特殊治疗，两周后吸收不好耆，可穿刺吸加压包扎； ②)帽状腱膜下血肿：早期(24～48小时)头部冷敷，一周后血肿不缩小反而增大者，可局麻下穿刺抽吸，加压包扎。仍无好转者，考虑是否有动脉活动出血或疑有凝血功能障碍，进一步进行相应鉴别诊断与治疗；

一、颅脑损伤 2、儿童颅脑损伤种类 ③骨膜下血肿：常伴有颅骨骨折，由于儿童颅骨骨膜在骨缝处连接较紧，所以血肿局限于颅骨外板与骨膜之间，可穿刺抽吸排血后加压包扎。 3)头皮裂伤：锐器直接作用于头皮所致，常因流血过多而产生贫血，亦或体虚，尽早进行清创缝合、抗炎、抗破伤风治疗。 4)头皮撕脱伤：多因长发卷入高速旋转的机器所致，分为不完全撕脱和完全撕脱。头皮完全撕脱时，需根据损伤的严重程度和复杂程度，选择不同的疗法进行治疗，大多需要做二期整形手术。  血运良好者，经严格清创缝合及抗炎治疗可痊愈；

一、颅脑损伤 2、儿童颅脑损伤种类 （2）颅骨骨折 (1)颅盖骨线性骨折：单纯颅盖骨线性骨折无需特殊治疗。 (2)颅盖骨凹陷骨折：凹陷面积<1cm，非手术治疗；凹陷面积>1cm，选择手术治疗. (3)颅底骨折：颅底骨折多由间接外力所致。  表现为嗅觉功能减退和眶周广泛淤血的“熊猫眼征”。严重者立即死亡。

一、颅脑损伤 2、儿童颅脑损伤种类 （3）脑损伤 由于儿童颅脑的生理解剖特点，对损伤的耐受性比成人要好，特别是婴幼儿，脑损伤后的症状相应也较轻，但病情变化迅速，严重程度不容忽视。 临床上将脑损伤分为原发性和继发性。原发性脑损伤形成于受伤当时，主要为脑震荡与脑挫裂伤。继发性脑损伤形成于伤后一段时间后，主要为脑水肿和脑血肿。

一、颅脑损伤 2、儿童颅脑损伤种类 （3）脑损伤 1)脑震荡： 2)脑挫裂伤：为脑实质的局限性损伤，常表现为头痛、恶心、哭闹、不安、嗜睡、呕吐，生命体征改变，严重意识障碍等症状。 3)硬膜外血肿 4)硬膜下血肿 5)硬膜下积液 6)脑内血肿

二、小儿颅脑损伤的评价 （一）颅脑损伤严重程度的评价 根据伤后遗忘（PTA）时间长短评定 <10min为极轻度颅脑损伤； 10min～l小时为轻度颅脑损伤； 1小时～1天为中度颅脑损伤； l天～l周为重型颅脑损伤； 1周以上为极重度颅脑损伤 （二）康复评价和预后评测

二、小儿颅脑损伤的评价 （二）康复评价和预后评测 在对颅脑损伤严重程度评价同时，还要对运动功能、言语功能、认知功能、大脑综合能力等进行评价，只有这样才能对患儿的康复潜能和康复日标的确立做出科学的判定，才能对患儿的预后作出科学的判断。临床康复评价工作须由专业康复医师和专业康复治疗人员来完成。

二、小儿颅脑损伤的评价 1、精神(心理)功能评价 包括情绪评定、心理状态评定、认知障碍(注意力、记忆、思维)的评定、智力测定、性格评定等。 1、精神(心理)功能评价 包括情绪评定、心理状态评定、认知障碍(注意力、记忆、思维)的评定、智力测定、性格评定等。 2、躯体功能评价 包括肢体功能评定、关节功能评定、步态分析、协调与平衡的评定、姿势反射与原始反射判定、脊柱功能评定、神经电生理评定、痉挛与弛缓的评定、感觉与知觉的评定、使用辅助支具后的评定等。 3、言语功能评价 包括构音障碍评定、失语症评定、言语失用评定、言语错乱评定、听力测定和发音功能的仪器评定等。 4、预后评测颅脑损伤的预后与诸多因素有关。

三、小儿颅脑损伤的康复 （一）颅脑损伤急性期的处理  小儿颅脑损伤常迅速出现严重的神经系统体征，有时哪怕是较轻的颅腑损伤，也会在伤后数分钟或数小时内出现明显的颅内压升高，产生严重后果。所以，迅速对小儿颅脑损伤的严重程度作出科学判定和对原发颅脑损伤进行及时有效的处理是非常必要的。

三、小儿颅脑损伤的康复 （一）颅脑损伤急性期的处理 1、急救 对于提高小儿颅脑损伤后的生存率，减少并发症和后遗症是非常重要的。主要包括： 1、急救  对于提高小儿颅脑损伤后的生存率，减少并发症和后遗症是非常重要的。主要包括： ①解除继续损伤的因素，避免脑损伤进一步加重； ②解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅； ③控制头部出血，避免失血性休克； ④不要轻易搬动颈部，避免有颈椎骨折错位产生高位脊髓损伤； ⑤防止创口继续被污染； ⑥如在医院外，需迅速转送到医院； ⑦积极应对原发疾病和合并症，预防并发症出现。

三、小儿颅脑损伤的康复 （一）颅脑损伤急性期的处理 2、常规治疗 一般包括： ①止血； ②保持正常循环，保持呼吸道通畅； ③降低高颅压； 2、常规治疗 一般包括： ①止血； ②保持正常循环，保持呼吸道通畅； ③降低高颅压； ④控制高热、烦躁、癫痫等； ⑤预防感染； ⑥预防应激性溃疡； ⑦营养支持和应用神经营养药物； ⑧手术治疗。

三、小儿颅脑损伤的康复 （二）早期康复 康复治疗的目的：在于挽救可逆转的神经细胞，控制并发症的发生，促进功能代偿和功能重建，消除或减轻后遗症。  从康复医学角度，主张早期康复治疗，目前对早期康复治疗较为一致的观点是：“生命指征平稳，神经系统症状不再发展后48小时即开始康复治疗。1、维持必要的营养 2、药物治疗  早期可用一些能促进细胞功能恢复的药物，改善脑细胞代谢，促进损伤神经的逆转。但要慎重用药。 3、良肢位保持

三、小儿颅脑损伤的康复 （二）早期康复 3、良肢位保持 由于颅脑损伤患者多需要较长时间卧床，有的会因颅内损伤而产生一些异常姿势，如果不维持合理的卧位姿势或对异常姿势不加以纠正，就会影响以后功能的恢复。良肢位能起到防止或对抗痉挛姿势出现的作用。 常用的良肢位保持有三种体位： (1)患侧卧位：患侧在下，患侧上肢前伸，肘关节伸展，前臂旋后，手指伸开，掌心向上。健侧上肢置于体上或稍后，不能放在身前。患侧下肢在后，髋膝关节均微屈，足底蹬支撑物或用足托板。健侧下肢在前，屈髋屈膝放置。

三、小儿颅脑损伤的康复 3、良肢位保持 (2)健侧卧位：健侧在下，患侧上肢下垫自制软枕，肩关节屈曲90～130度，肘、腕伸展，前臂旋前，腕微背伸，手指自然伸展，患者下肢住前，髋、膝关节呈自然屈曲位，下面也用软枕垫好。 (3)仰卧位：面略朝向患侧，患侧上肢置于比躯干略高的软枕上，防止肩胛后瘫，前臂旋后，手心向上，手指自然伸展。患侧臀部及大腿下垫软枕，防止骨盆后缩，注意防止髋关节外展外旋。  这种体位使骶尾部、足跟和外踝等处易产生褥疮，以及容易引起紧张性迷路反射和紧张性颈反射所致的异常反射活动，故临床少用这种肢化。

三、小儿颅脑损伤的康复 4、按摩和神经促进技术 病情稳定后，早期可进行床上按摩，略晚可进行神经促进技术。 1）按摩：舒通经络，改善血液循环，缓解疼痛，预防褥疮，预防关节僵硬及深静脉血栓。 2）神经促进技术：使软弱无力的肌肉收缩，提高肌张力，增强患侧肢体肌肉功能，防止患侧肢体废用。 5、高压氧治疗 6、尽早下床活动

三、小儿颅脑损伤的康复 （三）康复训练 1、运动功能的训练 颅脑损伤后，常并发肢体运动功能障碍，表现为单瘫、偏瘫或双瘫等，因此，改善和恢复肢体的运动功能便成为康复工作的一项重要任务。 （1）神经促进技术 比较有代表性的有Bobath技术 （2）改善肌力训练 肌力0～1级时，主要采取被动运动，辅助按摩和低频电刺激，并指导患儿强化运动意念

三、小儿颅脑损伤的康复 （三）康复训练 1、运动功能的训练 （2）改善肌力训练 肌力0～1级时，主要采取被动运动，辅助按摩和低频电刺激，并指导患儿强化运动意念 肌力2～3级时，除被动运动和按摩外，可增加肌电生物反馈电刺激疗法，刺激肌肉收缩，带动关节活动。 肌力4级时，主要依靠自身肌肉主动收缩来增强肌力，包括等张收缩、等长收缩和等速收缩训练。

三、小儿颅脑损伤的康复 （三）康复训练 1、运动功能的训练 （3）拮抗肌肉痉挛训练 常采取放松训练方法，严重的可采取药物治疗或手术治疗。 （3）拮抗肌肉痉挛训练 常采取放松训练方法，严重的可采取药物治疗或手术治疗。 在舒适稳定的体位下做肢体延伸下垂、旋转或摆动。注意避免加重肌痉挛。 （4）肌肉牵张训练 通过对不同部位的关节和肌肉的缓慢或快速牵拉来改善肌张力和关节活动度，但开始时幅度不要过大，以免产生意外损伤或加重痉挛的后果。

三、小儿颅脑损伤的康复 （三）康复训练 1、运动功能的训练 （5）平衡功能训练 常分为： （5）平衡功能训练 常分为： 1)坐位平衡训练：从有依靠到无依靠到学会改变重心，最后达到能在外推力下保持动态平衡。 2)立位平衡功能训练： 3)坐位起立平衡训练：注意双脚踏实，从有依靠到无依靠，从高凳到低凳，最后达到坐下时没有跌落姿势。 4)步行平衡训练：如平行杠内训练、室内行走训练、活动平板训练以及室外走坡道、上下台阶等训练，

三、小儿颅脑损伤的康复 （5）平衡功能训练 但注意必须具备如下条件方可进行步行训练：①站立平衡达到3级或接近3级；②患侧下肢能支撑身体75％的体重；③患侧下肢可主动屈伸髋、膝 （6）日常生活能力训练 （7）手的协凋、控制和精细活动能力训练 为了适应今后日常生活和学习的需要， 手的能力训练是非常重要的，训练方法多种多佯，凡是能够改善手的协调、控制和精细活动能力的训练方法都可用，如：搭积木、捡豆、推球、写字、画图、打字等。

三、小儿颅脑损伤的康复 （三）康复训练 2、言语功能训练 包括口语表达、言语理解、恢复和改善构音、提高语音清晰度等。 2、言语功能训练 包括口语表达、言语理解、恢复和改善构音、提高语音清晰度等。 （1）注意尽早地发现患儿的言语功能障碍，全面地进行言语功能评定，了解言语障碍的程度和类型，制定出有针对性的训练方案，早期介入言语训练，以便达到最佳康复效果。 （2）以一对一训练为主，训练时要先练发声，后学构音，鼓励患儿唱熟悉的儿歌；要视听学说并重进行，反复训练；要由简到繁循序渐进。 （3）颅脑损伤病情稳定后，早期可在病床边进行圳练，一旦病情许可，就要到训练室进行训练，

三、小儿颅脑损伤的康复 A：失语症的语言训练 ①听理解训练：治疗师摆放几张常见物品的卡片在桌上，说出物品的名称或功能，让患儿指出相应的图片； ②语音训练：治疗师指导患儿模仿其发音； ③命名训练：治疗师用常见物品卡片进行提问，让患儿回答图片内容， ④复述训练：治疗师说患儿复述，采取从简单到复杂的方式，单词—句子—短文，反复训练，不断强化； ⑤自发口语训练：让患儿根据情景组织语言或讲述记忆中的故事； ⑥阅读理解训练：摆儿张文字卡片在桌上，治疗师读，患儿指出；将几张图文卡片的图和文字分开，让患儿进行组合；治疗师朗读单词、句子或短文，让患儿跟读并根据朗读内容做简单提问； ⑦书写训练：由抄写到听写；由简单到复杂。

三、小儿颅脑损伤的康复 B：构音障碍训练 一般包括： ①呼吸训练： ②发音训练：包括对发音肌群的训练与按摩，对唇、舌、软腭构音功能的训练， ③共鸣训练：用于纠正鼻腔共呜量过多。可以采取各种吹气的方法，引导气流通过口腔；也可以练习舌后部音(g、k等)，来加强软腭肌力。 ④发音节奏和语调训练。 3、认知障碍训练 （1）记忆力训练 （2）注意力训练 （3）思维能力训练

四、持续植物生存状态的催醒 对于持续植物生存状态的患儿的康复至今还没有特异的、有效的康复治疗方法，主要以维持营养与预防并发症为主 1、神经营养药物的应用 2、催醒药物应用 3、感觉刺激 4、肢体运动 5．高压氧治疗

三、幼年类风湿关节炎的分期 1、Ⅰ期/早期 1）x线检查无破坏性改变； 2）影像学检查可能存在骨顾疏松的证据 2、Ⅱ期／中期 1）影像学检查有骨质疏松的证据，有或无轻度的软骨下骨破坏；可能存在轻度的软骨破坏； 2）可能存在关节活动受限，但无关节变形； 3）邻近肌肉萎缩； 4）关节外软组织损伤，如可能有结节 或腱鞘炎

三、幼年类风湿关节炎的分期 3、Ⅲ期／严重期 1）影像学检查有骨质疏松外还存在软骨和骨的破坏； 2）关节变形，如半脱位、尺侧偏斜或关节过伸，无纤维性或骨性强直 4、Ⅳ期／终末期 1）纤维性或骨性强直； 2）Ⅲ期的标准

四、功能状态分级标准 Ⅰ级 能完全从事一般活动和日常生活(生活自理，职业的及非职业的活动) Ⅰ级 能完全从事一般活动和日常生活(生活自理，职业的及非职业的活动) Ⅱ级 生活能够自理并进行职业活动，但非职业活动受限 Ⅲ级 生活能自理，但不能进行职业和非职业活动 Ⅳ级 生活不能自理，不能从事 职业和非职业活动

五、类风湿关节炎活动性判定 不活动 中度活功 明显活动 晨僵(min) <15 15～30 >30 疼痛 无 间断 持续 不活动 中度活功 明显活动 晨僵(min) <15 15～30 >30 疼痛   无 间断 持续 关节肿胀数 0～2 3～5 >5 血沉(mm／h) <30 30～45 >45 C－反应蛋白 <2.0 2.0～2.6 >2.6 总分 0 4 8

六、临床缓解标准 1、晨僵时间不超过15min 2、无疲劳感 3、无关节疼痛（自诉） 4、关节无压痛或活动时疼痛 5、关节无软组织肿胀或腱鞘鞘膜肿胀 6、血沉：女性<30mm／h、男性<20mm／h

七、畸形分析 1、手 ①手内在肌萎缩，引起手指活动障碍； ②掌指、掌腕关节尺位偏； ③天鹅颈畸形，近端指间关节过伸、远端指间关节屈曲； ④纽扣花畸肜，近端指间关节屈曲、远端指间关节过伸； ⑤垂指，肌腱断裂所致； ⑥关节不稳定，Z形指； ⑦掌指关节、近端指间关节、远端指间关节半脱位、角度畸形等。

七、畸形分析 2、腕关节 ①桡尺关节半脱位；②垂腕或伸直位强直。 3、肘关节 ①屈曲，前臂旋前；②伸直位强直。 2、腕关节 ①桡尺关节半脱位；②垂腕或伸直位强直。 3、肘关节 ①屈曲，前臂旋前；②伸直位强直。 4、肩关节 内旋、内收、前屈畸形。 5、足 ①跖趾关节半脱位；②拇趾外翻；③爪形趾、上翘趾；④足内、外翻、足弓塌陷。 6、踝关节外翻、马蹄足畸形。 7、膝关节 ①伸位强直；②屈曲挛缩畸形；③膝内、外翻；④膝半脱位。

七、畸形分析 8、髋关节 ①屈曲挛缩；②内收、外展障碍；③伸位强直 8、髋关节 ①屈曲挛缩；②内收、外展障碍；③伸位强直 9、颈椎①横韧带松弛，寰枢关节半脱位；②颈椎前屈短缩畸形；③痉挛型肌性斜颈

八、关节功能活动范围评定 由于关节炎症、肿胀、疼痛、积液、粘连、关节周围组织挛缩、肌痉挛、关节畸形和强直等原因影响关节活动度。当ROM减少到一定程度，日常活动就受到影响。对ROM的评估可以了解患者功能障碍情况，了解病变关节是否具备功能性运动最低要求。

九、康复治疗 治疗原则： 控制临床症状，抑制关节炎症，维持关节功能，预防关节畸形，加强心理疏导。 由于JRA是反复发作关节炎症为特征，因此，药物治疗和康复治疗难以敲然分开，康复计划应由临床医师和康复医师、治疗师组成的康复治疗组制定综合性康复计划。

九、康复治疗 （一）药物治疗 急性活动期应及时采用抗风湿药物。 （二）合理休息：无论疾病处于活动期或稳定期，患儿均需合理休息 1、全身休息 急性发作期宜卧床休息，注意保持良好体位，以防发生畸形，配合运动治疗。 思考：为什么？ 2、局部休息 急性炎症渗出的关节应用夹板制动。制动时关节处于最佳功能位，配合做关节活动度训练。

九、康复治疗 （三）运动治疗 目的：增加或保持肌力、耐力，维持关节活动范围，增加骨密度，改善ADL和健康状况，增加社会交往。 1、按摩 适用于肌极度无力，或虽有一定肌力但身体极度衰弱无法运功者，也可预防肌萎缩或改善肌力和肢体血液、淋巴循环。 2、被动运动 肌力3级以下、肢体不能随意活动时，可进行被动运动。 具有伸张作用，压迫肌肉，增加静脉回流，用于减轻浮肿、保持功能，避免关节挛缩，为主动锻炼做前期准备。

九、康复治疗 （三）运动治疗 3、主动和主动助力活动：由于肌肉主动收缩所产生的关节活动为主动活动。用于关节炎慢性期程度较轻者，每日至少要有一次完整的关节活动训练。主动活动时，需要部分外力协助完成则为主动助力活动。 4、牵张运动 因紧张的肌肉、肌腱和关节挛缩，患者ROM受限，此时应作牵张训练，常先于其他训练之前。被动牵张不宜用于急性炎症期。  需牵张的关键性肌肉为肘的伸肌、腕的屈肌、手内在肌、髋屈肌和伸肌、膝的屈肌和踝的跖跖屈肌。

九、康复治疗 （三）运动治疗 5、娱乐性运动 运动疗法的顺序：如关节活动受限，先牵张运动，继之以主功ROM训练；如无关节活动受限，从保持ROM训练开始；关节生物力学状态良好时，先用等长收缩增加肌力，继之用等张收缩加强肌力方案；关节活动度已恢复，肌力和耐力均已增加，可转入娱乐性训练。

九、康复治疗 (四)物理因子治疗 1、冷疗法 2、热疗法 3、电疗法 4、水疗 (五)作业疗法 1、ADL训练 2、矫形器的使用

九、康复治疗 （六）心理治疗 去处负性情绪 （七）手术治疗 防止关节破坏，纠正畸形 （八）中医治疗 痹症治疗：祛风通络、散寒止痛、除湿去痹