Hugo R K Lisboa, MD,Ph.D University of Passo Fundo-RS BRAZIL 甲状腺的临床检查 Hugo R K Lisboa, MD,Ph.D University of Passo Fundo-RS BRAZIL 翻译：陈芷珉 校对：苏华、刘志凯

讲座的目的 根据临床流行病学原理评价查体在诊断甲状腺疾病上的用途和局限

查体带来的可认知的损伤 无毒甲状腺肿的分类 无毒弥散型甲状腺肿 地方性（缺碘，甲状腺肿） 散发性（先天性缺陷，化学锂） 代偿性（甲状腺部分切除术后） 无毒结节性甲状腺肿 单或多结节 有功能的或无功能的 Felig P 等人， 内分泌和新陈代谢 1995

甲状腺疾病 社会上50％的人有微小的结节 3.5％有潜在的乳头癌 15％有可触及的甲状腺肿 10％证明有甲状腺激素水平不正常 5％的女性有明显的甲状腺机能减退或是甲状腺机能亢进 Wang C, Crapo LM 甲状腺疾病的流行病学和检测提示 Endocrinol Metab Clin North Am 1997 Mar; 26(1):189-218

最常见的甲状腺疾病的流行 弥散性地方性甲状腺肿：碘的供应 （地方性甲状腺肿指的是那些超过10％人口得甲状腺肿大得地区） 结节性甲状腺肿：5％以上分布于各地，随着年龄和碘缺乏而增长。 甲状腺癌：各种类型的甲状腺癌症平均每年的发病率是37.0例每一百万（1000000）人口。 Mulla ZD, Margo CE. Ann 流行病学 2000 一月;10 (1): 24-0

甲状腺机能减退和亢进的发病率 （Whickham Cohort) 自发的甲状腺机能减退平均发病率（置信区间95％） 女性是3.5/1000幸存者/每年（2.8-4.5） 男性是.06/1000幸存者/每年（0.3-1.2） 甲状腺机能亢进的平均发病率 女性是0.8/1000幸存者/每年（0.5-1.4） 男性是可以忽略的 Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, 等人，社会上甲状腺失调的发病率：20年的追踪调查。 Clin Endocrinol 1995;43:55-68.

历史 甲状腺的临床检查对诊断大多数的甲状腺疾病来说是一个很有力的工具。 甲状腺直接位于皮肤下，很容易就能诊视和触诊。 Bate抯. 领导查体和获取历史。？？？

视诊（望诊） 使病人头略后仰 使用与病人下巴尖成切线方向的光照 要求病人吞咽 观察甲状软骨，环状软骨和甲状腺随着吞咽的升降变化

查体 触压甲状腺用力不要太大 不必太在意你手指的敏感性 （放送你的手指） 尽量防止病人窒息

传统临床检查 需要知道以下信息： 甲状腺的 体积 密度 灵活性 表面 温度 震颤 敏感性 Celmo Celeno Porto. Exame Clinico 1996

触诊 从后面触摸甲状腺 局限在甲状腺解剖边界 通常能触摸到甲状腺的峡部 甲状腺叶一般是潜在的，触摸不到 硬度像橡胶般，类似于胸锁乳突肌

甲状腺的解剖边界 在检查甲状腺前必须要注意的解剖学上的四点内容： 环状软骨 胸骨上切迹（颈静脉切迹） 颈动脉

甲状腺的解剖边界 颈总动脉 环状软骨 胸骨上切迹

甲状腺的解剖边界 颈前部皮肤 甲状软骨 环状软骨 甲状腺峡

传统甲状腺肿的分类 Ia-甲状腺不可见，外侧叶比拇指远节指骨小 Ib-甲状腺在颈部处于伸展位置时可见 II-甲状腺在颈部处于正常位置时可见 III-甲状腺在远处可见 Dunn e Van der Haar, 1992 ICCIDD

简明甲状腺肿分类 程度0 没有甲状腺肿 程度1 可触摸到但不可见的甲状腺肿 程度2 可触摸到又可见的甲状腺肿 程度0 没有甲状腺肿 程度1 可触摸到但不可见的甲状腺肿 程度2 可触摸到又可见的甲状腺肿 Dunn e Van der Haar, 1992 ICCIDD

甲状腺的临床检查 甲状腺的临床检查能够给出一个精确的诊断吗？

儿童甲状腺肿的精确临床检查 Skvor J, 指出触诊和超声波检查法在88名13岁儿童甲状腺肿检查中的差异 触诊 24例过高估计 触诊 24例过高估计 7例过低估计 超声波被认为是最基本的儿童甲状腺的检查方法 要注意，儿童甲状腺检查中一般会过高估计甲状腺的体积的趋势。 Skvor J. 触诊和超声波诊断甲状腺大小 Cesk Pediatr 48 (7): 415-416; 1993

超声波观察甲状腺中间、内部的差别 两位专家和两位内科大夫为53位成人做两次检查，他们对其中30％病例表示赞同。同一人不同时间观察的一致性 к =-0.04 和 0.54 不同人观察的一致性к =0.44 e 1,0 (1) 两个专家检查了152个甲状腺叶估测实心结节，对其中的45％表示赞同。同一人不同时间观察的一致性к =0.55 e 0.6 (2) χ 值是一种统计学上的工具，来获得关于到场和不到场以及特殊的诊断的协同系数。 根据χ值主要是关于甲状腺的触诊，得出内部观察差别χ = -0.04 和 0.54 ，中间观察差别 χ = 0.44e 1.0 。甲状腺结节的中间观察差别的χ＝0,55 e 0,6. 这就意味着甲状腺的触诊有一个适度的χ值。 Typical Cutoffs for Defining Agreement Based on Kappa Value - 0.8 - 1.0 Very good/ 0.6 - 0.8 Good/ 0.4 - 0.6 Moderate/0.2 - 0.4 Fair/ 0.0 - 0.2 Poor 1 Jarlov A E 等人, Observer variation in clinical assessment of the thyroid gland.Journal of Internal Medicine 1991; 229: 159-61 2-Jarlov AE 等人， Observer variation in ultrasound assessment of the thyroid gland. British Journal of Radiology 1993; 66: 625-27.

儿童甲状腺与其他特征关系 Ueda D. 检查了300 个健康儿童，发现甲状腺的体积和重量以及高度之间的正相关性。（1） Takalo RM 等人，发现在13岁年轻人的甲状腺体积（用超声波测量所得），体重和体表面积的正相关性。（2） 1-Ueda D. 《儿童甲状腺的正常体积》（Normal volume of the thyroid gland in children）. J Clin Ultrasound 18 (6): 455-462; 1990 2-Takalo RM, Makarainen HP, Kaarina Jaakkola R.《北芬兰13岁儿童甲状腺体积和超声波结构》（ Thyroid gland volume and echo structure in 13 years old children in northern Finland.） Acta Endocrinol (Copenh) 124 (3): 238-244; 1991.

儿童甲状腺与其他特征关系 发现甲状腺的体积与体表面积、年龄、皮肤褶成正相关，但经多元回归分析后发现只有体表面积始终与甲状腺的体积有关。 （95％）甲状腺体积和体表面积的比率上限是6.2ml/m2. （ECOBODY Index ） Lisboa HRK 等人，《临床检查不是一个精确的诊断学龄儿童甲状腺肿的方法》（Clinical examination is not an accurate method to define the presence of goiter in schoolchildren） 。Clinical Endocrinology 1996 ; 45:471-475

甲状腺肿的精确临床检查 1094名学龄儿童的甲状腺肿临床检查的标准： 敏感性 41％ 特异性 91％ 阳性预测值 27％ 阴性预测值 95％ 敏感性 41％ 特异性 91％ 阳性预测值 27％ 阴性预测值 95％ Lisboa HRK 等人，《临床检查不是一个精确的诊断学龄儿童甲状腺肿的方法》（Clinical examination is not an accurate method to define the presence of goiter in schoolchildren） 。Clinical Endocrinology 1996 ; 45:471-475

甲状腺肿的精确临床检查 Delange 等人，研究了7599个的欧洲学龄儿童，指出：用超声波检测甲状腺的体积，在没有碘缺乏的地区，被认为与年龄，性别和体表面积有关。 Delange F, Benker G, Caron P, Eber O, Ott W, Peter F 等人，《欧洲学龄儿童的甲状腺体积和碘尿：估计碘缺乏的标准值》（Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standardization of values for assessment of iodine deficiency. ） Eur J Endocrinol 136 (2): 180-187; 1997.

儿童甲状腺体积和年龄的关系 女孩 男孩 甲状腺体积 甲状腺的大小和性别，年龄有关。 显而易见的，甲状腺随着年龄的增长和变大。 年龄（年）

甲状腺体积与哪些因素有关 在一些存在营养不良现象的地区，例如孟加拉国，基于体表面积的标准要优于基于年龄的标准 美国儿童的研究结果可以看出单纯基于体重的甲状腺体积标准与基于体表面积的标准同样出色 欧洲学龄儿童的甲状腺比美国的儿童要大，可能与不久前欧洲的一些地区碘缺乏的后遗症有关。 Xu F 等人《美国和孟加拉国学龄儿童与欧洲学龄儿童的甲状腺体积比较》 （Thyroid volumes in US and Bangladeshi schoolchildren: comparison with European schoolchildren.） Eur J Endocrinol 1999 Jun;140(6):498-504

成人甲状腺体积和其他因素的关系 Riehl J et, 发现，在缺碘的成人里，甲状腺体积主要是和年龄相关。 21岁以下的人 13.3ml Riehl J, Kierdof H, Schmitt H, Suiter T, Sieberth HG. Aachen 地区的甲状腺肿流行病。1336 名地方性甲状腺肿的成人的超声波测量的甲状腺体积。 Ultrasound Med 16(2): 84-89; 1995.

临床检查 在成人甲状腺肿诊断中的准确性 甲状腺肿较大时（35.9+-24ml），临床检查和超声波检查之间有很好的相关性： r2=0.872 Nordmeyer JP 等人，甲状腺的触诊到底能有多准？316名病人的前景调查。 Exp Clin Endocrinol Diabetes 105; 366-371: 1997

什么是“坚硬的甲状腺”？ 如果很疼——亚急性甲状腺炎 如果不疼——Hashimoto’s 甲状腺炎，癌症或是Riedel’s 甲状腺炎（很罕见） 甲状腺的硬度如果和甲状软骨很相似，那么就被认为很坚硬。

什么是“很疼的甲状腺”？ 亚急性甲状腺炎 结节出血 癌症（罕见）

总结 临床检查在诊断甲状腺小肿块时不准确 儿童的甲状腺体积和年龄，体表面积有关 儿童的正常值上限是6.2ml/m2

甲状腺临床检查的用处 用于在从轻微到严重缺碘的有较大甲状腺的地区的甲状腺肿的诊断 根据甲状腺临床检查良好的阴性预测值来判断正常的甲状腺 当你用触诊没有发现甲状腺的肿大时，你有95％的机会是对的。 甲状腺肿较小时，就有过高估计甲状腺肿的趋势 甲状腺肿和结节中等大小时，你就有中等的机会精确的判定正确的甲状腺体积 甲状腺肿较大时，临床检查就能较好的判定。

有用的相关链接 American Thyroid Association Ednocrine Society Asia and Oceania Thyroid Association European Thyroid Association Latin American Thyroid Society