Case Presentation 首都医科大学北京安贞医院 杨士伟 周玉杰

病 史 病情演变 体格检查 修正诊断 初步诊断 调整治疗 鉴别诊断 补充检查 初步治疗 确定诊断 辅助检查 讨 论

基本情况 男性，49岁，工人 主诉：间断胸闷1年余，加重2月 入院日期：2009.6

现病史 1年前散步时无明显诱因出现胸闷、气短，休息半小时后自行缓解，无明确胸痛、肩背痛，无发热、咳嗽、咳痰、咯血，无头晕、黑蒙、晕厥 患者活动耐量进行性下降，步行数十米即感胸闷、憋气，偶有不能平卧和夜间阵发性呼吸困难，同时伴有双下肢浮肿和尿量减少

现病史 患者发病前1年体检心电图未见明显异常，发病后外院心电图检查显示II、III、aVF和V1-V3导联出现病理性Q波伴ST段抬高 外院超声心动图检查显示双房扩大，左室轻大，室间隔（14mm）及左室游离壁（13mm）增厚，室壁运动幅度减低，LVEF 45%，肺动脉压45mmHg Holter显示偶发室早、房早

现病史 外院心脏MR：心肌厚度正常范围，收缩运动对称性减弱 外院心肌核素扫描：左室游离壁节段性灌注减低，延迟相心肌轻度强化，边界不清，累及心室壁全层，ROI测量信号强度可见明显差异，心包未见异常 外院头颅MR：未见明显异常

现病史 外院诊断：陈旧性心肌梗死，心功能2级 外院治疗：速尿、螺内酯、地高辛、硝酸酯类、倍他乐克、蒙诺、阿司匹林、舒降之等，症状改善不明显

现病史 病情演变：2月前胸闷加重，伴发热、咳嗽、咳痰，胸片示右侧肺炎伴右侧胸腔积液，给予抗生素治疗后发热、咳嗽、咳痰症状缓解，双下肢浮肿减轻，胸水消失，胸片肺炎及胸腔积液消失，但仍间断胸闷 发病以来饮食差，进食后腹胀明显，大便正常，尿量300-1000ml/d

既往史 无高血压、糖尿病史，平素血压稳定于120/80mmHg 1年前因前列腺肥大行电切手术治疗 无药物、食物过敏史 吸烟史30年，10支/日，不酗酒

家族史 无早发冠心病家族史及猝死家族史

病 史 病情演变 体格检查 修正诊断 初步诊断 调整治疗 鉴别诊断 补充检查 初步治疗 确定诊断 辅助检查 讨 论

体格检查 T 36.6℃，P 62次/分，R 20次/分，左BP 104/62mmHg，右98/60mmHg 神志清，精神差，发育正常，营养中等 全身皮肤粘膜无黄染、出血点，无肝掌、蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大；眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血；口唇无紫绀

体格检查 心界不大，心率62次/分，律齐，心音有力，P2亢进，可闻及S3，二、三尖瓣听诊区均可闻及2/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音 甲状腺无肿大，颈静脉充盈，肝颈回流征（-） 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音 心界不大，心率62次/分，律齐，心音有力，P2亢进，可闻及S3，二、三尖瓣听诊区均可闻及2/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音

体格检查 腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾未及，移动性浊音（-） 腹部血管杂音（-） 双下肢无浮肿（既往曾出现浮肿，入院前利尿治疗）

小结 男性，49岁 1年前开始间断胸闷、气短，活动耐量进行性下降，伴双下肢浮肿和尿量减少，近2月加重，伴腹胀 无高血压、糖尿病史；吸烟30年 外院心电图示II、III、aVF和V1-V3导联出现病理性Q波伴ST段抬高；超声心动图示双房扩大，左室轻大，室间隔（14mm）及左室游离壁（13mm）增厚，LVEF 45%；核素扫描示左室游离壁节段性灌注减低 体格检查：颈静脉充盈，双肺无罗音，心率62次/分，律齐，P2亢进，有S3，双下肢无浮肿

病 史 病情演变 体格检查 修正诊断 初步诊断 调整治疗 鉴别诊断 补充检查 初步治疗 确定诊断 辅助检查 讨 论

初步诊断 根据患者的病史与体格检查情况： 病变定位于心脏、肺还是其他部位？

初步诊断 如果定位于心脏，是： 冠脉病变并在此基础上继发心肌病变？ 心肌原发病变？ 心脏瓣膜疾病？ 心脏传导系统疾病？

初步诊断 有无心脏功能改变？属于哪一种： 左心功能衰竭？ 4. 收缩性心力衰竭？ 右心功能衰竭？ 5. 舒张性心力衰竭？ 左心功能衰竭？ 4. 收缩性心力衰竭？ 右心功能衰竭？ 5. 舒张性心力衰竭？ 全心功能衰竭？ 6. 收缩和舒张功能均下降？

初步诊断 病因诊断如何考虑： 陈旧性心肌梗死？ 心肌病？ 其他？

病 史 病情演变 体格检查 修正诊断 初步诊断 调整治疗 鉴别诊断 补充检查 初步治疗 确定诊断 辅助检查 讨 论

鉴别诊断 病史较长，患者的描述可能不尽准确，或有遗漏，外院检查也有彼此矛盾之处，您认为需要与哪些疾病进行鉴别： 高血压性心脏病？ 6.肥厚型心肌病？ 糖尿病心肌损害？ 7. 风湿免疫性疾病？ 甲减性心脏病？ 8. 肺心病、肺血管病或慢性肺栓塞？ 扩张型心肌病？ 9. 恶性肿瘤？ 限制型心肌病？ 10. 其他？

病 史 病情演变 体格检查 修正诊断 初步诊断 调整治疗 鉴别诊断 补充检查 初步治疗 确定诊断 辅助检查 讨 论

初步治疗 根据初步诊断，入院后我们给予了如下的治疗方案： 强心：地高辛0.125mg qd 利尿：速尿+螺内酯 扩血管：硝酸酯 冠心病二级预防：阿司匹林、ACEI、小剂量ß-阻滞剂、他汀、LMWH 止酸剂：H2阻滞剂

病 史 病情演变 体格检查 修正诊断 初步诊断 调整治疗 鉴别诊断 补充检查 初步治疗 确定诊断 辅助检查 讨 论

血、尿、便常规 Hb 100-110 g/L，PLT 100-200×109/L，WBC 4-7×109/L 尿常规：比重1.010，蛋白（++） 便常规正常，潜血（-）

生化 肝功：ALT、AST、胆红素均在正常范围 肾功：肌酐155-188umol/L 血糖：FPG 4.6-6.2mmol/L；2hPG 9.8mmol/L，空腹及三餐后指血糖监测正常 血脂：LDL-C 2.67mmol/L 心肌标志物：CK、CK-MB正常范围，TnI 0.3ng/mL（正常值<0.1） NTPro-BNP：4500-7100pg/mL D-Dimer：<50 ng/mL

甲功 T3、T4、FT3、FT4及TSH在正常范围

免疫学指标 ANA： （-） ENA： （-） 类风湿因子： 22 U/L（normal range<20 U/L） dsDNA ： （-） pANCA： （-）；cANCA： （-） hsCRP： 6.2mmol/L ESR： 28mm/1h

血气分析 非吸氧状态下pH值、PaO2及PCO2均正常

心电图 I度AVB，II、III、aVF和V1-V3导联出现病理性Q波伴ST段抬高，V4-V6 r波递增不良

胸片 I度AVB，II、III、aVF和V1-V3导联出现病理性Q波伴ST段抬高，V4-V6 r波递增不良 2009-4 肺部感染 2009-6 我院入院后首次

24小时血压监测 24小时血压波动于82-128/40-68mmHg I度AVB，II、III、aVF和V1-V3导联出现病理性Q波伴ST段抬高，V4-V6 r波递增不良

腹部B超 肝、胆、胰、脾、肾未见异常 I度AVB，II、III、aVF和V1-V3导联出现病理性Q波伴ST段抬高，V4-V6 r波递增不良

超声心动图 左房42×52mm，右房44×56mm，左室轻大 室间隔（15mm）及左室游离壁（14mm）增厚 室间隔及左室下、后壁运动幅度减低 LVEF 46%，左室舒张功能减低，E/A>1 肺动脉收缩压43mmHg 二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（中度） 下腔静脉增宽，肝淤血

有没有必要造影？

冠状动脉造影

冠状动脉造影

病 史 病情演变 体格检查 修正诊断 初步诊断 调整治疗 鉴别诊断 补充检查 初步治疗 确定诊断 辅助检查 讨 论

病情演变 胸闷、气短症状未见缓解，也没有加重 尿量增加至1000ml/d左右 端坐呼吸发作时肺部无罗音，心率90-120次/分，律齐，心音及杂音同前 发作时心电图T波倒置加深 腹胀明显，进食差 偶有体位性低血压

病 史 病情演变 体格检查 修正诊断 初步诊断 调整治疗 鉴别诊断 补充检查 初步治疗 确定诊断 辅助检查 讨 论

定位诊断 病变定位于心脏√ 、肺还是其他部位？ 如果定位于心脏，是： 冠脉病变并在此基础上继发心肌病变 × 心肌原发病变 √ 心脏瓣膜疾病 × 心脏传导系统疾病？

功能诊断 心脏功能改变属于哪一种： 左心功能衰竭× 4. 收缩性心力衰竭× 右心功能衰竭× 5. 舒张性心力衰竭× 左心功能衰竭× 4. 收缩性心力衰竭× 右心功能衰竭× 5. 舒张性心力衰竭× 全心功能衰竭√ 6. 收缩和舒张功能均下降√

病因诊断 陈旧性心肌梗死，缺血性心肌病× 心肌病√ 高血压性心脏病× 6.肥厚型心肌病？ 糖尿病心肌损害× 7. 风湿免疫性疾病× 甲减性心脏病× 8. 肺心病、肺血管病或慢性肺栓塞× 扩张型心肌病？ 9. 恶性肿瘤？ 限制型心肌病？ 10. 其他？

病因诊断 心肌病： 肥厚型？ 限制型？ 扩张型？ 肥厚型心肌病：心肌肥厚 1.以左室肥厚为主，继而左房大，以双房大为主要表现者少见； 2.室间隔与左室后壁非对称性增厚，>1.5:1； 3. 右心功能受累相对晚，左室大→左房大→肺动脉压升高→右室、 右房大； 4.心电图左室高电压，心肌肥大非坏死，故不会出现“类心肌梗死” 样表现 心肌病： 肥厚型？ 限制型？ 扩张型？ 限制型心肌病：心肌侵润或纤维化 1.左右心室可同时受累，肥厚不明显，僵硬度升高，故双房大为 主要表现； 2.室间隔与左室后壁对称性增厚； 3.症状出现以后进展快，进行性呼吸困难，舒张功能减退为主， 同时合并右心功能不全表现； 4.心肌细胞侵润、坏死、纤维化，心电图可出现“类心肌梗死”样 表现 扩张型心肌病：心室扩大，伴心肌肥厚 1. 以左室或双室大为主，伴心肌肥厚，以双房大为主要表现者少见； 2.心肌肥厚因心腔扩大，室壁厚度大致正常； 3.以收缩功能不全为主，少见舒张功能不全； 4.炎性、免疫机制破坏，心肌细胞坏死、纤维化，心电图也可出 现“类心肌梗死”样表现

病原学分析 限制型心肌病 侵润性：淀粉样变性（间质中淀粉样物质沉积）、类肉瘤（心肌内肉瘤样物质浸润）、血色病（心肌内含铁血黄素沉积）、糖原蓄积症（心肌内糖原过度蓄积）等 非侵润性：与嗜酸细胞增多有关 ，相对少见，该患者多次复查血常规未见嗜酸细胞增多 确诊有赖于病理活检

病 史 病情演变 体格检查 修正诊断 初步诊断 治疗调整 鉴别诊断 补充检查 初步治疗 确定诊断 辅助检查 讨 论

治疗调整 修正诊断后，我们调整了治疗方案： 停用地高辛 ？ 停用ACEI ？ 停用ß-阻滞剂、硝酸酯 ？ 利尿剂减量 ？

病 史 病情演变 体格检查 修正诊断 初步诊断 治疗调整 鉴别诊断 补充检查 初步治疗 确定诊断 辅助检查 讨 论

齿龈活检 鳞状上皮粘膜慢性炎症 刚果红染色（-）

腹壁皮肤活检 刚果红染色（-）

能否排除淀粉样变？

心肌活检 右侧室间隔7块心肌送检 间质明显增多，心肌细胞退行性变，心内膜下及小血管周围见均质淡染物沉积 刚果红偏光显微镜下可见折光物呈蓝绿色，Masson（+），PATH（+） H-E染色的玻璃样变和淀粉样变有时很难区别，用V.G.染色和淀粉样物质染色则可作出区别。如高血压性肾固缩其小动脉壁V染色呈红色。而淀粉样物质沉积的小动脉壁V.G.染色呈黄色。 磷钨酸苏木素染色

胃镜及胃粘膜活检 慢性浅表性胃炎伴多发糜烂结节，十二指肠球炎，HP（+） 刚果红染色（-）

肾功能受损原因？ 有效循环血容量不足？ 淀粉样变？

肾活检（未做） ß2微球蛋白：4.4mg/L（normal range 0.7-1.8） 24小时尿轻链γ：86mg 免疫电泳M蛋白为IgG- γ型 血轻链γ：1050mg/dL

还需进行哪些检查？

骨髓涂片与活检 骨髓涂片：成熟浆细胞比例增高，13%（normal range <1.2%） 骨髓活检：造血组织减少，可见浆细胞侵润，MPO（+），刚果红（-）

全身骨扫描 左侧第5-8前肋、右侧第5-9前肋放射性分布不均匀

病 史 病情演变 体格检查 修正诊断 初步诊断 治疗调整 鉴别诊断 补充检查 初步治疗 确定诊断 辅助检查 讨 论

最终诊断 心肌淀粉样变 多发性骨髓瘤IgG γ型 慢性肾功能不全 幽门螺杆菌感染 慢性浅表型胃炎伴多发糜烂性结节 十二指肠球炎

复查超声心动图 双房增大，心室内径正常 室间隔（13mm）及左室游离壁（14mm）增厚 心肌回声增强，呈毛玻璃样 LVEF 45%，左室限制性舒张功能减低 肺动脉收缩压41mmHg 二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（中度） 下腔静脉增宽，肝淤血

后续治疗及随访 治疗心力衰竭：利尿、支持 治疗多发性骨髓瘤：马法兰+强的松+万珂（改良MP方案） 随访3月，患者目前存活

病 史 病情演变 体格检查 修正诊断 初步诊断 调整治疗 鉴别诊断 补充检查 初步治疗 确定诊断 辅助检查 讨 论

Cardiomyopathy 1980 WHO: “heart muscle disease of unknown cause” 1995 WHO/Task force: “diseases of the myocardium associated with cardiac dysfunction”

Cardiomyopathy Classification Dilated Cardiomyopathy Hypertrophic Cardiomyopathy Restrictive Cardiomyopathy Arrhythmogenic RV cardiomyopathy Unclassified Cardiomyopathy Non Dilated

Restrictive Cardiomyopathy Non dilated Ventricle w/ normal wall thickness Preserved LV systolic function (near normal EF) Diastolic Dysfunction and restrictive filling Abnormal Echo Doppler or Cardiac MRI R/L cardiac cath to assess hemodynamics

Restrictive Cardiomyopathy Etiology Sarcoidosis Amyloidosis Hemochromatosis Chemotherapy or Radiation Therapy Hyper-eosinophilic Syndrome Endomyocardial fibrosis

Endomyocardial-Biopsy Specimens from Patients with Cardiac Amyloidosis Figure 2. Endomyocardial-Biopsy Specimens from Patients with Cardiac Amyloidosis. Panel A (hematoxylin and eosin, x250) shows interstitial deposition of amyloid fibrils in a specimen from the right ventricle. Panel B (immunofluorescent stain, x400) shows lambda light chains. Kushwaha S et al. N Engl J Med 1997;336:267-276 Kushwaha S et al. N Engl J Med 1997;336:267-276

The Differential Diagnosis of Restrictive Cardiomyopathy and Constrictive Pericarditis Table 2. The Differential Diagnosis of Restrictive Cardiomyopathy and Constrictive Pericarditis. Kushwaha S et al. N Engl J Med 1997;336:267-276

Cardiac Amyloidosis Causes Restrictive Cardiomyopathy Myocyte Destruction and Replacement with Amyloid Fibrils Leading to Progressive Thickening of the Ventricular Walls. More Common in Primary (AL) Amyloidosis, a Plasma Cell Dyscrasia Where Immunoglobulins Form Amyloid Protein

Cardiac Amyloidosis 定义： 镜下：淡红色均质状物（HE染色） 显示淀粉样呈色反应： 刚果红染色为橘红色 遇碘为棕色，再加稀硫酸呈蓝色

Cardiac Amyloidosis EKG: Often Have Bundle Branch Block, Low Voltage Despite Thick Ventricles, or A-Fib Most Patients with Amyloidosis, Even Those with no Cardiac Symptoms, Have Abnormal Echocardiograms with: Ventricular Wall Thickening (70%), Isolated Septal Wall Thickening (30%), Diastolic Dysfunction (57%), Systolic Dysfunction (27%), Pericardial Effusion (40%), Myocardial Sparkling Pattern in 2D (27%)

右心房心内膜可见圆形增厚的区域（箭头）， 图A为体表ECHO，可见三尖瓣（TV）增厚， 图B为经食道ECHO，可见房间隔 （IAS）明显增厚

左室肥厚和斑点样改变 双侧心室弥漫性钆摄取延迟

Cardiac Amyloidosis Diagnosis with Tissue Biopsy Revealing Amyloidosis, Often Abdominal Fat Pad Prognosis Less Than 1 Year, Survival at 5 Years <5% Treatment: Primary Amyliodosis Limited Benefit of Alkylating Agents Secondary Amyloidosis: Treat Underlying Disease

低倍，心内膜结节样沉积的淀粉样物质（HE染色） 低倍，刚果红染色证实心内膜沉积物为淀粉样物质 低倍，心内膜结节样沉积的淀粉样物质（HE染色） 中部，前白蛋白（运甲状腺素蛋白）免疫组化染色阴性 中倍，γ免疫球蛋白抗体染色呈强阳性反应

刚果红染色示苹果绿折射（阳性） J Am Coll Cardiol 2008

Summary of clinical investigations leading to a diagnosis of cardiac amyloidosis Nat Clin Pract Cardiovasc Med

Cardiac Amyloidosis 10 per million person-years in the U.S. population No single noninvasive test or abnormality is pathognomonic of cardiac amyloid, case-control studies indicate that echocardiographic evidence of left ventricular wall thickening, biatrial enlargement, and increased echogenicity in conjunction with reduced electrocardiographic voltages is strongly suggestive of cardiac amyloidosis Newer echocardiographic techniques such as strain and strain rate imaging can demonstrate impairment in longitudinal function before ejection fraction becomes abnormal J Am Coll Cardiol 2009

Cardiac Amyloidosis Recent observational studies also suggest that cardiovascular magnetic resonance imaging yields characteristic findings in amyloidosis, offering promise for the early detection of cardiac involvement Presence of detectable cardiac troponin and elevated B-type natriuretic peptide in serum of affected patients portends an adverse prognosis J Am Coll Cardiol 2009

Cardiac Amyloidosis Management strategies are largely based on nonrandomized single-center studies One of the few published randomized studies shows the superiority of oral prednisolone and melphalan compared with colchicine in systemic AL amyloidosis Intermediate-dose infusional chemotherapy regimes (such as vincristine, adriamycin, and dexamethasone) and high-dose chemotherapy with peripheral stem cell rescue have been used widely, but treatment-related mortality remains substantial with chemotherapy J Am Coll Cardiol 2009

Cardiac Amyloidosis Recent studies also indicate promising strategies to stabilize the native structures of amyloidogenic proteins; inhibit fibril formation; and disrupt established deposits using antibodies, synthetic peptides, and small-molecule drugs J Am Coll Cardiol 2009

Endomyocardial Biopsy Technique

Bioptome

When do we biopsy?

Does Biospy Help?

小结 男性，49岁 1年前开始间断胸闷、气短，活动耐量进行性下降，伴双下肢浮肿和尿量减少，近2月加重，伴腹胀 无高血压、糖尿病史；吸烟30年 外院心电图示II、III、aVF和V1-V3导联出现病理性Q波伴ST段抬高；超声心动图示双房扩大，左室轻大，室间隔（14mm）及左室游离壁（13mm）增厚，LVEF 45%；核素扫描示左室游离壁节段性灌注减低 体格检查：颈静脉充盈，双肺无罗音，心率62次/分，律齐，P2亢进，有S3，双下肢无浮肿

心电图 I度AVB，II、III、aVF和V1-V3导联出现病理性Q波伴ST段抬高，V4-V6 r波递增不良

24小时血压监测 24小时血压波动于82-128/40-68mmHg 偶有体位性低血压 I度AVB，II、III、aVF和V1-V3导联出现病理性Q波伴ST段抬高，V4-V6 r波递增不良

If 皮肤、齿龈活检阴性 能否排除淀粉样变？

治疗调整 修正诊断后，我们调整了治疗方案： 停用地高辛 ？ 停用ACEI ？ 停用ß-阻滞剂、硝酸酯 ？ 利尿剂减量 ？

Key Point 心肌病： 肥厚型？ 限制型？ 扩张型？ 肥厚型心肌病：心肌肥厚 1.以左室肥厚为主，继而左房大，以双房大为主要表现者少见； 2.室间隔与左室后壁非对称性增厚，>1.5:1； 3. 右心功能受累相对晚，左室大→左房大→肺动脉压升高→右室、 右房大； 4.心电图左室高电压，心肌肥大非坏死，故不会出现“类心肌梗死” 样表现 心肌病： 肥厚型？ 限制型？ 扩张型？ 限制型心肌病：心肌侵润或纤维化 1.左右心室可同时受累，肥厚不明显，僵硬度升高，故双房大为 主要表现； 2.室间隔与左室后壁对称性增厚； 3.症状出现以后进展快，进行性呼吸困难，舒张功能减退为主， 同时合并右心功能不全表现； 4.心肌细胞侵润、坏死、纤维化，心电图可出现“类心肌梗死”样 表现 扩张型心肌病：心室扩大，伴心肌肥厚 1. 以左室或双室大为主，伴心肌肥厚，以双房大为主要表现者少见； 2.心肌肥厚因心腔扩大，室壁厚度大致正常； 3.以收缩功能不全为主，少见舒张功能不全； 4.炎性、免疫机制破坏，心肌细胞坏死、纤维化，心电图也可出 现“类心肌梗死”样表现

谢谢各位