---胰岛素泵治疗的胰岛素选择和血糖管理 中国胰岛素泵治疗指南（2009） ---胰岛素泵治疗的胰岛素选择和血糖管理

指南指引方向 1 胰岛素泵治疗概述和胰岛素的选择 2 胰岛素泵的血糖管理

采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。 胰岛素泵治疗（CSII）是一种疗法 采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。 输入装置 + 指南第1次提出，胰岛素泵治疗是1种疗法。其实这就是一种更为先进的CSII的治疗方法。 治疗方法 * 中国胰岛素泵治疗指南（2009）

补充或校正大剂量 基础输注率 餐前大剂量 CSII:模拟生理性胰岛素作用模式 0 am 12 am 6 5 4 3 2 1 12 pm 基础输注量：是指维持机体基础血糖代谢所需的胰岛素量。 基础输注率是指胰岛素泵提供基础胰岛素的速度，一般以胰岛素用量（U）/h表示。 餐前大剂量：在三餐前一次性快速输注的胰岛素量。 补充大剂量：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。 校正大剂量：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量。当目前血糖高于目标血糖值时可以通过校正大剂量来加强血糖的控制。 2 1 0 am 12 pm 12 am * 中国胰岛素泵治疗指南（2009）

胰岛素泵治疗的目的 作为一种特殊的胰岛素输入装置，胰岛素泵治疗的目的 与胰岛素治疗的目的一致：即控制糖尿病患者的高血糖，以 减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。 相对于常规的胰岛素治疗方法，胰岛素泵治疗可更长期 平稳、安全地控制血糖，减少低血糖的发生、提高生活质量。 * 中国胰岛素泵治疗指南（2009）

胰岛素泵使用的胰岛素类型 类型选择： 可选短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物 中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗 常规浓度：U-100（100mU/L） 特殊情况可使用浓度为U-40（40mU/L）的低浓度胰岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能。 选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书。 * 中国胰岛素泵治疗指南（2009）

指南指引方向 1 胰岛素泵治疗概述和胰岛素的选择 2 胰岛素泵的血糖管理

胰岛素泵强化治疗的最终目标 持续保持血糖水平正常或接近正常 A1C < 6.5% (ADA < 7%) PG2h<140mg/dl 避免急性并发症 低血糖 高血糖 DKA 尽可能地避免或减少慢性并发症的出现 伴随慢性疾病的最佳生活质量

胰岛素泵治疗的血糖控制目标 项目 理想 良好 差 血糖 （mmol/L） 空腹/餐前 4.4～6.1 ≤7.0 ＞7.0 非空腹 4.4～8.0 ≤10.0 ＞10.0 HbA1c（%） 6.5 6.5～7.5 ＞7.5 参考：《中国糖尿病防治指南》血糖控制目标 血糖控制在一些特殊人群，特殊情况下应注意个体化！ * 中国胰岛素泵治疗指南（2009）

个性化的血糖控制目标 成年病人的控制目标： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人＜7mmol/L 餐前：4.4-7.8mmol/L HA1c ＜6% 关于GDM的血糖控制标准： 中国2型糖尿病防治指南（2007年版）：空腹或餐前血糖小于5.6mmol/L(100mg/dl),餐后2小时血糖小于等于6.7mmol/L（120mg/dl）；HbA1c尽可能控制在6.0%一下。（P17）   ADA发表在2009年1月Diabetes Care上面的新指南"Standards of Medical Care in Diabetes-2009"对空腹及餐后1、2小时毛细血管血糖值均有明确规定：餐前血糖小于等于5.3mmol/L(95mg/dl),餐后1小时血糖小于等于7.8mmol/L（140mg/dl）；餐后2小时血糖小于等于6.7mmol/L（120mg/dl）。（S22） 现临床上首选国内指南，用ADA标准加以补充。

胰岛素泵输入胰岛素剂量的调整 胰岛素剂量调整的原则是根据自我血糖或动态血糖监测结果 进行动态调整。必须在专业医师指导下进行胰岛素剂量调节。 以下情况应更注意调整胰岛素泵剂量： 初始胰岛素治疗 有血糖剧烈波动 有低血糖发生 患其他疾病、发热、应激状态（如创伤、精神打击、悲伤、恐惧、惊吓、劳累过度等）而引起血糖升高 妇女月经前后 妊娠期 血糖未达标 饮食和运动等生活方式发生改变时 剂量调节的思路： 1、分段： 2、根据血糖 调剂量 重新分段 * 中国胰岛素泵治疗指南（2009）

纠正高血糖时需考虑胰岛素累积…… 避免医源性低血糖 活性胰岛素(active insulin) 已经输注到体内的、尚未使用的大剂量胰岛素。 活性胰岛素不是血液中的胰岛素残余量（药代学）， 而是细胞中胰岛素发挥降糖作用的残余量（药效学）。 胰岛素累积(Insulin Stacking) 在使用校正大剂量纠正高血糖时，体内仍有显著的残留活性胰岛素量。

用泵时的血糖监测 一日四~七次：三餐前，三餐后2小时，睡前或夜间3点。出现低血糖或应激状态时随时加测。 动态血糖监测系统（CGMS）:用探头感知组织间液的血糖浓度，每10秒获取1次信号，每5min计算1个平均值，每天可获取288个血糖值以发现重要的血糖波动趋势(不易发现的高血糖或无症状的低血糖)。

用泵时发生低血糖的处理 怀疑低血糖时立即测定血糖以确诊 了解低血糖原因，处理低血糖，每15min监测血糖一次，直至血糖稳定 如需要，可暂停泵治疗 检查泵是否工作正常，泵设定程序是否正确：时间、基础输注率、餐前大剂量、每日总量 检查状态屏，检查储药器，如储药器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛素泵输注胰岛素过量 如考虑低血糖是由于胰岛素用量过大所致，调整胰岛素用量： （1）空腹低血糖：降低夜间基础输注率 （2）中晚餐前低血糖：降低餐前基础输注率或减少前一餐的餐前大剂量 （3）三餐后低血糖：减少餐前大剂量 （4）夜间低血糖：调整低血糖时段的基础输注率或减少晚餐前大剂量 发生低血糖后增加近期血糖监测次数 注意无感知低血糖，尤其夜间低血糖，必要时使用动态血糖监测了解血糖的波动情况 * 中国胰岛素泵治疗指南（2009）

低血糖的处理(一) 低血糖时处理原则：尽快纠正低血糖，避免大量应激激素分泌或过度纠正导致反跳性高血糖。 低血糖发生时间与进食： 距进餐时间长（＞2h）: 少量快升糖食品+慢作用糖类食品 餐前0.5-2h: 快升糖食品+餐时正常进食 即将进餐时：少量快升糖食品+直接进餐/直接进餐并减少餐前量 * 中国胰岛素泵治疗指南（2009）

低血糖的处理(二) 低血糖程度与进食选择： 选择食物的注意事项： 血糖3-3.9mmol/L:轻者面包、饼干等，重者糖果、果汁、软饮料等。 血糖＜2mmol/L:口服葡萄糖，重者静脉给糖，胰高糖素1mg iv/ih(儿童15ug/kg).葡萄糖1-3min，胰高糖素8-21min昏迷清醒 选择食物的注意事项： 不同食品的升血糖速度不同：葡萄糖（1-1.5min）、蜂蜜、白糖水、可乐、果汁、葡萄干、牛奶、冰激凌、巧克力(1-1.5h)。 除葡萄糖外，进食任何食物需10-15min升高血糖。成人进食10g葡萄糖15min后血糖可升高1.7-4.1mmol/L,儿童服糖1.5g/10kg,15min升高血糖2mmol/L. 避免进食过多食物导致血糖急剧升高，血糖升至正常即可。 * 中国胰岛素泵治疗指南（2009）

寻找低血糖原因 胰岛素剂量过大，血糖已降但未及时减胰岛素，高血糖后追加胰岛素过量。 空腹时间过长，未按时进餐。 非胰岛素依赖性葡萄糖消耗增多，常见于运动后 饮酒致内源性葡萄糖生成减少，自身胰岛素分泌增加 胰岛素敏感性增高（强化运动、凌晨运动、体重下降） 应激状态消失：感染、创伤、手术后未及时减胰岛素 胰岛素吸收高峰提前：大腿→腹部，洗热水澡，桑拿浴 Somogyi现象：夜梦，出汗，FBS正常的嗜睡 药物导致的低血糖：ACEI、b-阻剂、水杨酸类、阿司匹林 胰岛素泵操作失误：大剂量输注错误、误调基础率等

低血糖时胰岛素泵的调节 检查泵的工作状态： 泵用量的调整： 检查状态屏：储药器内胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为故障导致输注过量 检查电池电量 检查设定程序是否正确：基础率的设定，大剂量与每日总量 泵用量的调整： 空腹低血糖 中晚餐前低血糖 三餐后低血糖 夜间低血糖

低血糖的预防 监测血糖：每天四~八次，加强低血糖时段监测 生活尽量规律，熟悉自己进食常见食物后血糖变化规律 了解自己的胰岛素敏感程度：即注入1u追加量可以减低的血糖数，了解活性胰岛素的概念 掌握自己运动时血糖变化的特点 睡前血糖控制于6~8mmol/L 外出时随身携带糖类食物 经常发生无症状低血糖者，应放松血糖控制标准 随身携带急救卡

小 结 胰岛素泵应选用短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物 中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗 小 结 胰岛素泵应选用短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物 中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗 使用胰岛素泵时应加强血糖监测，一般一日四~七次：三餐前，三餐后2小时，睡前或夜间3点。出现低血糖或应激状态时随时加测。必要时可使用动态血糖监测仪。 发现低血糖应给予及时和恰当的处理，并积极查找原因。

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