白文俊 北京大学人民医院泌尿外科 北京大学人民医院男性健康研究所 前列腺炎诊断治疗指南 2014版更新解读 白文俊 北京大学人民医院泌尿外科 北京大学人民医院男性健康研究所

概念和分类 密不可分的统一体 一个不断进化的认识过程

旧的分类体现过去的认识：以“细菌感染”为核心 前列腺炎传统分类 (1978) 急性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎（64%） 前列腺痛（31%） 5% 旧的分类体现过去的认识：以“细菌感染”为核心

新的分类体现今天的认识：以“疼痛症状”为核心 美国国立卫生院 （NIH）分类 (1995) I. Acute bacterial prostatitis 急性细菌性前列腺炎 II. Chronic bacterial prostatitis 慢性细菌性前列腺炎 III. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征 IIIA. Inflammatory 炎症性 IIIB. Noninflammatory 非炎症性 IV.Asymptomatic inflammatory prostatitis 无症状炎症性前列腺炎 新的分类体现今天的认识：以“疼痛症状”为核心

各型前列腺炎的涵义 类型 名称 特征 Ⅰ 急性细菌性前列腺炎（ABP） 急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿 Ⅱ 慢性细菌性前列腺炎（CBP） 5～8% 反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺 Ⅲ 慢性前列腺炎/慢性骨盆痛综合征（CPPS） >90% 骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常，无明显感染迹象 ⅢA 炎症性CPPS 约50% EPS/VB3/精液中可见多量的WBC ⅢB 非炎症性CPPS EPS/VB3/精液中WBC正常 Ⅳ 无症状炎症性前列腺炎（AIP） 活检/EPS/VB3/精液呈炎性表现，但无临床症状

I型和II型是独立疾病 I型和II型前列腺炎 即急性和慢性细菌性前列腺炎 是定位于前列腺的感染性疾病 病因、病理、临床表现及转归明确 应看作独立的疾病

慢性骨盆疼痛综合征(CPPS) 即III型前列腺炎，慢性前列腺炎 发病机制、病理生理学改变还不十分清楚 可能是在病原体或（和）某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为一致特征，具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病

III型是临床综合征 推荐使用慢性骨盆疼痛综合征（CPPS）取代“慢性前列腺炎” 炎症性（ⅢA）和非炎症性（ⅢB）两个亚类 区分亚类的依据从EPS扩大到EPS/精液/VB3的白细胞数量多寡，使这2个亚类并不与CNP和PD分别对等 新分类使治疗策略转向以改善症状为主，且对不同亚类更有针对性

组织学炎症的检出率 组织学炎症的检出率：良性前列腺增生的穿刺或手术标本中组织学炎症的检出率达 49.5～100%

前列腺炎症与慢性前列腺炎症状 在REDUCE研究的5597名患者中 慢性炎症（病理学）评分与CPSI评分显著相关，但相关程度很小 前列腺慢性炎症情况的分布在有或无症状者间相似 慢性炎症（病理学）评分与CPSI评分显著相关，但相关程度很小 Nickel JC, et al. J Urol, 178: 896-901.

从几个层次认识前各型列腺炎 I型 II型 IIIa型 IIIb型 IV型 临床症状 ✔ 实验室炎症证据 病原体 组织学炎症证据 ？

病因和发病机制

III型：慢性前列腺炎/ 慢性骨盆疼痛综合征 病原体感染 排尿功能失调 精神心理因素 神经内分泌因素 免疫反应异常 氧化应激学说 盆底相关疾病因素 病因 反应（机制） 疼痛

I型和II型：病原体—国外 最常见的病原体 ——Campbell’s Urology 大肠埃希氏菌65－80％ 绿脓杆菌、塞拉氏菌、克雷伯氏菌、产气肠道菌10－15％ ——Campbell’s Urology Campbell’s Urology, 9th ed

I型和II型：病原体—国内 I型：病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等 前列腺炎诊断治疗指南2011

IIIa型：病原体 Ⅲa型前列腺炎 常规细菌检查未能分离出病原体 局部原核生物DNA检出率可高达77% 可能与厌氧菌及细菌变异为L型有关 也可能是沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等 前列腺炎诊断治疗指南2011

诊 断 推荐按照NIH分型诊断前列腺炎

诊断原则：I型 主要依靠病史、体检和血、尿的细菌培养结果 禁忌前列腺按摩 抗生素治疗前，进行中段尿培养或血培养 经36小时规范处理，患者病情未改善 经直肠B超等检查，明确有无前列腺脓肿

诊断原则：II型和III型 必需项目 病史 体格检查（包括直肠指诊） 尿常规检查 前列腺按摩液常规检查

诊断原则：II型和III型 推荐项目 NIH-CPSI 下尿路病原体定位检查：“四杯法”或“两杯法”

诊断原则：II型和III型 可选择项目 可选择项目 实验室检查 器械检查 影像学检查 前列腺穿刺活检 精液常规及病原体培养 尿细胞学 PSA 尿流率 侵入性尿动力学检查 尿道膀胱镜 可选择项目 影像学检查 经腹或经直肠B超（包括残余尿测定） CT或MRI 前列腺穿刺活检

四杯法与两杯法的比较 两杯法与四杯法相符性强（96％） 前列腺按摩液未取出时，两杯法可代替 VB3 WBC=4 预示EPS WBC=10

III型：鉴别诊断 症状性诊断和排除性诊断 应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断 患者经治疗后症状无缓解，应根据具体情况，选择进一步的检查，除外上述疾病

NIH（国立卫生研究院）慢性前列腺炎症状评分（CPSI） ----疼痛或不适 诊断 NIH（国立卫生研究院）慢性前列腺炎症状评分（CPSI） ----疼痛或不适 1、在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不适 是 否 a.肛门与阴囊间 □ 1 □ 0 b.睾丸 □ 1 □ 0 c.阴茎头 □ 1 □ 0 d.腰骶部、膀胱区 □ 1 □ 0  2、 上一周是否经历过 是 否 a.排尿时疼痛或烧灼感 □ 1 □ 0 b.射精时或其后感到 疼痛或不适 □ 1 □ 0 在NIH分类的基础上，临床医生通过对慢性前列腺炎症状评分（CPSI）的评分，可以评估病人疾病的严重程度；同时也能用来判断药物治疗的疗效。CPSI包括4个方面的9个问题，包括： 3 、上一周，上述部位疼痛或不适的频度 □ 0 从不 □ 1偶尔 □ 2 有时 □ 3 经常 □ 4 多数时候 □ 5 总是 4、您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适？ □0 □1 □2 □3 □4 □5 无痛 □6 □7 □8 □9 □10 最痛

NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI） ----排尿 诊断 NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI） ----排尿 5、上一周里排尿不净的感觉频度 □ 0 从不 □ 1 少于１／５的次数 □ 2 少于１／２的次数 □ 3 大约半数 □ 4 半数以上 □ 5 几乎总有 6、上一周中，排尿后不到２小时又有排尿的感觉的频度 □ 0 从没有 □ 1 ５次中不到１次 □ 2 不足半数 □ 3 大约半数 □ 4 多于半数 □ 5 几乎总是

NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI） ----症状的影响和生活质量 诊断 NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI） ----症状的影响和生活质量 7、上述症状是否影响你日常生活 □ 0 无影响 □ 1 仅有一点 □ 2 有一些 □ 3 很多 9、如不治疗就这样过以后的生活 ，你怎么想? □ 0 非常满意 □ 1 满意 □ 2 基本满意 □ 3 满意与不满意差不多各半 □ 4 基本上不满意 □ 5 不满意 □ 6 非常不满意 8、你是否总在考虑着你的症状 □ 0 没有 □ 1 仅有一点 □ 2 有些时侯 □ 3 不时地在想

诊断 慢性前列腺炎症状评分 (NIH－CPSI) ——有9项: 疼痛不适------------------4项 排尿症状-------------------2项 症状影响-------------------2项 生活质量------------------- 1项 总 分: 9项共 0~43分。 其中疼痛不适与排尿症状为 6项0~31分 以上9项总分为43分，医生按患者自觉症状打分，将每项的分数加起来判断患者的疾病程度。 对于前列腺痛的患者，主要计数疼痛不适和排尿症状，总积分为0~31分 积分等级： 轻度为0~9分 中度为10~18 重度为19~31

NIH-CPSI 评判标准 轻度：疼痛不适+排尿≤9 中度：10 ≤疼痛不适+排尿≤18 重度：19 ≤疼痛不适+排尿≤31

慢性前列腺炎的诊断 VB1 VB2 EPS* VB3 实验室诊断 Meares-Stamey四杯试验——金标准 * EPS: Expressed prostatic secretion

治 疗 前列腺炎应采取综合及个体化治疗

治疗原则：I型 主要是广谱抗生素、对症和支持治疗 伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液 伴前列腺脓肿者可采取外科引流

治疗原则：II型 治疗以口服抗生素为主 选择敏感药物，疗程4～6周 阶段性疗效评价，疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素 改善排尿症状和疼痛 推荐α-受体阻滞剂 可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药等

治疗原则：III型 慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗 慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量 慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主

治疗原则：III型 IIIA型 IIIB型 试用口服抗生素2～4周，根据疗效反馈决定是否继续 推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛 可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等 IIIB型 推荐α-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等

治疗原则：IV型 一般无需治疗 如患者合并血清PSA升高或不育症等，应注意鉴别诊断并进行相应治疗

I型：抗生素 抗生素治疗是必要而紧迫的 推荐开始时经静脉应用抗生素，如：广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等 待患者的发热等症状改善后，推荐使用口服药物（如氟喹诺酮）疗程至少4周 症状较轻的患者也应口服抗生素2~4周 前列腺炎诊断治疗指南2011

II型：抗生素 选择口服抗生素 细菌培养结果 药物穿透前列腺的能力 推荐可供选择的抗生素有氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、美满霉素和莫西沙星等）、四环素类和磺胺类等药物 疗程为4~6周，阶段性疗效评价 疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素 前列腺炎诊断治疗指南2011

III型：抗生素 ⅢA型 ⅢB型 推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2～4周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗 只在患者的临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素 推荐的总疗程为4 ～6周 ⅢB型 不推荐抗生素治疗 前列腺炎诊断治疗指南2011

受体阻滞剂 II型/III型的基本药物 推荐的受体阻滞剂 对患者的排尿症状、疼痛及生活质量指数等有不同程度的改善 阿呋唑嗪(afuzosin)、多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地尔（naftopidil）、坦索罗辛（tamsulosin）、特拉唑嗪（terazosin）和赛洛多辛（silodosin）等 对患者的排尿症状、疼痛及生活质量指数等有不同程度的改善

植物制剂 为II型和III型推荐的治疗药物 推荐使用的药物为普适泰、沙巴棕及其浸出物 研究显示 普适泰可显著减轻IIIA型前列腺炎患者的疼痛症状，提高生活质量 普适泰长期（6个月）治疗可以显著减轻Ⅲ型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状 普适泰与左氧氟沙星合用治疗ⅢA型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗

非甾体抗炎镇痛药 经验性用药 主要目的是缓解疼痛和不适 临床对照研究证实赛来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效

抗抑郁药及抗焦虑药 合并抑郁、焦虑等心境障碍的患者，在治疗前列腺炎的同时，可选择抗抑郁药及抗焦虑药治疗 须注意这些药物的处方规定和不良反应 可选择：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁剂和苯二氮卓类等

其他治疗 前列腺按摩 前列腺按摩是传统的治疗方法之一，研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度，进而缓解慢性前列腺炎患者的症状，故推荐为Ⅲ型前列腺炎的辅助疗法。联合其他治疗可有效缩短病程。 Ⅰ型前列腺炎患者禁用。

其他治疗 生物反馈治疗 研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌松弛，并使之趋于协调，同时松弛外括约肌，从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状（LE:2b）。生物反馈治疗要求患者通过生物反馈治疗仪主动参与治疗。 该疗法无创伤，为可选择性治疗方法

其他治疗 热疗 主要利用多种物理手段所产生的热效应，增加前列腺组织血液循环，加速新陈代谢，有利于消炎和消除组织水肿，缓解盆底肌肉痉挛等。有经尿道、经直肠及会阴途径，应用微波、射频、激光等物理手段进行热疗的报道。短期内虽有一定的缓解症状作用，但尚缺乏长期的随访资料（LE:3）。对于未婚及未生育者不推荐使用。

其他治疗 经会阴体外冲击波治疗 初步研究显示体外冲击波治疗对III型前列腺炎的症状缓解有一定的作用 （LE:1b），有待进一步验证。 前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注治疗 尚缺乏循证医学证据证实其疗效与安全性。

其他治疗 心理治疗 心理干预可能有助于部分患者缓解症状。 心理治疗 心理干预可能有助于部分患者缓解症状。 手术治疗 经尿道膀胱颈切开术、经尿道前列腺切除术等手术对于慢性前列腺炎很难起到治疗作用，仅在合并前列腺相关疾病有手术适应证时选择上述手术 （LE:3）。

以临床表现为导向的多模式疗法 多项临床研究显示，依据患者临床表现UPOINT分型，进行个体化综合治疗的多模式疗法优于单一疗法（LE:3）。 但在UPOINT基础上是否增加勃起功能障碍的评估（UPOINTS），尚存在争议。

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