第二十章 抗慢性心功能不全药
慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF），简称心衰。心脏功能异常致心输出量减少，不能满足组织代谢需要而导致血流动力学异常和神经激素系统激活两方面特征的临床综合征。 高血压 心瓣膜病 心肌缺血 阻塞性肺气肿 心肌炎 严重贫血 甲状腺功能亢进等
前负荷 指心脏在收缩之前所承受的负荷，一般可用舒张末期心室的血容量或由此对心室形成的压力来间接表示。 后负荷 是指心脏在收缩过程中所承受的压力负荷，即心室射血时所需克服的阻抗，包括室壁张力和血管阻力。
心力衰竭的机体代偿机制 ◆ 交感神经系统 ◆ RAAS ◆ 其他
心脏的代偿功能 心脏具有丰富的储备力能及时调整功能强度以适应机体需求的变化。 代偿期 当心脏负荷加重时，机体可通过心脏的代偿性扩张，心率加快和心肌肥大等使心排除量恢复正常或接近正常，以维持组织代谢需要。 失代偿期 当心排除量的减少超过代偿的限度时，如发生感染、过度劳累、冠脉供血不足等，可加重心脏负荷或病变，导致代偿不全，表现出临床症状。
症状： （1）高血压、心瓣膜病可致左心室负荷过重，首先出现左心衰竭，左室输出量减少，表现为动脉系统缺血缺氧，以及肾血流量降低，尿量减少而钠水潴留；同时主要是肺循环淤血的症状和体征：呼吸困难、咳嗽、肺水肿等。 （2）肺动脉高压导致右心衰，主要为体循环淤血的症状和体征：水肿、内脏肿大、颈静脉怒张、紫绀等。最终引起全心衰竭。
治疗 - 原发疾病的治疗 强心药物： 强心苷 非强心苷正性肌力药 - 扩血管及利尿药：降低心脏前、后负荷。
第一节 强心苷 强心苷是一类选择性作用于心脏的药物，能增强心肌收缩力，影响心肌的电生理特性，临床上主要用于治疗慢性心功能不全（充血性心竭）及快速型心律失常。
【药理作用】 加强心肌收缩力 减慢心率 对心肌电生理的影响 对心电图的影响
1.加强心肌收缩力(正性肌力作用) 最高张力和最大缩短速率提高，使心肌收缩有力而敏捷，是对心肌的直接作用。 心肌缩短速率提高，使心动周期的收缩期缩短，舒张期相对延长，有利于静脉回流和增加每搏输出量。 心输出量 每搏输出量增加 正常心脏 衰竭心脏 2. 减慢心率负性频率作用 心功能不全而频率加快的病人 反射性
3. 对心肌电生理的影响 对传导的影响 治疗量 减慢房室结传导速度 中毒量 减慢房室结传导 对自律性的影响 治疗量 窦房结和心房自律性降低 增强心肌收缩力，反射性兴奋迷走神经，---能被阿托品取消。 3. 对心肌电生理的影响 明显抑制Na+,K+-ATP酶，使细胞失K+，而多Na+，减少膜最大舒张电位，----不被阿托品阻断。 对传导的影响 因迷走神经兴奋能促进 K+外流，膜最大舒张电位加大，远离阈电位，所以降低自律性。 治疗量 减慢房室结传导速度 中毒量 减慢房室结传导 由于直接抑制浦肯纤维细胞膜Na+,K+-ATP酶，使细胞失K+而多Na+ ，减少最大舒张电位负值。还由于钙通道激活，Ca2+内流触发迟后除极。 对自律性的影响 治疗量 窦房结和心房自律性降低 中毒量 自律性增高 通过迷走神经加快心房肌细胞K+外流，使复极加速。 对不应期的影响 ERP缩短
4.对心电图的影响 治疗量T波幅度变小，甚至倒置，S-T段降低呈鱼钩状，P-R间期延长和Q-T间期缩短。
心肌收缩机制
强心苷作用机制 ATP酶 2K+ Ca2+ 3Na+ 外 内 3Na+ 细胞膜
【临床应用】 1. 治疗慢性心功能不全 瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病有较好的疗效; 对伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全疗效最好。 甲亢、严重贫血和维生素B1缺乏,较差 肺源性心脏病严重心肌损伤或活动性心肌炎、急性心肌梗塞引起的心功能不全疗效差； 对伴有机械性阻塞的心功能不全，无效，因心室充盈受阻。 急性心力衰竭或伴有肺水肿的病人，宜选用作用迅速的毒毛旋花苷K或去乙酰毛花苷丙静脉注射，待病情稳定后改用口服强心苷维持。
2. 治疗某些心率失常 心房纤颤 心房扑动 阵发性室上性心动过速 对室性心动过速不用，因可引起心室纤颤。
【不良反应及其防治】 安全范围小 一般治疗量已接近中毒剂量 个体差异大 中毒症状与心功能不全的症状不易鉴别 故临床用药应剂量个体化，注意病人反应，及时发现中毒症状并采取适当措施。
1. 毒性反应 胃肠道反应 厌食、恶心、呕吐、腹泻 中枢神经系统反应 眩晕、头痛、失眠、疲倦，视觉障碍。 心脏反应 快速型心率失常 房室传导阻滞 窦性心动过缓
2. 强心苷中毒的防治 避免诱发因素：如低血钾、低镁、高钙、老年人肾功能低下，心肌缺氧、甲状腺功能低下等，所以在使用强心苷期间应注意补钾、补镁，并禁用钙剂和肾上腺素类药物。 警惕中毒先兆：当出现一定次数的室早、二联律、窦性心动过缓低于60次/分，以及视觉障碍等，都应及时停药并进行相应处理。
3. 强心苷中毒的治疗 快速性心率失常 氯化钾 重症快速心率失常 苯妥英钠（通过降低浦氏纤维的自律性） 严重的室性心动过速和心室纤颤 利多卡因 缓慢型心率失常 阿托品
【体内过程】 1. 吸收 2. 分布 3. 代谢 4. 排泄 胃肠道吸收的程度有显著差异。 毒毛花苷K由肠道吸收甚少，故不宜口服。 地高辛的生物利用度个体差异大，因此，临床用药必须注意，必要时应检测血药浓度以免发生中毒。 与血浆蛋白结合的程度不同。 地高辛对心肌有高度亲和性，分布于左心室和传导系统的浓度较高。此药易通过胎盘，胎儿的血药浓度几乎与母体相等。 强心苷也可分布到乳汁中。 洋地黄毒苷肝代谢，有三种方式：经P-450氧化脱糖；C12被羟化；被结合成水溶性物质。肝功障碍者、肝药酶诱导剂，如苯巴比妥、保泰松等影响其血药浓度。 地高辛在体内代谢较少，可与葡萄糖醛酸结合而失效。 毒毛花苷K和毛花苷丙在体内代谢的最少， 1. 吸收 2. 分布 3. 代谢 4. 排泄 洋地黄毒苷主要以代谢产物的形式经肾脏排出体外； 地高辛主要经肾小球滤过和肾小管分泌，约60%～90%以原形从尿液中排出。 毒毛花苷K和毛花苷丙几乎全部以原形经肾排出。
【用法】 关于 “洋地黄化” 根据患者情况，把全效量的给予分为速给法和缓给法。 1. 速给法 适于病情紧急且两周内未用过强心苷者，在24h内给予全效量。 2. 缓给法 口服地高辛或洋地黄毒苷。
第二节 非强心甙类正性肌力药 氨力农 amrinone、米力农,milrinone 第二节 非强心甙类正性肌力药 氨力农 amrinone、米力农,milrinone 磷酸二酯酶抑制剂，选择性地抑制心肌细胞膜上的磷酸二酯酶，使心肌细胞内cAMP增加，心肌收缩力加强、心输出量增加。对 心率和动脉压等影响很小。 主要用于顽固性慢性心功能不全。尤其是应用强心甙无效的病例。 米力农的作用比氨力农强。口服有效。
多巴酚丁胺(dobutimine) β受体激动药，主要兴奋β1受体，增强心肌收缩性，增加心输出量，但对心率改变不大，对血管β2受体有一定作用，可降低外周阻力，减轻心脏后负荷，对多巴胺受体无影响。 适用于对强心苷反应不佳的慢性心功能不全患者。
第三节 减负荷药 一、利尿药 降低前负荷 促进体内潴留水、钠的排出 降低前负荷 促进体内潴留水、钠的排出 减轻后负荷 增加Na+的排出，降低心功能不全时血管壁Na+的含量，减弱血管壁上的Na+/Ca2+交换，降低血管张力，改善心脏泵血。 辅助用药，用于轻度或中度心功能不全患者，尤其是前负荷升高易发生强心苷中毒的病例。
二、 血管扩张药 降低后负荷 外周阻力升高时扩张小动脉，如肼屈嗪等。 减轻前负荷 对静脉血压明显升高，肺淤血的 患者扩张小静脉，如硝酸酯类。 降低后负荷和减轻前负荷 静脉血压和外周阻 力均升高时，如卡脱普利等。 从而减轻心脏负担，增加心输出量，缩小心室容积，左室壁肌张力下降，心肌耗氧量减少，使心功能不全得到改善。 主要用于顽固性心功能不全，即对正性肌力药和利尿药无效的病例。
三、β受体阻断药 通过抑制交感神经张力而阻断儿茶酚胺对心肌的毒性作用，通过上调心肌的β受体，恢复β受体-AC系统的信号转导能力，改善β受体对儿茶酚胺的敏感性 通过抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷； 还能减慢心率和减少心肌耗氧量，从而改善心肌缺血和心室的舒张功能，改善CHF时的血流动力学。 如 美托洛尔及卡维洛尔等。