优化降压方案的选择 心血管内科 郭志刚

1 高血压的流行病学 4 5

高血压的患病率（%） Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223

高血压的患病人数（百万） Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223

我国高血压知晓率、治疗率和达标率

我国高血压的地区、人群及时间分布 一、地区分布 二、人群分布 三、时间分布 地区差异明显：北高南低，华北和东北属于高发区，沿海高于内地，城市高于农村 二、人群分布 2002年调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率达到18.8%，全国患病人数约1.6亿。 男、女性高血压患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性；高血压的知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1% 三、时间分布 1959年、1979年和1991年三次大规模高血压抽样调查显示：高血压的患病率分别为5.11%、7.73%、11.88%，1980 ～1991年高血压患病率升高了54%

血压增高与心血管发病危险性 我国人群血压水平从110/75mmHg开始，随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加与血压<110/75mmHg比较， 血压120~129/80~84mmHg时，心血管发病危险增加1倍， 血压140~149/90~94mmHg，心血管发病危险增加2倍， 血压>180/110mmHg时，心血管发病危险增加10倍。 2005年中国高血压防治指南

高血压的诊断 2 5

ISH (DBP< 90 mmHg) 应根据SBP的数值进行分级 (1、2、3) 高血压的定义和分类 分类 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压 (ISH) 收缩压 (SBP) ＜ 120 120～129 130～139 140～159 160～179 ≥180 ≥140 舒张压 (DBP) ＜ 80 80～84 85～89 90～99 100～109 ≥110 ＜90 和 和/或 ISH (DBP< 90 mmHg) 应根据SBP的数值进行分级 (1、2、3) 2005年中国高血压防治指南

不同测量方法对应不同血压标准 诊室血压 ＜140 ＜90 家庭自测血压 ＜135 ＜85 动态血压 ＜130 ＜80 ＜125 ＜75 方法 收缩压 (mmHg) 舒张压 诊室血压 ＜140 ＜90 家庭自测血压 ＜135 ＜85 动态血压 （24h平均值） ＜130 ＜80 白昼平均值 夜间平均值 ＜125 ＜75 夜间血压值比白昼血压均值低10-20% 2005年中国高血压防治指南

影响高血压预后的因素

2007 ESH/ESC指南血压危险分层 血压（mmHg） 其他危险因子 OD 或疾病 正常 SBP 120−129 或 DBP 80−84 正常高值 SBP 130−139 或 DBP 85−89 1 级高血压 SBP 140−159 或 DBP 90−99 2 级高血压 SBP 160−179 或 DBP 100−109 3 级高血压 SBP≥180 或 DBP≥110 无其他危险因子 平均危险 低危 中危 高危 1-2个危险因子 极高危 ≥3个危险因子、MS、OD、糖尿病 确诊的心血管 或肾脏疾病 MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压 European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.

改善生活方式几个月,若血压不控制则开始药物治疗 改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗 2007 ESH/ESC指南血压治疗时机的选择 血压（mmHg） 其他危险因子 OD 或疾病 正常 SBP 120−129 或 DBP 80−84 正常高值 SBP 130−139 或 DBP 85−89 1 级高血压 SBP 140−159 或 DBP 90−99 2 级高血压 SBP 160−179 或 DBP 100−109 3 级高血压 SBP≥180 或 DBP≥110 无其他危险因子 不干预 改善生活方式几个月,若血压不控制则开始药物治疗 改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗 改善生活方式 + 立即药物治疗 1-2个危险因子 ≥3个危险因子、 MS、OD 改善生活方式和考虑药物治疗 药物治疗 糖尿病 确诊的心血管 或肾脏疾病

1 2 3 高血压的控制手段 5

改善生活方式 戒 烟 适度饮酒 限制钠盐摄入 饮食治疗 减 重 运 动

推荐 收缩压降低 生活方式改变对血压的影响 5-20 mm Hg/减重10 kg 减重 8-14 mm Hg 饮食控制 2-8 mm Hg 维持正常体重 (BMI 18.5-24.9) 5-20 mm Hg/减重10 kg 饮食控制 水果、蔬菜、低脂肪 8-14 mm Hg 限盐 <6g/日 2-8 mm Hg 锻炼 规律的有氧运动(30分/天，5天/周) 4-9 mm Hg 中等量饮酒 男 2 ,女 1 次/日 2-4 mm Hg JAMA. 2003;289:2560-2572.

高血压治疗目标 最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险 治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病 在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况 高血压严格控制在140/90mmHg以下，不同的患者实行不同的降压标准 2005年中国高血压防治指南 17

降压目标值 普通高血压 140/90mmHg以下 中青年高血压 130/85mmHg以下 糖尿病或肾病 130/80mmHg以下 尿蛋白>1g/24h 125/75mmHg以下 老年收缩期高血压 150mmHg以下 如能耐受，还可进一步降低 2005年中国高血压防治指南

钙拮抗剂 降压药物 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 ： 第一代：硝苯地平 第二代：尼群地平、尼莫地平、尼索地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、硝苯地平缓释片 第三代：氨氯地平、拉西地平 非二氢吡啶类 ： 维拉帕米 地尔硫卓

CCB：中国人群使用最多的降压药种类 内地 台湾 香港

降压药物 利尿剂 噻嗪类利尿药：双氢氯噻嗪、氯噻酮、 吲哒帕胺、吲哒帕胺缓释片 袢利尿药：呋噻米 保钾利尿药：阿米洛利、氨苯蝶啶 醛固酮受体拮抗剂 ：螺内酯

降压药物 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素受体抑制剂（ARB) 含巯基(-SH)或硫基(-SR)类：卡托普利、阿拉普利 含羧基(-COOH)类：依那普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利 含次膦酸基(-POO-)类 福辛普利。 血管紧张素受体抑制剂（ARB) 氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、 奥美沙坦

降压药物 -阻滞剂 -受体阻滞剂: 多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪 受体阻滞剂 拉贝洛尔、卡维地洛、 阿罗洛尔 普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔 、比索洛尔 -阻滞剂 拉贝洛尔、卡维地洛、 阿罗洛尔 -受体阻滞剂: 多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪

降压药物的选择 亚临床器官受损情况 首选药物 左室肥厚 无症状的动脉粥样硬化 微量白蛋白尿 肾功能不全 临床事件 中风史 心肌梗塞史 心绞痛 ACEI, CCB, ARB 无症状的动脉粥样硬化 CCB, ACEI 微量白蛋白尿 ACEI, ARB 肾功能不全 临床事件 中风史 任何降压药物均可 心肌梗塞史 BB, ACEI, ARB 心绞痛 BB, CCB 心力衰竭 利尿剂, BB, ACEI, ARB, 醛固酮拮抗剂 心房颤动(复发) ARB, ACEI 心房颤动(永久) BB, 非二氢吡啶类CCB 肾功能衰竭/蛋白尿 ACEI, ARB, 襻利尿剂 外周动脉疾病 CCB 其他情况 单纯收缩期高血压(老年) 利尿剂, CCB 代谢综合征 ACEI, ARB, CCB 糖尿病 妊娠 CCB, 甲基多巴, BB 黑色人种

降压药物强制和可能的禁忌症 绝对禁忌症 相对禁忌症 噻嗪类利尿剂 痛风 代谢综合征、糖耐量异常、妊娠 β受体阻滞剂 哮喘 房室传导阻滞（2或3度） 外周动脉疾病、代谢综合征、 糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、 运动员或经常锻炼的患者 钙拮抗剂（双氢吡啶类） 快速性心律失常、心力衰竭 钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓） 心力衰竭 血管紧张素转换酶抑制剂 妊娠、血管神经性水肿、 高钾血症、双侧肾动脉狭窄 血管紧张素受体拮抗剂 妊娠、高钾血症、 双侧肾动脉狭窄 利尿剂（抗醛固酮剂） 肾功能衰竭、高钾血症

1 4 优化降压方案的选择 5

优化降压方案的要求 早期、平稳、持久达标 更强器官保护和减少心脑血管事件/死亡率 副作用少，适于更多病人 效价比高，病人依从性好 机制互补，协同降压 不良反应互相抵消或降低 27

血压不达标的原因 发病机制的多元性 机体的代偿机制（抗降压能力） 一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳 肾素－血管紧张素－醛固酮系统 盐敏感、体液容量系统 交感神经兴奋性 胰岛素抵抗 机体的代偿机制（抗降压能力） 一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳 单药治疗有效率仅为40%-50%

不同高血压所占比例（%） 中重度高血压比例大于70% 刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294 29

血压控制达标需多种药物联合治疗 平均抗高血压药物数量 目标BP (mm Hg) 试验 1 2 3 4 UKPDS DBP <85 ABCD DBP <75 MDRD MAP <92 HOT DBP <80 AASK MAP <92 IDNT SBP/DBP 135/85 UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. 30

单药与联合用药 单药治疗只能使40-50%病人血压达标，联合用药可使有效率提高到75-90% 血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 血压为2级或3级、或总体心血管风险高或极高的患者，应将血压快速降至目标水平，最好选择联合用药并快速调整剂量 若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物

根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素 单药治疗和联合用药的选择 根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素 血压轻度升高 低/中度心血管危险 常规降压目标 血压显著升高 高/极高度心血管危险 更严格降压目标 二者选一 低剂量单药治疗 低剂量联合用药 血压不达标 不换药 足量使用 换药 低剂量 不换药 足量使用 增加第三种药物 低剂量 血压不达标 二或三种药物足量联用 不换药 足量使用 二或三种药物足量联用 Giuseppe et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.

ESC/ESH指南推荐联合治疗方案 ESC/ESH 2003 ESC/ESH 2007 实线代表推荐的组合 实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。

2007 ESC/ESH指南推荐联合治疗方案 噻嗪类利尿剂与ACEI 噻嗪类利尿剂与ARB 钙拮抗剂与ACEI 钙拮抗剂与ARB 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂 β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂

老年高血压的治疗 特点： 据SHEP、Syst-Eur, Syst-China等临床试验的分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。降压治疗对老年病人减少心血管疾病发病和死亡有益 逐步降压，尤其在体质较弱的病人中 应测量直立位血压，以排除体位性低血压 存在其它危险因素、靶器官损害及并存心血管情况，治疗药物的选择要非常慎重 需要两种或更多药物控制血压，降压难度大，老年人的收缩压目标为降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低 80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估 治疗 首选：利尿剂(小剂量噻嗪类,吲哒帕胺) 钙拮抗剂(二氢吡啶类,长效制剂) 其选：ACEI(ARBs)或β阻滞剂

糖尿病患者的抗高血压治疗 特点 治疗 糖尿病合并高血压患者的心血管风险大于一般的高血压患者 常伴胰岛素抵抗、血脂异常、冠心病，需强化降压，但降压难度大 肾功能损害和肾素-血管紧张素系统亢进 性功能减退、体位性低血压 治疗 首选:ACEI或/和ARB 利尿剂、β-阻滞剂、CCB可作为二级药物，或者联合用药 降压目标值应低于130/80mmHg 糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；对于反复低血糖发作的1型糖尿病人，慎用β-阻滞剂 1型和2型糖尿病病人只要出现微量白蛋白尿就应进行降压治疗，特别是应该及早使用肾素-血管紧张素系统阻断剂

冠心病的抗高血压治疗 特点 治疗 冠心病患者再次发生血管事件的危险极高，他们均与血压有直接关系 降压治疗对于伴慢性冠心病的高血压患者同样有益。这些益处可来自不同的药物和联合治疗（包括钙拮抗剂），并且与血压下降的程度相关 初始血压<140/90mmHg,并降低血压至130/80mmHg左右或更低的患者，降压治疗同样有益 治疗 首选:-阻滞剂，ACE-I和醛固酮拮抗剂 CCB可作为二级药物，或者联合用药

心衰的抗高血压治疗 特点 治疗 长期的高血压，特别是收缩期高血压和合并冠心病的患者，易发生心力衰竭 病人的症状轻重取决于血压水平、缺血程度等各种合并情况。预防左室肥厚和冠心病是避免出现此种心功能不全的根本措施。 高血压所致的心力衰竭可以发生急性左心衰竭或肺水肿，可以伴有血压显著升高，尽快降低血压往往十分关键。 治疗 首选:利尿剂、-阻滞剂、ACE-I，从小剂量开始，逐渐加量，最好能达到相应的靶剂量并坚持服用。重度心功能不全可加用醛固酮拮抗剂 -阻滞剂不要使用具有内源性拟交感作用的制剂 不能耐受ACE-I可换用ARB 钙拮抗剂对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类，选用长效制剂

肾功能不全患者的抗高血压治疗 特点 治疗 肾脏是血压调节的重要器官，同时又是高血压损害的主要靶器官之一 随着肾功能损害加重，高血压的出现率、严重程度和难治程度也加重。 无论何种病因所致的肾脏损害，控制高血压对于防止肾脏病变的持续进展和继发的心血管合并症都起十分关键的作用 治疗 首选:ACE-I 和/或ARB 次选或联合：钙拮抗剂、利尿剂、-阻滞剂 血肌酐>2mg/dl时，推荐用袢利尿剂 严格控制血压(<130/80mmHg)，当尿蛋白>1g/d时，血压目标应<125/75mmHg；并尽可能将尿蛋白降至正常。

难治性高血压的治疗 定义： 难治性高血压的原因 ： 处理： 在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压。 难治性高血压的原因 ： 1、未察觉的继发原因 2、治疗依从性差 3、仍在应用某些升血压药物 4、改善生活方式失败：体重增加、重度饮酒 5、容量负荷过重：进展性肾功能不全 6、白大衣高血压、病人胳膊较粗时未使用较大的袖带 处理： 1、寻找继发性原因 2、转至高血压专科进行治疗

高血压的降脂，控制血糖 降脂 ALLHAT、ASCOT、HPS和PROSPER临床研究分析表明，高血压或非高血压者调脂治疗对预防冠脉事件的效果是相似的。一级预防和二级预防分别使脑卒中危险下降15%和30%。 大多数患有有症状的冠心病，外周动脉病或缺血性卒中病史的病人，如果总胆固醇升高的，应给予他汀类降脂治疗。 没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但10年心血管估测危险≥20%的病人，如果总胆固醇升高的，也应当接受他汀类药物治疗。 控制血糖 UKPDS研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较，虽对预防大血管事件不明显，但却明显减低微血管并发症 空腹血糖 ≤6mmol/l(108 mg/dl)和糖化血红蛋白<6.5%为目标

高血压的抗血小板治疗 有心血管事件既往史的病人应当接受抗血小板治疗，有证据表明抗血小板治疗（特别是小剂量阿司匹林治疗）可以降低卒中和心肌梗死的危险。 小剂量阿司匹林对50岁以上，血清肌酐中度升高或10年总心血管危险≥20%的高血压病人有益。 对高血压伴缺血性血管病或心血管高危因素者血压控制后可给与小剂量阿司匹林。

优化降压小结 平稳降压、提高达标率 优良的器官保护作用 副作用少，效价比高，病人依从性好 机制互补，协同降压 注意寻找高血压病因 生活方式改善与药物治疗结合 降压降脂降糖抗凝，全面减少心血管风险 43

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