張瑩如 成功大學醫學院護理學系副教授暨 附設醫院護理部副主任 實證護理實務之實踐 張瑩如 成功大學醫學院護理學系副教授暨 附設醫院護理部副主任

護理人員面對的挑戰 護理人員及病人均可獲得龐大的醫學資訊 傳統專業行為合理性的被質疑 各種醫療技術的進步 護理研究蓬勃發展 成本效益之重視

為人詬病的護理工作的模式 因循固定的工作模式? 對常規沒有質疑? 有問題時容易隨它去? 對於做好『本份的事』，有不同的觧讀? 對於何謂『品質』，並不敏感? 專業獨立性不夠 用直覺來推翻現有的護理標準規範? 覺得工作無趣?

臨床問題解決方法 (4) Evidence-based practice Chaos paralysis (3) Confusion (2) Trial and Error (1) Intuition-based practice

目前臨床護理作業的依據 有證據基礎：統合相關研究資料 (但可能缺乏臨床驗證） 缺乏明確證據基礎：專家意見彙整 在沒有證據基礎之前，為了安全及控制起見，不得不沿襲舊例。 例如：手術後Vital sign 測量的時間及頻率， 並無實際證據顯示有助於病人問題的發現。 未來的趨勢：有更多文獻證據支持護理業務

實證健康照顧的定義 Evidenced-Based Health Care (Practice) (EBHC) 將所能得到的最佳文獻證據、醫護人員的臨床經驗、患者的期望之結合，來決定最佳的照顧病人方式。 是解決臨床問題之方法的趨勢 註：此定義來自Sackett et al. (2001) 對實證醫學(Evidenced-Based Medicine, EBM) 之定義

實證護理 (Evidenced-Based Nursing, EBN) 最佳的文獻證據 以病人為中心、更有效、更正確、更安全 醫護人員的臨床經驗 快速掌握特定問題 病人的期望 個人價值期待、喜好 、價值觀 最佳文獻 臨床經驗 病人的喜好

護理過程與實證行為 收集及評估 資料 A 確立 護理問題 B 擬定 解決方案 C 措施及評價 D 實證行為

實證護理≠利用研究 以實證為基礎之實務 利用研究 較廣的概念 證據不只來自研究結果 審慎評價所有的證據來源 是實證實務的一部份 審慎評估研究證據

實證護理≠護理研究 以實證為基礎之實務 護理研究 以系統性方式，將多篇相同主題的研究結果加以判讀與整合，選擇目前可及的文獻中最有利於病人的護理措施，與臨床經驗相結合，提供最符合病人期待的照護方式。 護理研究 在尚未找出臨床問題解決方案時，透過研究來尋求解答。單一護理研究若未經由系統性方式加以驗證，則無法確立所介入的護理措施是否有效，或是可否用在研究樣本以外的所有病人身上。 （宋、Chang，2004；陳，2005）

實證實務之五大步驟 步驟一：問一個可以回答的問題 步驟二：尋找最佳的文獻證據 步驟三：對文獻進行嚴格判讀 信效度、可推廣性 步驟四：統整文獻證據，配合病人喜好與臨床 經驗應用在臨床實務 步驟五：對以上四點進行稽核

問一個可以回答的問題 (1) Ask an answerable question 步驟一 問一個可以回答的問題 (1) Ask an answerable question 從照顧病人的問題為出發點，常見的方向 問題導因或危險因素 例如：在那些情況下(特定的) 是否….. 護理措施 例如：A 比 B 措施對…(特定的結果) 是否較….

提出一個可以回答的問題 (2) Ask an answerable question 步驟一 提出一個可以回答的問題 (2) Ask an answerable question 選擇主題可以考慮的方向 不確定所採取的護理活動是否正確 出現相反意見的臨床主張 缺少支持某活動之效果的知識 病人接受護理處置後出現非預期的結果 對專家建議的質疑或再確認 對傳統照顧方式的質疑或再確認

什麼是好的問題? 明確、聚焦 包括三至四個下列組成 (PICO) 1. Participant 2. Intervention or exposure 3. Comparison 4. Outcome 留置中心靜脈導管的病人(P), 使用Heparin沖洗管路(I)的方式是否比生理食鹽水(C )造成的阻塞率(O)為低?

尋找最佳的文獻證據 Searching for the best available evidence 步驟二 尋找最佳的文獻證據 Searching for the best available evidence 一手資料的綜觀~嚴謹檢視與批判，以減少偏差 提供可信的相關研究證據摘要 歸納出不同層級的系統文獻查證結果~全面性檢索策略 文獻範圍深入且具體，能掌握臨床欲探討的問題

護理需要何種證據文獻? 護理功能越來越多地方與醫療有重疊之處 護理與醫學之差異為何? 護理---care 醫學---treat & cure 人類生理及行為的複雜性 質、量研究並進 多學門知識的探索 效率、品質、成本 知所以然而然

資料庫類別 實證資料(實證研究機構及實證資料庫) Cochrane Library、EBN online: Evidence-Based Nursing、JBI 臨床指引 NGC: National Guideline Clearinghouse The Joanna Briggs Institute (JBI) 醫學護理資料庫： CINAHL(護理)、OVID MEDLINE (醫學) PSYCHLIT(精神心理) 、 ERIC(教育) CEPS (思博網)中文全文電子期刊服務

文獻搜尋方向

實證研究機構 The Cochrane Collaboration National Guideline Clearinghouse 英國實證醫學研究機構 http://www.cochrane.org/index.htm National Guideline Clearinghouse 美國國家健康照護研究及品質機構所成立 http://www.guideline.gov/ Joanna Briggs Institute 澳洲實證教學機構 http://www.joannabriggs.edu.au/about/home.php

實證研究機構-續 Evidence Based Nursing British Medicine Journal http://ebn.bmj.com/ American Psychologist Association Practice Guideline 美國心理學會 http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuidehome.aspx 行政院衛生署區域級以上醫院推動實證醫學計畫 ( http://web2.tmu.edu.tw/clifchen/ ):衛生署於2002年推動區域以上醫院利用網路平台進行實證醫學相關工作 台北市立萬芳醫院實證醫學中心(http://www.wanfang.gov.tw/ebm/index.htm )

實證資料庫 Cochrane library Up To Date Clinical Evidence

醫護資料庫 中華民國期刊論文索引系統 CEPS-中文電子期刊服務 全國碩博士論文資訊網 國家圖書館 PubMed CINAHL Medline

文獻分析及評價 Critical appraisal 步驟三 文獻分析及評價 Critical appraisal 文獻的品質等級：質性與量性研究方法的評價 如為系統性回顧文獻，應視其使用的文獻等級及個別文獻之特性。 與我的病人或欲探討之情境相同否? 所有的結果指標利弊分析 措施成本效益

文獻證據等級 The Evidence Hierarchy II. 設計良好且至少一個或以上的隨機控制試驗 III. 無隨機化但設計良好的控制試驗 IV. 設計良好的個案對照及世代研究 V. 描述性及質性研究文獻系統回顧 VI. 單一的描述性或質性研究 VII. 專家報告及權威意見 小 偏差 大 (Melnyk & Fineout-Overholt, 2005)

應用在臨床實務 Translate into clinical practice 步驟四 應用在臨床實務 Translate into clinical practice 結合文獻結果、病人的觀點及臨床經驗討論文獻整合結果之適用性 修改臨床照護準則或指引 修改常規活動 用於臨床照顧的對象 行政上或其他方面有無需要配合改變之處

步驟五 對以上四步驟進行稽核 audit 過程及成果的檢視及評值

一個考慮周到的臨床路徑或指引 = 標準+變異 實證護理與臨床指引 一個考慮周到的臨床路徑或指引 = 標準+變異

實踐實證護理行為常見的問題(1) 慣於權威傳統 對閱讀研究文獻的負面看法 改變是一種威脅 須要花費及付出更多精力 阻力往往來自自認為是該領域的專家

實踐護理行為常見的問題(2) 不暸解實證護理的意義 不知如何問問題 缺乏對實證護理的相關知識 缺乏搜尋文獻以及文章使用的知識與技巧 缺乏文獻批判、評論與整合資料的能力 英文閱讀能力不足

成大醫院推動實證護理的經驗