重点传染病防治知识 第三十一讲 授课老师：周惠娟 上海交通大学医学院

感染科 周惠娟 上海交通大学医学院附属瑞金医院 第五节 抗寄生虫药物的合理应用 感染科 周惠娟 上海交通大学医学院附属瑞金医院

内容提要 寄生虫病是世界上分布广、种类多、危害严重的一类疾病。 寄生虫分原虫与蠕虫两大类。

感染途径 经口感染，如食入被感染性蛔虫卵或阿米巴包囊污染的水或食物后，可感染蛔虫病或阿米巴病； 通过吸血的媒介昆虫传播，如被感染疟原虫的按蚊叮咬后可患疟疾； 经皮肤感染，如钩虫的丝状蚴可直接钻入寄主皮肤而使之感染；

经胎盘感染，如先天性疟疾、先天性弓形虫病等； 经呼吸道感染，如原发性阿米巴脑膜脑炎系经鼻腔粘膜感染； 其他方式，如输血可感染疟原虫等。

以下就我国常见寄生虫病的抗寄生虫治疗作一简单介绍。

一、原虫感染 常见的原虫感染包括阿米巴病、疟疾、黑热病、弓形虫病、孢子虫病以及贾滴虫病等。

（一）阿米巴病 阿米巴病(amebiasis)是溶组织内阿米巴引起的疾病,分为阿米巴肠病（intestinal amebiasis）和肠外阿米巴病（extraintestinal amebiasis）。

临床分型 溶组织内阿米巴侵入肠道，造成结肠溃疡与炎性损伤，引起从慢性轻度腹泻到暴发性痢疾等各种类型的阿米巴肠病。 病原体由肠道经血流侵入肝脏（亦可经局部直接蔓延）、肺及脑等肠外组织，则产生相应脏器的阿米巴病，最常见者为阿米巴肝脓肿。

诊 断 典型的阿米巴肠病起病较慢，中毒症状较轻，并有反复发作倾向，有果酱样大便时诊断不难。 但确诊有赖于粪便或组织中找到病原体。

药物治疗 大多数抗阿米巴药物不能对所有部位的病原均有杀灭作用。

组织内杀阿米巴药： 对侵入组织的阿米巴有杀灭作用，如依米丁、去氢依米丁、氯喹、四环素等；

肠内抗阿米巴药： 对肠腔内阿米巴有作用，如双碘喹啉、泛喹酮（安痢平）、巴龙霉素、二氯尼特等。

以甲硝唑为代表的硝基咪唑类药物对肠内、外病变均有作用。

联合用药 对所有致病株感染者，即便无症状，均应治疗。为取得最佳疗效，可联合用药。 轻型阿米巴肠病和慢性阿米巴肠病时甲硝唑、二氯尼特、双碘喹啉、巴龙霉素、泛喹酮、四环素等均可选用，寻找和去除转成慢性的原因。

急性阿米巴肠病原则上采用组织内杀阿米巴药物，同时加用腔内杀虫剂，疗程结束后随访粪便检查，每月1次，连续3次，以确定是否清除病原，必要时应予复治。

严重的阿米巴痢疾患者和暴发性阿米巴肠病可静脉内应用甲硝唑，也可选用依米丁或去氢依米丁，合并抗生素治疗。

（二）疟疾 疟原虫为单细胞病原体，有4种：间日疟原虫、卵圆疟原虫、恶性疟原虫和三日疟原虫，能感染人进入红细胞而致发病。

传播途径 疟疾的传播为受染雌性按蚊叮咬，输入含疟原虫血，或用注射过疟疾病人的针注射所致。

临床表现 间日疟和卵圆疟，发作开始为突然寒战发抖，随即反复发热，出汗。为期一周形成间歇性发作的典型模式。 当有周期性寒冷和发热发作者而又无明显的原因，医生应怀疑疟疾。 若此人病前一年内到过疟疾流行区和脾肿大，则更应怀疑。

诊断与治疗 检查出血中疟原虫则确定诊断。血中疟原虫数量随时有变化，故诊断需一份以上血标本。 实验室应报告所检标本中疟原虫种类，以便依其作出治疗，并发症处理和预后。

主要的抗疟疾药物 包括氯喹 、奎宁、青蒿素 、青蒿琥酯 、伯氨喹 、哌萘啶等。 　

氯喹 对血内各种疟原虫无性体具较强的杀灭作用，干扰原虫的核酸代谢，能有效地控制疟疾的症状，是控制临床发作的最常用和最有效的药物。

常用的制剂为双磷酸氯喹(含基质60%)，首剂1g，第2、3日各0.75g。 氯喹的不良反应有食欲减退、恶心、呕吐、头痛等。少数患者可出现精神症状，停药后可自行好转。

奎宁 其抗疟机制与氯喹相似。奎宁疗效不及氯喹，其吸收排泄快，维持时间短，目前主要用于耐氯喹的疟原虫感染。 常用者为其硫酸盐(每片0.3g)或双硫酸盐(每片0.12g)。后者的剂量为第一日0.48g，一日3次；第二日0.36g，一日3次，连用7日。亦有采用0.48g，一日3次，连用4日。

奎宁的副作用有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐等。少数患者可出现视力减退、紫癜等。孕妇及视神经乳头炎、有溶血现象、对奎宁过敏者忌用。

青蒿素 对各种疟原虫的红内期无性体均有作用，其作用机制可能是抑制原虫蛋白合成。 原虫血症于48小时内可被清除，故可迅速改善间日疟和恶性疟者的症状。

常用青蒿素衍生物有双氢青蒿素，有片剂与栓剂，每片20mg口服吸收良好，每次口服60mg每日一次，首剂量加倍，总剂量480mg（7日疗法）。

青蒿琥酯 青蒿琥酯主要作用于疟原虫红内期无性体，是目前唯一能制成水溶性制剂的青蒿素有效衍生物。用于各种疟疾，尤其是多重抗药性恶性疟的治疗；是治疗重症疟疾的首选药。具有速效、高效、低毒以及多途径给药的特点。

青蒿琥酯 口服首剂100mg，第2日起每日2次，每次50mg，连服5日。静脉注射首次60mg，4、24、48小时各重复注射1次，危重者首次剂量可加至120mg，3日为一疗程，总剂量为240～300mg。

静脉注射时，临用前加入所附的5%碳酸氢钠注射液0. 6ml，振摇2分钟，待完全溶解后，加入5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液5 静脉注射时，临用前加入所附的5%碳酸氢钠注射液0.6ml，振摇2分钟，待完全溶解后，加入5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液5.4ml稀释，使每毫升溶液含青蒿琥酯10mg，缓慢静注。

伯氨喹 是8-氨基喹啉类衍生物，用于间日疟的抗复发治疗。 间日疟治疗一线药物包括有氯喹、磷酸伯氨喹（简称伯氨喹），咯萘啶可用于一线药物治疗失败的病例。

用药方案如下：氯喹加伯氨喹八日疗法。氯喹口服总剂量1200mg基质，第1天600mg，顿服或分2次服，每次300mg；第2、3天各服1次, 每次300mg；伯氨喹，口服总剂量180mg基质。从服用氯喹的第1天起，同时服用伯氨喹，每天1次, 每次22.5mg, 连服8天。以上疗法也可用于卵形疟和三日疟的治疗。

治疗依疟疾类型及其受染地区是否有耐氯喹株而定。在有耐氯喹虫株地区的恶性疟急性发作，应服奎宁或奎尼丁静脉注射。

恶性疟的治疗一线药物包括蒿甲醚、青蒿琥酯、双氢青蒿素、咯萘啶；二线药物包括以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药，包括双氢青蒿素哌喹片、青蒿琥酯片加阿莫地喹片、复方磷酸萘酚喹片、复方青蒿素片。多主张联合治疗。

预防用药 居留疟疾疫区期间应用药物预防。来疫区前一周就开始用药，停留期仍继续，离开疫区后一个月也要继续应用。 氯喹为最常用的药，然而，世界上许多地区已有耐氯喹的恶性疟虫株。其他药物有甲氟喹和多西环素。

多西环素不能用于8岁以下儿童和孕妇。没有绝对有效的预防药。在疫区的旅游者一旦发热，就应立即找医生检查。在就医前，可自服乙胺嘧啶-磺胺多辛（周效磺胺）复合药有效。

（三）黑热病(kala azar) 黑热病又名内脏利什曼病(visceral leishmaniasis)，是由杜氏利什曼原虫(leishmania donovania)引起，经白蛉传播的地方性寄生虫病。

临床特征为长期不规则发热、消瘦、进行性脾肝肿大和全血细胞减少症等。 主要临床表现为长期发热，脾、肝和淋巴结肿大。

骨髓利什曼原虫的检出是确诊的依据，血清免疫学检查有辅助诊断价值。

治 疗 锑剂是传统治疗黑热病的首选药物，具有疗效迅速显著、疗程短、不良反应少等优点。 治 疗 锑剂是传统治疗黑热病的首选药物，具有疗效迅速显著、疗程短、不良反应少等优点。 国外对锑剂无效、过敏或并发粒细胞缺乏症者多用喷他脒(pentamidine)。

对上述两药均无效者或可试用： 1、两性霉素B：剂量自0.1mg/kg开始，逐渐递增至0.5mg/kg，每日或间日1次，溶于5%葡萄糖液中缓慢静滴，总剂量成人为1.5～2.0g。为减轻毒性反应可并用小量肾上腺皮质激素。 2、两性霉素B脂质体可以减轻毒性。

目前两性霉素B与两性霉素B脂质体逐渐成为首选抗利什曼原虫药物。

（四）弓形虫病 弓形虫病 (Toxoplasmosis)又称弓形体病，是由刚地弓形虫(Toxoplasma gondii)所致的一种多途径感染，多组织损伤，引起临床多症状表现的全球性人畜共患寄生虫病。

弓形虫是寄生在细胞内的原虫，其滋养体呈弓形或新月形，最初是在刚地鼠的单核细胞内发现，因此命名为刚地弓形虫。

免疫功能正常的人感染弓形虫后，多表现为隐性感染，但是免疫功能低下患者，特别是获得性免疫缺陷综合征患者，弓形虫感染常引起中枢神经系统感染，甚至全身播散性感染。 先天性弓形虫感染还是致胎儿畸形和死亡的重要原因。

治 疗 公认用于治疗弓形虫病的药物：磺胺嘧啶、乙胺嘧啶、磺胺二甲嘧啶、SMZ/TMP和克林霉素。 治 疗 公认用于治疗弓形虫病的药物：磺胺嘧啶、乙胺嘧啶、磺胺二甲嘧啶、SMZ/TMP和克林霉素。 这些药物阻断叶酸代谢，抑制速殖子增殖，对速殖子有效，但不能杀灭速殖子，对包囊无效。

绝大多数免疫功能正常者的弓形虫感染是无症状的隐性感染或自限性疾病，无需治疗。 当全身症状重，持续时间久或累及重要脏器时需要治疗。实验室和输血引起的急性感染，因病情严重也需要治疗。

治疗方案 乙胺嘧啶负荷量2mg/（kg·d）×2日，以25～50mg/d维持，联合磺胺嘧啶100mg/（kg·d）(最大剂量4～8g/d，分四次口服)，为减少血液系统不良反应可合用甲酰四氢叶酸10～20mg/d，疗程2～4周。 不能耐受和磺胺过敏者可以选用克林霉素300mg每6小时一次，联合乙胺嘧啶。

对于弓形虫眼病，当有进行性视力减退的危险和青光眼时，需维持治疗以防止复发。当累及黄斑、视神经和黄斑乳头束时应使用泼尼松80～120mg/d。阿奇霉素和阿托伐醌对弓形虫有效，但仅限用于不能耐受标准治疗方案的患者。

有研究表明阿奇霉素(900～1200mg/d)联合乙胺嘧啶的复发率较高，且不良反应常见。如患者对磺胺药过敏或不能耐受，也可改用螺旋霉素与克林霉素联合疗法。

（五）贾第虫病 贾第虫病是由蓝氏贾第鞭毛虫（Giardia lambia，或Giardia intestinalis，或Giardia duodenalis）感染引起的疾病。

同阿米巴一样，贾第虫也有包囊和滋养体两种形态，也是通过粪-口途径传播。 由于其包囊能够抵抗氯化消毒及臭氧消毒，能在冷地表水中存活数周至数月，因而成为水源性腹泻爆发最常见的病原体之一。在卫生条件差的地方，贾第虫通过粪口途径，在托儿所、家庭成员、菜场、办公室和小型聚会中传播。

患者的粪便可能是水样、油腻样或者恶臭便，一般没有血便或者黏液便。 病程一般超过7-10天，超过14天的则为慢性或者持续性腹泻。这些病人容易发生营养不良。

治 疗 首选的治疗药物为甲硝唑、替硝唑和叶基丙酮。次选药物为阿的平，呋喃唑酮和阿苯达唑。

甲硝唑和叶基丙酮都是分次给药的药物，甲硝唑疗程7天，有效率达80-95%，高于安慰剂及大多数老药；叶基丙酮可用于儿童，0 甲硝唑和叶基丙酮都是分次给药的药物，甲硝唑疗程7天，有效率达80-95%，高于安慰剂及大多数老药；叶基丙酮可用于儿童，0.5bid疗程3天，有效率在儿童中达70%-85%，与甲硝唑相似，耐受性较好。

替硝唑是单次给药的药物，在该类药物中治愈率最高。 阿的平和呋喃唑酮虽然治愈率不低，但是有严重的副反应。

对于患有贾第虫病的孕妇来说，许多药物需要避免使用，且若非必要，最好在分娩后或者在怀孕3月之后治疗。对于严重者，可用肠道不吸收的巴龙霉素0 对于患有贾第虫病的孕妇来说，许多药物需要避免使用，且若非必要，最好在分娩后或者在怀孕3月之后治疗。对于严重者，可用肠道不吸收的巴龙霉素0.5tid治疗5-10天，有效率可达60%-70%。在怀孕后期6个月，甲硝唑可能可以安全给药。

（六）隐孢子虫等产孢子的 肠道寄生虫 产孢子肠道寄生虫（隐孢子虫、环孢子虫、等孢子虫、微孢子虫等）是根据寄生虫感染形态—孢子来命名的。

传播途径包括水源性、食源性和人-人传播。 由于氯化消毒对其卵囊无效且其卵囊能在潮湿环境中生存超过6个月，故隐孢子虫可通过饮用水水源和生活用水传播（如游泳池水）。

当摄入了含有孢子的食物或者水后，子孢子即被释放，然后侵入肠道上皮，进行细胞内复制。 隐孢子虫病的免疫主要与细胞介导的免疫反应相关。CD4细胞少于200/mm3与隐孢子虫病、等孢子虫、环孢子虫和微孢子虫持续感染相关。 在有正常免疫系统的人中，感染产孢子寄生虫的后果是自限性的腹泻。

在免疫缺陷者中，腹泻则常常呈慢性或者反复发作的特点。 在美国，隐孢子虫和微孢子虫常在AIDS和慢性腹泻患者中发现；在发展中国家免疫正常的人群中，最常见的症状是水样泻，中位持续时间为5-10天，其他症状包括腹部绞痛，恶心、呕吐和发热。

药物治疗 叶基丙酮是美国FDA批准的在免疫功能正常者中抗隐孢子虫病药物，也是唯一批准的可治疗儿童隐孢子虫病药物。由于儿童隐孢子虫病可能产生的后遗症以及叶基丙酮的安全性，故建议在多数病例中应用该药。

在无叶基丙酮得情况下，使用阿奇霉素或者巴龙霉素和阿奇霉素联合治疗可作为叶基丙酮的替代方法。 对于AIDS患者需要联合抗逆转录病毒治疗。