鼻的应用、解剖、生理 浙江大学医学院附属第一医院耳鼻咽喉科 周水洪

耳鼻咽喉头颈外科学是几级学科 学科的性质？属于外科系统 是研究听觉、平衡、嗅觉等感官与呼吸、吞咽、发音、语言等运动器官的解剖、生理和疾病现象的临床医学二级学科 学科的性质？属于外科系统

我们科室的现状 在浙江省内率先分为三个亚专业 咽喉头颈科 耳科 鼻科 条件成熟后将分成相应的三级学科

临床 年门诊量达14万人次 年手术量达2700台：喉癌、下咽癌手术100多台，其它4类手术占20%。 科室技术力量：主任医师9人，副主任医师2人，主治医师9人，住院医师3人，其它辅助人员6人

头颈外科涉足的范围（一） 一、喉、咽癌切除后的修复 游离皮片修复 带蒂皮瓣修复 游离皮瓣修复 带蒂胃、肠管修复 游离肠管修复

头颈外科涉足的范围（二） 颅下经额联合进路：适用于硬脑膜内广泛病变，需附加经额开颅 经额进路手术：适用于颅前窝脑脊液漏、脑膜脑膨出、额窦肿瘤，局限于筛板或向上侵犯前颅窝硬脑膜及脑组织肿瘤（如嗅神经母细胞瘤）等 二、颅底、侧颅底手术

头颈外科涉足的范围（三） 颅底手术需要的基本条件 手术者的要求：熟练的外科技术，良好的心理素质，丰富的专业知识，熟悉局部解剖，了解相关学科必要知识 相关学科密切配合：神经内、外科、颌面、整形外科、眼科、放射诊断科、放疗科、其他影像检查科室（同位素、B超）等 手术仪器和器械：手术显微镜、电钻、双极电凝、神经血管器械等 检查仪器：X线、CT、MRI、DSA、B超、同位素等

第一部分 鼻的应用解剖 外鼻 鼻腔 鼻窦

鼻的应用解剖学 鼻由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分构成。 鼻腔的三维解剖结构是维持正常鼻生理功能的基础。 每侧鼻腔借助深在而隐蔽的鼻窦开口分别与4个鼻窦相通。 鼻-鼻窦与眼眶、颅底、口腔及颅N、ICA、海绵窦构成复杂的解剖比邻关系,经鼻内镜颅底手术是发展趋势。

Part I 外鼻 external nose

外鼻 外鼻（external nose)皮肤、骨、软骨构成，外观呈三棱锥状。

外鼻支架 鼻软骨支架：鼻外侧软骨、大翼软骨、鼻中隔软骨、小翼软骨。 骨支架由鼻骨、额骨鼻部和上颌骨额突组成。 梨状孔：鼻骨、上颌骨额突、上颌骨腭突。构成鼻骨性支架。

隔背软骨 鼻外侧软骨（鼻背板） 鼻中隔软骨（鼻隔板） 大翼软骨 外侧脚（鼻翼支架） （马蹄形） 内侧脚（鼻小柱支架） 鼻副软骨 小翼软骨 籽状软骨

外鼻软骨支架主要由鼻外侧软骨和大翼软骨构成。

外鼻的骨支架 骨支架由鼻骨、额骨鼻突和上颌骨额突组成。 鼻骨成对，其上缘、外侧缘、下缘分别于额骨、上颌骨额突、鼻外侧软骨上缘连接。 鼻骨后面的鼻骨嵴则与额棘、筛骨垂直板和鼻中隔软骨连接。

梨状孔：鼻骨（上）与上颌骨额突（外）及腭突（下）共同形成梨状孔。

外鼻解剖学的特点 鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮肤较厚，并与其下的脂肪纤维组织及软骨膜连接紧密，炎症时稍有肿胀压迫神经末梢，疼痛明显。 鼻尖、鼻翼处皮肤富含皮脂腺、汗腺，易发生痤疮、酒渣鼻和疖肿。 静脉回流：面静脉无瓣膜，血液可双向流动，故鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎。

静脉循环特点 眼上、下静脉——海绵窦 特点：面部静脉无瓣膜 临床意义：鼻或上唇疖肿受挤压可引起 海绵窦血栓性静脉炎 危险三角区 外鼻静脉——内眦静脉——面静脉——颈内静脉 眼上、下静脉——海绵窦 特点：面部静脉无瓣膜 临床意义：鼻或上唇疖肿受挤压可引起 海绵窦血栓性静脉炎 危险三角区

外鼻（external nose) 面部危险三角

外鼻的神经支配和淋巴回流 神经 淋巴回流 运动神经：面神经 感觉神经：三叉神经第一支（眼神经）三叉神经第二支（上颌神经） 外鼻的淋巴主要汇入下颌下淋巴结和腮腺淋巴结。

外鼻（external nose) 三叉神经皮支分布区

外鼻（external nose) 外鼻淋巴

Part II 鼻腔 Nasal cavity

鼻腔的解剖 鼻腔（nasal cavity）左右各一，其冠状切面呈三角形，矢状切面上内侧壁及外侧壁均呈四边形。 以鼻内孔（鼻域）为界分为鼻前庭和固有鼻腔。 一般所指鼻腔系指固有鼻腔。

鼻腔解剖 鼻前庭 皮肤长有鼻毛，并富含皮脂腺和汗腺，故易发生疖肿。 皮肤与软骨紧密连接，一旦发生疖肿，疼痛剧烈。

鼻腔解剖 固有鼻腔：鼻阈至后鼻孔 内侧壁——鼻中隔 外侧壁——结构复杂：鼻甲、鼻道、鼻窦开口 顶壁——筛板 前颅底 底壁——与口腔相隔 顶壁——筛板 前颅底 底壁——与口腔相隔 前界为鼻内孔 后界为后鼻孔

鼻腔的解剖-固有鼻腔 前界为鼻内孔（鼻阈：鼻翼内侧弧形隆起） 后鼻孔由蝶骨体（上）、蝶骨翼突内侧板（外）、腭骨水平部后缘（底）、梨骨后缘（左右后鼻孔分界）围绕而成。

顶壁： 呈穹隆状 前段倾斜上升（为鼻骨和额骨鼻突构成）；后段倾斜向下 （为蝶窦前壁）；中段水平（为分隔颅前窝的筛骨水平板）； 筛骨水平板上多孔（筛孔），又称筛板（cribriform plate）容嗅区粘膜的嗅丝通过抵达颅内。

底壁：即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。前3/4由上颌骨腭突，后1/4有腭骨水平部构成。

内侧壁：即鼻中隔 鼻中隔软骨、筛骨垂直板和犁骨组成 软骨膜和骨膜外覆粘膜。 利特尔区（little’s area）是鼻出血的好发部位，又称“易出血区” 鼻中隔偏曲

鼻腔（ nasal cavity) 1.内侧壁→鼻中隔（nasal septum） 鼻中隔软骨 黏膜 筛骨正中板 黏膜 犁骨

鼻腔（ nasal cavity) 鼻 中 隔

鼻腔（ nasal cavity) 鼻腔动脉

外侧壁：由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成

鼻腔外侧壁从下向上有三个呈阶梯状排列的长条骨片，分别称为下、中、上鼻甲，其大小依次缩小约1/3，起前端的位置则依次后移1/3。每一鼻甲的下方与鼻腔外侧壁均形成一潜在的间隙，分别称为下、中、上鼻道。

鼻腔外侧壁的解剖

鼻腔外侧壁的解剖-下鼻甲 下鼻甲和下鼻道: 下鼻甲骨 鼻泪管 上颌窦穿刺点：下鼻道前段近下鼻甲附着除 下鼻甲后端距离咽鼓管咽口仅1.0～1.5CM

鼻腔外侧壁的解剖-中鼻甲 中鼻甲和中鼻道 中鼻甲基板 蝶腭孔 嗅裂（嗅沟） 总鼻道 鼻道窦口复合体

鼻道窦口复合体 以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、中鼻道、前组筛房、额窦口以及上颌窦自然口等，这一组结构被称为“窦口鼻道复合体”（ostiomestal complex, OMC）。解剖异常：钩突肥大、中鼻甲肥大、泡性中鼻甲、中鼻甲反向弯曲、筛泡肥大等，均影响前组鼻窦的同气和引流，引起鼻窦炎 功能性鼻内窥镜手术（functional endoscopic sinus surgery,FESS）

鼻腔外侧壁的解剖-上鼻甲 上鼻甲和上鼻道 属筛骨结构 后组筛窦开口 蝶筛隐窝

鼻腔粘膜 嗅区粘膜：假复层无纤毛柱状上皮 呼吸区粘膜：鼻腔前1/3粘膜上皮为鳞状上皮、移行上皮、假复层柱状上皮，后2/3为假复层柱状上皮 分布在鼻腔顶中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外侧壁上部等嗅裂区域。 呼吸区粘膜：鼻腔前1/3粘膜上皮为鳞状上皮、移行上皮、假复层柱状上皮，后2/3为假复层柱状上皮 呼吸区所有柱状上皮，表面均有丰富的微绒毛，用以保持粘膜的湿度，杯状细胞内含大量粘液颗粒，具有分泌功能。

鼻腔动脉 眼动脉（来自颈内动脉） 又分为筛前和筛后动脉 筛前动脉横行于筛窦顶骨管中，是鼻内镜手术时筛顶的标志，其前即为额隐窝。 上颌内动脉（来自颈外动脉） 又发出蝶腭动脉、眶下动脉和腭大动脉 利特尔动脉丛：鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛。为鼻出血常见部位。此区称为：利特尔区（little area)

鼻腔动脉

鼻腔静脉 克氏静脉丛（Kisesselbach’s plexus）：鼻中隔前下部的静脉丛。 鼻咽静脉丛（Woodruff’s plexus）：老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处的表浅扩张的鼻后侧静脉丛。

血管 鼻腔静脉

鼻腔的淋巴 鼻腔前1/3的淋巴管与外鼻淋巴管相连，汇入耳前淋巴结、腮腺淋巴结及颌下淋巴结。 鼻腔后2/3的淋巴汇入咽后淋巴结及颈深淋巴群。

鼻腔的神经 嗅神经：分布嗅区粘膜。 感觉神经：（来自三叉神经） 植物神经（自主神经） 眼神经： 上颌神经： 交感神经：岩深神经；主司鼻粘膜血管收缩 副交感神经：面神经分出岩浅大神经；主司鼻粘膜血管扩张和腺体分泌 在翼管内组成翼管神经 翼管神经切断：治疗变应性鼻炎和血管运动性鼻炎

鼻窦的解剖 鼻窦左右成对，共4对，分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。

鼻窦的解剖 按照鼻窦的解剖位置和窦口所在部位分前、后2组： 前组：上颌窦、额窦、 前组筛窦 后组：后组筛窦、蝶窦 按照窦口开口位置分： 低位开口：额窦、前组筛窦 高位开口：上颌窦、蝶窦 后组筛窦

鼻窦的解剖 上颌窦：为4个鼻窦中最大者，平均容积为13ml,有5个壁。 前壁：尖牙窝 眶下孔 前壁：尖牙窝 眶下孔 后外壁：与翼腭窝和颞下窝毗邻；近翼内肌，故上颌窦恶性肿瘤侵及此肌可致张口困难。 内侧壁(鼻腔外侧壁下部)：上颌窦裂孔 上壁(眼眶的底壁)：故上颌窦疾病和眶内疾病可相互影响。 底壁（牙槽突）：与第二双尖牙和第一、二磨牙关系密切。

上颌窦 鼻泪管 翼腭窝 贵阳医学院影像医学系

鼻窦的解剖 筛窦：又称筛迷路。被中鼻甲基板分为前组筛窦和后组筛窦，前组筛窦开口引流于中鼻道，后组筛窦开口引流于上鼻道。 外侧壁（眼眶内侧壁）：由泪骨和纸样板组成。 内侧壁（鼻腔外侧壁上部）：附有中鼻甲和上鼻甲。 顶壁：筛顶上方即为颅前窝。 下壁：即中鼻道外侧壁结构：筛泡、钩突和筛漏斗等。 前壁：额隐窝 后壁：即蝶筛板

筛窦（ethmoidal sinus）

筛窦（ethmoidal sinus） 筛骨前面观

鼻窦的解剖 额窦：位于额骨的内板和外板之间，左右各一。开口位于窦底，经鼻额管引流至额隐窝。额隐窝决定额窦的引流方向，而且由于额隐窝的存在，常使筛窦感染与额窦感染互为影响。 前(外)壁：即额骨外骨板，较厚。 后(内)壁：较薄,为颅前窝前壁的一部分。 底壁：为眼眶顶壁和前组筛窦之顶壁。 内侧壁：为额窦之中隔。

额窦（fronatal sinus）

额窦（fronatal sinus）

鼻窦的解剖 蝶窦：位于蝶骨体内，颅底的深部，与颅中窝的蝶鞍、垂体、颈内动脉、视神经、海绵窦及Ⅲ ～Ⅵ颅神经关系密切。 左右两个窦腔因蝶窦中隔位置不同及蝶窦自身发育的差异，其大小形态多不对称。分３型：甲介型、鞍前型和鞍型。 外侧壁：与颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经管毗邻。 顶壁：上方为颅中窝的底。 前壁：参与构成鼻腔顶的后段和筛窦的后壁。 后壁：毗邻枕骨斜坡。 下壁：即后鼻孔上缘和鼻咽顶。

蝶窦（sphenoidal sinus）

蝶窦（sphenoidal sinus） 蝶窦

蝶窦（sphenoidal sinus） 蝶窦位置及开口

蝶窦（sphenoidal sinus） 蝶窦位置及开口

海绵窦解剖

鼻窦的血管、淋巴和神经 血管 上颌窦由鼻后外侧动脉、上颌牙槽后动脉和眶下动脉等供应；静脉回流入蝶腭静脉。 筛窦由筛前、筛后、眶上和鼻后外侧等动脉供应，静脉回流入筛前、筛后静脉，亦可回流到硬脑膜的静脉和嗅球、额叶的静脉丛。

血管 额窦由筛前、眶下和鼻后外侧等动脉供应，静脉回流入筛静脉，亦有经板障静脉、硬脑膜的静脉入矢状窦。 蝶窦由颈外动脉的咽升动脉，上颌动脉咽支和蝶腭动脉的小分支等供应，静脉回流入蝶腭静脉，并有静脉与海绵窦相通。

血管 鼻窦的血供

血管 静脉

淋巴 鼻窦内淋巴毛细管不多，可能汇入咽后淋巴结和颈深淋巴结上群。

淋巴 淋巴

感觉神经 均由三叉神经第1、第2支主司 上颌窦→上牙槽后支及眶下神经 筛窦→筛前、筛后、眶上等神经以及蝶腭神经的鼻后上外侧支和眼眶支 额窦→筛前神经 蝶窦→筛后神经和蝶腭神经眼眶支

第二部分：鼻的生理 鼻腔的生理功能 鼻窦的生理功能

鼻腔的生理功能 一、呼吸功能 鼻腔的呼吸气流 (1)鼻阻力：形成胸腔压 (2)层流与紊流 (3)鼻周期或称生理性鼻甲周期：正常人双侧下鼻甲粘膜内的容量血管呈交替性和规律性的手上、扩张，表现为双侧下鼻甲大小和鼻腔阻力呈相应的交替性改变，但左右两侧的鼻总阻力保持相对的恒定，大约2~7h出现一个周期， 清洁过滤—鼻毛阻挡、黏液毯粘附杀菌、喷嚏 温度调节作用—黏膜血供丰富 32~34℃ 湿度调节作用—分泌液 1000ml

粘膜纤毛系统的作用：人类鼻腔、鼻窦粘膜大部分为假复层柱状粘膜上皮，每个柱状上皮细胞约有250~300根纤毛，长度约5~7um，平均直径0 粘膜纤毛系统的作用：人类鼻腔、鼻窦粘膜大部分为假复层柱状粘膜上皮，每个柱状上皮细胞约有250~300根纤毛，长度约5~7um，平均直径0.3um，每根纤毛朝鼻咽部方向摆动的频率大约每分钟1000次，在纤毛的表面覆盖者一层粘液毯，其主要成分为无机盐、粘多糖、粘蛋白、溶菌酶、IgA和95%之水。粘液毯以每分钟5mm的速率自前往后的粘液波，这一现象对维持鼻腔正常清洁功能起到重要作用。

鼻腔的生理功能 二、嗅觉功能 三、声音共鸣功能 四、鼻的反射功能 五、免疫功能 气味颗粒—嗅区感受器—嗅神经—中枢 食欲、保护作用 闭塞、开放性鼻音 四、鼻的反射功能 鼻肺反射 喷嚏反射 五、免疫功能

鼻窦的生理功能 尚无定论 辅助呼吸、共鸣 减轻头重、缓冲保护

第三部分 鼻的症状学（常见病）

鼻的主要症状 鼻塞 鼻音 鼻漏 嗅觉障碍 鼻源性头痛 鼻出血

谢谢！