台灣長期照護政策 現在與未來 詹火生 教授 民國98年4月23日

壹、背景說明

一、人口快速老化 台灣地區因醫療進步、飲食與衛生條件的改善及政經情勢得穩定，加上平均壽命延長及出生率下降，因此老人的人數和比例呈現顯著成長，人口老化問題日益嚴重。 82年65歲以上老年人口已超過7% (149萬人) ，至97年已超過10％(226萬人)，估計至117年後老年人口所占比例將達22.5％(475萬人) 。 年別 65歲以上人口 65-74歲 人口 75歲 以上人口 人數 (萬人) 占總人口(%) 人數 (萬人) 占65歲以上人口(%) 高 中 低 97 226 10.4 128.8 57.0 97.4 43.1 107 302 14.7 14.8 202.8 58.3 145.2 41.7 117 475 22.3 22.5 22.7 314.7 58.7 221.5 41.3 145 686 36.0 37.5 39.5 306.9 40.3 454.7 59.7

二、需照顧人口增加 據研究預估我國2006年20歲以上需長期照護的人口為343,804人，並推估2011年和2021年將分別成長為391,323人和533,076人。 資料來源：鄭文輝等(2005)我國長期照顧制度財務規劃研究。

三、家庭照顧功能漸弱 少子化與家庭結構改變，使得家庭的照護功能降低。 現有照護需求者不易取得合適的照護服務。 台灣地區育齡婦女平均生育子女數 台灣地區家庭戶量變動趨勢

四、 照顧成本大幅成長 OECD曾於2006年對會員國進行醫療與長期照顧之財務負擔推估，發現在人口老化下，平均各會員國政府在醫療與長期照顧之支出占GDP的比率，將從2005年的6.7％提升至2050年的12.8％，成長幅度相當大。 平均

貳、現況分析

一、近年政府推動之相關長照方案 方案名稱 期程(年度) 主辦單位 建構長期照護體系先導計畫 89-92 內政部、衛生署 新世紀健康照護計畫 90-93 衛生署 加強老人安養服務方案 91-93 內政部 照顧服務福利及產業發展方案 91-96 經建會、內政部、衛生署 長期照護社區化計畫 遠距照護試辦計畫 96-97 健康照護服務產業發展方案 96-98 經濟部 我國長照十年計畫 96-105

二、長照制度主要推動成果 於89年推動為期三年的「建構長期照護體系先導計畫」，除研議各類照護模式外，並以實驗社區獲取實務經驗，為後續政策規劃之重要參考依據。 實施「加強老人安養服務方案」推展居家服務，以「新世紀健康照護計畫」逐步建立照顧管理制度。 「照顧服務福利及產業發展方案」將居家服務對象由中低收入戶擴及一般戶，整合病患服務員與居家服務員為照顧服務員，並推動照顧服務員丙級技術士證照制度。 93-95年成立「長照制度規劃小組」規劃我國長照制度，並於96年推動「我國長期照顧十年計畫」，整備我國各項長照資源與建立完備的服務輸送機制為主要目標，以利未來長照制度之建構。

三、現行照顧服務資源—機構式服務 各類機構至97年6月底合計1,584家，總床數為104,847床，惟各類機構空床率在17.9～47.6％之間，實際進住率約在50～80％，呈現供過於求的狀況，可知我國機構式照顧資源實已十分充裕，機構式照顧資源的問題並不在於數量的不足，而是服務品質、價格與民眾接受程度。 機構類型 家數 床位數 空床數 空床率(％) 安養機構 42 11,396 4,728 41.5 養護機構 902 38,546 9,648 25.1 老人公寓 5 860 409 47.6 榮民之家 （2008.8） 18 11,413 1,854 16.2 長期照護機構 33 1,742 528 30.3 護理之家（2007） 324 19,551 3,324 17.0 身心障礙福利機構 260 21,339 3,828 17.9 合計 1,584 104,847 24,619 平均23.2 資料來源：1.內政統計資訊服務網 2.行政院衛生署網站-統計公佈欄 3.行政院退休輔導委員會全球資訊網-業務統計

三、現行照顧服務資源—居家式與社區式服務 由於目前民眾多習於聘用外籍看護工，對於國人提供的居家式及社區式服務接受程度仍有限，故相關服務尚不普及，近年來雖持續推動各項方案，惟服務使用成長仍然相當有限。 年度 2005 2006 2007 居家式 居家服務（服務人數） 26,819 23,081 24,508 (照顧服務員人數) 3,585 3,745 3,741 居家護理（服務人數） -- 28,029 29,654 送餐到家服務（服務人數） 9,726 10,774 10,872 無障礙設施改善（件數） 369 240 198 緊急救援（服務人次） 4,239 3,819 3,812 社區式 日間照顧（服務人數） 4,861 4,864 5,594 定點餐飲服務 3,592 9,787 13,270 資料來源：1.內政統計資訊服務網 2.行政院衛生署網站-統計公佈欄

三、現行照顧服務資源—外籍看護工 為滿足照護需求，我國民眾多傾向聘僱外籍看護工，雖近年已大力發展各項照顧服務，然外籍看護工人數仍然逐年增加，截至97年8月止，已達165,093人。 人數 年度

四、目前遭遇問題-1 現行長照制度行政體系和法規分歧 各縣市照顧管理體系發展不一，服務效率與公平性備受質疑 目前健康與照顧之主管機關仍分屬不同行政體系，包括內政部、衛生署、退輔會等，事權無法統一，資源亦無法統籌發展與管理。 法規方面亦分為社政（老人福利法、身心障礙者保護法）、衛政（醫療法、全民健康保險法、護理人員法、精神衛生法）與退輔（國軍退除役官兵輔導條例）等三大體系。 各縣市照顧管理體系發展不一，服務效率與公平性備受質疑 雖自94年起，各縣市之照管中心已統一定名為「長期照顧管理中心」，惟目前多數縣市管理中心仍然無法發揮統籌管理的功能。而各縣市間評估工具、資格核定範圍、服務補助標準不一，其效率與公平性備受質疑。 在「我國長照十年計畫」實施後，雖力求評估工具、資格核定與補助標準的齊一，然評估作業統一由照管師負責，需求人力與核定時間延長亦可能對相關業務推展形成相當的阻力。

四、目前遭遇問題-2 照顧服務人力資源嚴重不足 民眾偏好使用外籍看護工 目前長照方面的專業人力與半專業人力都呈現不足，特別是照顧服務員更嚴重欠缺，應儘速充實照顧人力。 民眾偏好使用外籍看護工 目前本國照顧服務員與外籍看護工僱用成本差距過大，一般民眾多偏好雇用外籍看護工。由於外籍看護工的存在相對壓抑了民眾對國內照顧服務的需求，影響民間投入照顧服務工作之意願，進而影響照顧服務資源的開發，不利於照顧服務體系之建立。

四、目前遭遇問題-3 服務品質監督機制不健全 未來長期照顧經費負擔沈重，但缺乏完善財務規劃 目前僅針對機構式服務發展評鑑標準，而社區式及居家式服務的照顧品質標準仍有待建立。 未來長期照顧經費負擔沈重，但缺乏完善財務規劃 目前長期照顧所需費用，除「我國長期照顧十年計畫」所提供之各項補助外，另全民健保提供慢性病床及居家照護給付，社政單位則另提供中低收入戶及身障者相關照顧服務與照顧者津貼。然長照所引發之財務問題，並非一般家庭所能夠單獨承擔，故實應及早規劃完善之財務制度，以保障老年生活品質不致因財務窘境而降低。

參、他山之石

一、長照保險辦理方式分析 單獨開辦長照保險 健保附加方式 1.單獨辦理，可以依據政策目標、服務供給量、財務負擔等考量個別訂定各項保險內容。 優點 缺點 單獨開辦長照保險 1.單獨辦理，可以依據政策目標、服務供給量、財務負擔等考量個別訂定各項保險內容。 1.單獨開辦長照保險，行政成本較高。 2.因國民年金與勞保年金陸續開辦，短期內再行單獨開辦長照保險，恐非民眾所能接受。 健保附加方式 1.以健保現有行政體系辦理長照保險，可節省相關行政成本。 1.部分長照保險給付與原健保急性醫療給付不易區隔，恐會拖垮健保財務。 2.若將長期照顧納入醫療體系，易使長期照顧處於醫療體系高成本本質之風險，且由於醫療體系急性醫療較強勢，易使長期照顧資源被稀釋。

二、先進國家推展經驗【日德】-1 日 本 德 國 組織架構 獨立組織運作 設立背景 老人「社會性」住院導致醫療費用擴增 日 本 德 國 組織架構 獨立組織運作 設立背景 老人「社會性」住院導致醫療費用擴增 老人無力支付機構照護費用導致社會救助支出增加 保險人 1.市町村（為現行國民健康保險之保險人） 2.屬多元保險人方式 1.照護基金會（由現行疾病基金會辦理保險事務） 保險對象 40歲以上，但以高齡者為主（40-64歲者限定因特定疾病引發照護需要才給付）。 全人口（90％加入法定保險，其餘為私人保險）。 給付資格認定 由照顧經理評估，再經市町村之「照護認定審查會」認定，區分為需支援、需照護等級1-5級。 委託MDK（已存在的醫事鑑定團體）評估，再經保險人認定，區分為中度、重度、極重度與特殊嚴重個案。

二、先進國家推展經驗【日德】-2 日 本 德 國 給付水準 2001年平均每人每月費用1158.43美元(約占每人每月GDP之42.44％) 日 本 德 國 給付水準 2001年平均每人每月費用1158.43美元(約占每人每月GDP之42.44％) 2002年平均每人每月費用670.32美元(約占每人每月GDP之35.67％) 給付項目 1.包括居家式及機構式服務。 2.以實物給付為限（無現金給付）。 2.可選擇實物、現金或混合給付。 費率 65歲以上：保險費額度由各市町村訂定當地之標準保費，老人依所得分為五級(標準保費之1.5倍、1.25倍、1倍、0.75倍及0.5倍) 40-64歲：薪資的9.45％(2005年) 實際薪資之1.7％ 財源分擔 1.行政費用由政府支付 2.保險給付由政府補助一半，另一半為保險費，由勞資分擔 1.行政費用由保險費支應 2.政府補助資本支出 3.保險費由勞資各半分擔 部分負擔與自負費用 部分負擔10％，超過給付限度，由被保險人全額負擔。 無部分負擔，超過給付限度，由被保險人全額負擔。 開辦時老年人口比例 17.2％（2000年） 15.5％（1995年）

三、先進國家推展經驗【荷韓】-1 荷 蘭 韓 國 組織架構 舊法：與健保合併(1968) 新法：獨立組織運作(2006) 健保附加 設立背景 荷 蘭 韓 國 組織架構 舊法：與健保合併(1968) 新法：獨立組織運作(2006) 健保附加 設立背景 原為健保附加，後因財務問題而改為獨立辦理。 老人「社會性」住院導致醫療費用擴增 保險人 1.健康保險局 2.屬多元保險人方式 1.國家健康保險局（NHIC） 2.屬單一保險人方式 保險對象 全體國民。 國家健康保險被保險人均需加入 給付資格認定 由各地方政府依據區域分佈設立「區域評估機關」執行照護評估工作。 先經由NHIC之專業評估人員訪視評估，再由「長期照顧需求檢定委員會」做最後決定並擬訂長期照顧使用計畫。給付分為嚴重、重病及中度等三級。

三、先進國家推展經驗【荷韓】-2 荷 蘭 韓 國 給付項目 1.實物給付、現金給付及混合給付。 荷 蘭 韓 國 給付項目 1.實物給付、現金給付及混合給付。 2.實物給付包括居家式及機構式服務，以居家服務為優先。 1.實物給付為主，現金給付為輔（限該區缺乏服務提供者方可申請現金給付）。 2.實物給付包括居家式及機構式服務。 費率 實際薪資的13.5％(2004年) 國民健康保險費之4.05％(每人平均費用2,700韓元） 財源分擔 1.被保險人繳交保險費 2.被保險人自負額 3.國家預算補助 1.政府負擔20％ 2.保費收入占60-65％ 3.被保險人自負額0-20％ 部分負擔與自負費用 18歲以上之服務利用者需負擔部分費用，部分負擔額度以資產調查決定。 被保險人自負額為機構服務20％、居家服務15％，低收入免自負額。 開辦時老年人口比例 14.2％（2005年） 10.3％（2008年）

肆、規劃建議

一、建構多層次長期照護財務保障制度 政府建立長照制度提供基本的照護服務 個人在能力範圍內購買長照商業保險 個人與家庭成員負擔 面對重大的社會風險，基於社會連帶責任與風險分攤的理念，政府必須建立完善之長期照護制度，以滿足國民基本照護服務需要。 個人在能力範圍內購買長照商業保險 政府提供之照護服務為基本保障，個人可以在能力範圍內購買長期照護的商業保險，靈活使用自有財源來增加保障水準。 個人與家庭成員負擔 透過個人之退休給付、投資理財與家庭成員的提供，可提高保障水準。

二、多層次長期照護財務保障架構 商業長照 保險 公辦長期 照護制度 第三層 個人與家庭 第二層 自願民辦 第一層 政府提供之長照制度 個人退休金、儲蓄理財、家庭成員負擔 第一層 政府提供之長照制度 第二層 自願民辦 第三層 個人與家庭 第零層 福利救濟 非繳費式之社會救助措施、慈善公益團體、志工

三、長期照護保險規劃建議-1 保險組織 給付方式 服務項目 給付額度 單一保險人 單獨開辦長照保險 實物給付 現金給付 居家／社區服務 機構服務 給付額度 依失能及需照護程度等級提供基本且必要之照護服務 保險對象：全民或40歲以上

三、長期照護保險規劃建議-2 服務提供 服務人力 服務輸送 民眾責任 政府部門 非營利組織＋民間企業 本國人力為優先 外籍人力為輔 需求評估 視需求高低而定 服務輸送 需求評估 照顧管理機制 服務人力 本國人力為優先 外籍人力為輔 服務提供 政府部門 非營利組織＋民間企業

四、儘速充實照護服務資源-1 照護服務資源發展之重要性 長照保險如同全民健保，在實施之前必須充足各項服務資源，否則在資源尚未整備之前即匆促上路，將導致服務資源給付不足之窘境。全民健保推動之前，衛生署即已積極推動多期醫療網計畫，充實相關醫療院所資源。 目前執行之「長期照顧十年計畫」，乃仿照全民健保及日本推動長照保險的歷程，致力於發展現行極為不足之照顧服務資源與開發相關人力。 日本在2000年實施長照保險前，亦先於1990年展開「推動老人保健福利10年計畫」（即所謂「黃金計畫」），嗣因人口高齡化進展快速，乃於1994年再調整為「新黃金計畫」，均致力於整備相關照顧服務與人力資源。

四、儘速充實照護服務資源-2 為實施長照保險，應積極充實照護資源 長照保險開辦後，服務需求勢必大增，必須增加服務提供單位，然現行以政府部門及非營利組織為主，未來必須適度引進民間企業投入，以避免服務資源供給不足。 目前雖有「長期照顧十年計畫」作為照護資源發展藍圖，然民眾服務使用意願不高，執行成效相當有限。另各縣市政府在長照制度發展程度落差大，各地照護服務資源分配不均，需積極協助解決資源落差問題。 在實施長照保險之前，必須整備與充實照護服務資源，故宜儘速檢視「長期照護十年計畫」，配合長照保險之規劃，逐步充實各項照護服務資源，以利長照保險之推動。

五、強化服務輸送體系 ＋ 機構式照顧 極重度 實物給付 部分負擔 需求評估 重 度 繳保費 居家式照顧 中 度 社區式照顧 現金給付 輕 度 開辦長照保險後，民眾必須先盡繳費義務，於發生失能事故時，透過照顧管理與需求評估機制後，依其失能程度給予給付，但同時民眾必須自付一部分費用。 為推動長照保險，必須建立完善的服務輸送制度。未來長照保險服務輸送體系是否仍透過現行各縣市長照管理中心進行評估與擬定照護計畫，並連結服務提供單位；另外籍看護工是否應適度納入長照服務輸送體系之中，均有待進一步研商。 機構式照顧 極重度 實物給付 部分負擔 需求評估 重 度 ＋ 繳保費 居家式照顧 失能 中 度 社區式照顧 現金給付 輕 度 照顧津貼

六、長照保險規劃內容 照顧服務供需調查 長照保險制度 現況檢討 建立長期照護保險資料庫 各國實施經驗與相關法令 保險組織＋服務對象 給付方式＋服務項目 長照保險制度 服務提供＋服務人力 現況檢討 服務輸送＋照顧管理 財源籌措＋財務機制 建立長期照護保險資料庫 各國實施經驗與相關法令

敬請指教