血栓与止血检查 浙江大学医学院附属第一医院 血液科骨髓移植中心 施继敏

正常止血机制 机体的正常止血功能是由血小板、凝血系统、纤溶系统和血管内皮系统这四大系统共同作用而完成的。

（一）血管壁 正常情况下，小血管的管壁的结构包括： 内膜层 内皮细胞、基底膜 中 层 平滑肌、弹力纤维、胶原 外膜层 结缔组织 内膜层 内皮细胞、基底膜 中 层 平滑肌、弹力纤维、胶原 外膜层 结缔组织 内皮细胞层表面光滑、带有负电荷（血小板表面带有负电荷），可防止血小板在其表面粘附、聚集。内皮细胞之间有透明质酸和硫酸软骨素，起到使内皮细胞紧密连接，完全覆盖在带正电荷的基底膜上。

血管在正常止血过程中的作用 止血 血小板粘附 血小板聚集、释放 5-TH TXA2 血管收缩 血管破损 （短，仅15~30秒） 反射性血管收缩 基底膜暴露 内、外源凝血系统 血流变慢、破裂口缩小 血小板粘附 血小板聚集、释放 止血 血 栓 5-TH TXA2 血管收缩

（二）血小板 血小板呈圆盘状，直径约2-4um，在电镜下可分为三区： 1）外周区； 2）溶胶 — 凝胶区； 3）细胞器区； 血小板具有粘附、聚集、释放功能。在血管壁受损时，通过上述功能，在局部形成白色血栓，机械性地填塞血管破损处，达到初步止血（一期止血）。

血小板在止血过程中的作用 止血 PF3 红色血栓 肾上腺素 5—TH 白色血栓 血管收缩 血管破损 胶原纤维上VWF受体暴露 RBC 内、外源凝血系统激活 血小板粘附 ADP 血小板第一聚集相（可逆） 凝血酶 肾上腺素 PF3 释放 5—TH 血小板第二聚集相（不可逆） 白色血栓 血管收缩 纤维蛋白 其它细胞 止血 红色血栓

（三）凝血系统 凝血因子 A、凝血因子均以罗马数字命名，凝血因子I-XIII共12个， 无VI。现已证实因子VI并不是一个独立的因子， B、被激活的因子在罗马数字右下方注以“a”字； C、除Ca2+（IV）外，均为蛋白质； D、 I、II、V、VII、IX、X在肝内产生，其中II、VII、IX、 X的生成依赖VitK。

凝血因子 国际名称 常用名称 I 纤维蛋白原 fibrinogen VIII 抗血友病球蛋白 Antihemophilic globulin 凝血酶原 prothrombin IX 血浆凝血活酶成分 Chrustmas factor III 组织因子 tissue factor X Stuart-Prower因子 Stuart-prower factor IV 钙离子 XI 血浆凝血活酶前质 Thromboplastin antecedent V 易变因子 labile factor XII 接触因子 Hageman factor VII 稳定因子 stable factor XIII 纤维蛋白稳定因子 Fibrin stablizing factor

凝血过程 凝血过程包括： 三条途径：外源性凝血途径、内源性凝血途径、共同途径 三个阶段：凝血活酶形成，凝血酶形成，纤维蛋白形成 为二期止血

凝血活酶形成 凝血酶形成 纤维蛋白原形成

与止血凝血功能相关的实验室 检验项目 一、毛细血管壁与血小板相互作用的检验 （一）毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test,CRT） 【参考值】 正常人< 10个出血点（阴性）， >10个出血点（阳性） 【临床意义】 1.血小板减少； 2.血小板功能异常； 3.血管病变； 4.其他：如VWD、抗血小板药物等。

（二）出血时间测定（bleeding time，BT） 【参考值】 Duke法：1~3min，>4min为异常。 【临床意义】 出血时间延长见于： 1.血小板明显减少（如ITP）； 2.血小板功能异常（血小板无力症）； 3.VWD、DIC时； 4.血管异常（遗传性出血性毛细血管扩张症）； 5.药物影响。

BT（1）

BT（2）

二、与血小板的有关检查 （一）血小板计数（platelet count，pc） 【参考值】（100~300）×109/L 【临床意义】 减少 1、造血功能障碍:AA、leukemia、放射线损伤、PV 2、血小板破坏过多：ITP、脾功能亢进 3、血小板消耗亢进：DIC 增多 1、骨髓增生性疾病:CML、ET 2、 反应性增多：急慢性炎症、急性失血或溶血、脾切除术后

（二）血块退缩试验（ clot retraction test，CRT） 【参考值】血块退缩时间：于凝固后1/2~1h开始退缩，于24h内退缩完全。 【临床意义】 血块退缩不良见于： ●血小板减少 ●血小板功能异常 ●凝血因子异常

【临床意义】 特异性不高，诊断参考和病情观察的指标 增高：见于ITP，同种免疫性血小板减少些紫癜、 （三）血小板相关免疫球蛋白 （platelet asscoiated mmunoglobulin ，PAIg） 【参考值】 PAIgG 0~78.8ng/107血小板 【临床意义】 特异性不高，诊断参考和病情观察的指标 增高：见于ITP，同种免疫性血小板减少些紫癜、 免疫系统疾病、Evan综合症等

三、凝血功能检验 （一）凝血时间（coagulation time, CT） 【参 考 值】 4~12min（试管法） 延长见于： 1.甲、乙、丙型血友病。 2.凝血酶原、纤维蛋白原严重减少。 3.应用肝素、双香豆素等抗凝药物。

（二）活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin，APTT） 白陶土部分凝血活酶时间（kaolin partial thromboplastin time，KPTT) 【参考值】30~45s。正常对照组延长10s以上为异常。 【临床意义】 反应内源性凝血过程有无异常。 延长见于： （1）先天性凝血因子异常。 （2）多种凝血子缺乏（后天性）。 （3）循环抗凝血素增加。

（四）血浆凝血酶原时间（plasma prothrombin time， PPT） 凝血酶原时间（prothrombin time，PT） 【参考值】 正常人为16~18s，较正常对照延长3s以上有意义。 【临床意义】PT是外源性凝血活性的综合性检查。 延长见于： （1）先天性凝血因子异常（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ） （2）后天性凝血因子异常（肝病、VitK缺乏、DIC等）

临床意义 PPT 延长 PPT 缩短 严重肝脏损害、阻塞性黄疸 维生素K缺乏、纤维蛋白溶解亢进 应用华法令、双香豆素等抗凝药物 血液高凝状态：DIC早期、脑血栓形成

■ INR＞4.5且纤维蛋白水平和血小板数正常，提示抗凝过度， ■ 国际标准化比值（international normalization ratio，INR） ■ INR＝（患者凝血酶原时间／正常人平均凝血酶原时间） ■ 临床上，口服抗凝剂治疗时INR为2－4是抗凝浓度的适当范围 ■ INR＞4.5且纤维蛋白水平和血小板数正常，提示抗凝过度， 需减药或停药

血浆纤维蛋白原（fibrinogen ，Fg）测定 【参考值】 Clauss 法 2 ~ 4g/L 【临床意义】PT是外源性凝血活性的综合性检查。 增高：糖尿病、急性心梗、感染、血栓前状态等 减低：DIC、原发性纤溶、重症肝炎、肝硬化等

四、抗凝血功能检查 （一）凝血酶时间（thrombin time,TT） 【参考值】正常人为16~18s，较正常对照延长3s以上有意义。 【临床意义】 延长见于： 1.血循环中有抗凝物质增加（AT-Ⅲ、肝素样物质、FDP）。 2.纤维蛋白原明显减少或有结构异常。

（二）抗凝血酶Ⅲ测定 【参考值】AT- Ⅲ活性：70%~130% AT- Ⅲ的抗凝血酶活性（酶学法）：80%~120% 【临床意义】 1. 减低 可导致血栓形成（先天性缺乏、后天性减低）。 2. 增高 可导致出血（先天性、后天性）

五、纤溶功能检查 （一）血浆鱼精蛋白副凝试验—3P试验（plasma protamine paracoagulation test，3PT） 【参考值】 正常为阴性反应 【临床意义】 如阳性为血管内纤维蛋白溶解的标志 （二）FDP（fibrinogen and fibrin degradation products ）测定 【参考值】总FDP：（1）血清 0~8mg/L （2）尿液 0~0.1mg/L 【临床意义】 ●总FDP增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性纤溶和继发性纤溶。 ●FDP增高主要见于容易引起DIC的基础疾患。 （三）D二聚体（D dimer）测定。 ●D二聚体是继发性纤溶的标志。 ● D二聚体增高是诊断DIC的辅助条件之一。

六、出血性疾病的检查要点 定义 出血性疾病是指正常止血机理发生障碍引起的，临床上以自发性出血、轻微损伤后出血过多或出血不止的一组疾病。 出血性疾病的原因： ①血管异常； ②血小板异常； ③凝血或纤溶异常； ④抗凝因子增多。 出血性疾病的实验室检查要点 ①过筛检查 ②特殊检查

血栓与止血的筛选试验 一期止血障碍：血小板和血管壁异常所致的止血障碍 毛细血管脆性试验（束壁试验） 出血时间(BT) 血小板计数 血块退缩试验 二期止血障碍：凝血和抗凝血异常所致的止血障碍 凝血时间(CT)、 凝血酶原时间(PT)、 活性部分凝血活酶时间(APTT)/（KPTT) 纤维蛋白原测定

1、血管异常：毛细血管镜检，血vWF等检测…… 特殊试验包括 1、血管异常：毛细血管镜检，血vWF等检测…… 2、血小板异常： (1) 血小板数量异常：骨髓穿刺、骨髓病理检查等 (2) 血小板功能检查： 血小板粘附功能、血小板聚集功能 血小板膜糖蛋白分析等 3、凝血因子血浆浓度测定：包括FVIII、FIX、FXI、FXII、 FV、FVII、FII、FIB等。