血栓与止血检查 浙江大学医学院附属第一医院 血液科骨髓移植中心 施继敏.

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血栓与止血检查 浙江大学医学院附属第一医院 血液科骨髓移植中心 施继敏

正常止血机制 机体的正常止血功能是由血小板、凝血系统、纤溶系统和血管内皮系统这四大系统共同作用而完成的。

(一)血管壁 正常情况下,小血管的管壁的结构包括: 内膜层 内皮细胞、基底膜 中 层 平滑肌、弹力纤维、胶原 外膜层 结缔组织 内膜层 内皮细胞、基底膜 中 层 平滑肌、弹力纤维、胶原 外膜层 结缔组织 内皮细胞层表面光滑、带有负电荷(血小板表面带有负电荷),可防止血小板在其表面粘附、聚集。内皮细胞之间有透明质酸和硫酸软骨素,起到使内皮细胞紧密连接,完全覆盖在带正电荷的基底膜上。

血管在正常止血过程中的作用 止血 血小板粘附 血小板聚集、释放 5-TH TXA2 血管收缩 血管破损 (短,仅15~30秒) 反射性血管收缩 基底膜暴露 内、外源凝血系统 血流变慢、破裂口缩小 血小板粘附 血小板聚集、释放 止血 血 栓 5-TH TXA2 血管收缩

(二)血小板 血小板呈圆盘状,直径约2-4um,在电镜下可分为三区: 1)外周区; 2)溶胶 — 凝胶区; 3)细胞器区; 血小板具有粘附、聚集、释放功能。在血管壁受损时,通过上述功能,在局部形成白色血栓,机械性地填塞血管破损处,达到初步止血(一期止血)。

血小板在止血过程中的作用 止血 PF3 红色血栓 肾上腺素 5—TH 白色血栓 血管收缩 血管破损 胶原纤维上VWF受体暴露 RBC 内、外源凝血系统激活 血小板粘附 ADP 血小板第一聚集相(可逆) 凝血酶 肾上腺素 PF3 释放 5—TH 血小板第二聚集相(不可逆) 白色血栓 血管收缩 纤维蛋白 其它细胞 止血 红色血栓

(三)凝血系统 凝血因子 A、凝血因子均以罗马数字命名,凝血因子I-XIII共12个, 无VI。现已证实因子VI并不是一个独立的因子, B、被激活的因子在罗马数字右下方注以“a”字; C、除Ca2+(IV)外,均为蛋白质; D、 I、II、V、VII、IX、X在肝内产生,其中II、VII、IX、 X的生成依赖VitK。

凝血因子 国际名称 常用名称 I 纤维蛋白原 fibrinogen VIII 抗血友病球蛋白 Antihemophilic globulin 凝血酶原 prothrombin IX 血浆凝血活酶成分 Chrustmas factor III 组织因子 tissue factor X Stuart-Prower因子 Stuart-prower factor IV 钙离子 XI 血浆凝血活酶前质 Thromboplastin antecedent V 易变因子 labile factor XII 接触因子 Hageman factor VII 稳定因子 stable factor XIII 纤维蛋白稳定因子 Fibrin stablizing factor

凝血过程 凝血过程包括: 三条途径:外源性凝血途径、内源性凝血途径、共同途径 三个阶段:凝血活酶形成,凝血酶形成,纤维蛋白形成 为二期止血

凝血活酶形成 凝血酶形成 纤维蛋白原形成

与止血凝血功能相关的实验室 检验项目 一、毛细血管壁与血小板相互作用的检验 (一)毛细血管抵抗力试验(capillary resistance test,CRT) 【参考值】 正常人< 10个出血点(阴性), >10个出血点(阳性) 【临床意义】 1.血小板减少; 2.血小板功能异常; 3.血管病变; 4.其他:如VWD、抗血小板药物等。

(二)出血时间测定(bleeding time,BT) 【参考值】 Duke法:1~3min,>4min为异常。 【临床意义】 出血时间延长见于: 1.血小板明显减少(如ITP); 2.血小板功能异常(血小板无力症); 3.VWD、DIC时; 4.血管异常(遗传性出血性毛细血管扩张症); 5.药物影响。

BT(1)

BT(2)

二、与血小板的有关检查 (一)血小板计数(platelet count,pc) 【参考值】(100~300)×109/L 【临床意义】 减少 1、造血功能障碍:AA、leukemia、放射线损伤、PV 2、血小板破坏过多:ITP、脾功能亢进 3、血小板消耗亢进:DIC 增多 1、骨髓增生性疾病:CML、ET 2、 反应性增多:急慢性炎症、急性失血或溶血、脾切除术后

(二)血块退缩试验( clot retraction test,CRT) 【参考值】血块退缩时间:于凝固后1/2~1h开始退缩,于24h内退缩完全。 【临床意义】 血块退缩不良见于: ●血小板减少 ●血小板功能异常 ●凝血因子异常

【临床意义】 特异性不高,诊断参考和病情观察的指标 增高:见于ITP,同种免疫性血小板减少些紫癜、 (三)血小板相关免疫球蛋白 (platelet asscoiated mmunoglobulin ,PAIg) 【参考值】 PAIgG 0~78.8ng/107血小板 【临床意义】 特异性不高,诊断参考和病情观察的指标 增高:见于ITP,同种免疫性血小板减少些紫癜、 免疫系统疾病、Evan综合症等

三、凝血功能检验 (一)凝血时间(coagulation time, CT) 【参 考 值】 4~12min(试管法) 延长见于: 1.甲、乙、丙型血友病。 2.凝血酶原、纤维蛋白原严重减少。 3.应用肝素、双香豆素等抗凝药物。

(二)活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin,APTT) 白陶土部分凝血活酶时间(kaolin partial thromboplastin time,KPTT) 【参考值】30~45s。正常对照组延长10s以上为异常。 【临床意义】 反应内源性凝血过程有无异常。 延长见于: (1)先天性凝血因子异常。 (2)多种凝血子缺乏(后天性)。 (3)循环抗凝血素增加。

(四)血浆凝血酶原时间(plasma prothrombin time, PPT) 凝血酶原时间(prothrombin time,PT) 【参考值】 正常人为16~18s,较正常对照延长3s以上有意义。 【临床意义】PT是外源性凝血活性的综合性检查。 延长见于: (1)先天性凝血因子异常(Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ) (2)后天性凝血因子异常(肝病、VitK缺乏、DIC等)

临床意义 PPT 延长 PPT 缩短 严重肝脏损害、阻塞性黄疸 维生素K缺乏、纤维蛋白溶解亢进 应用华法令、双香豆素等抗凝药物 血液高凝状态:DIC早期、脑血栓形成

■ INR>4.5且纤维蛋白水平和血小板数正常,提示抗凝过度, ■ 国际标准化比值(international normalization ratio,INR) ■ INR=(患者凝血酶原时间/正常人平均凝血酶原时间) ■ 临床上,口服抗凝剂治疗时INR为2-4是抗凝浓度的适当范围 ■ INR>4.5且纤维蛋白水平和血小板数正常,提示抗凝过度, 需减药或停药

血浆纤维蛋白原(fibrinogen ,Fg)测定 【参考值】 Clauss 法 2 ~ 4g/L 【临床意义】PT是外源性凝血活性的综合性检查。 增高:糖尿病、急性心梗、感染、血栓前状态等 减低:DIC、原发性纤溶、重症肝炎、肝硬化等

四、抗凝血功能检查 (一)凝血酶时间(thrombin time,TT) 【参考值】正常人为16~18s,较正常对照延长3s以上有意义。 【临床意义】 延长见于: 1.血循环中有抗凝物质增加(AT-Ⅲ、肝素样物质、FDP)。 2.纤维蛋白原明显减少或有结构异常。

(二)抗凝血酶Ⅲ测定 【参考值】AT- Ⅲ活性:70%~130% AT- Ⅲ的抗凝血酶活性(酶学法):80%~120% 【临床意义】 1. 减低 可导致血栓形成(先天性缺乏、后天性减低)。 2. 增高 可导致出血(先天性、后天性)

五、纤溶功能检查 (一)血浆鱼精蛋白副凝试验—3P试验(plasma protamine paracoagulation test,3PT) 【参考值】 正常为阴性反应 【临床意义】 如阳性为血管内纤维蛋白溶解的标志 (二)FDP(fibrinogen and fibrin degradation products )测定 【参考值】总FDP:(1)血清 0~8mg/L (2)尿液 0~0.1mg/L 【临床意义】 ●总FDP增高是体内纤溶亢进的标志,但不能鉴别原发性纤溶和继发性纤溶。 ●FDP增高主要见于容易引起DIC的基础疾患。 (三)D二聚体(D dimer)测定。 ●D二聚体是继发性纤溶的标志。 ● D二聚体增高是诊断DIC的辅助条件之一。

六、出血性疾病的检查要点 定义 出血性疾病是指正常止血机理发生障碍引起的,临床上以自发性出血、轻微损伤后出血过多或出血不止的一组疾病。 出血性疾病的原因: ①血管异常; ②血小板异常; ③凝血或纤溶异常; ④抗凝因子增多。 出血性疾病的实验室检查要点 ①过筛检查 ②特殊检查

血栓与止血的筛选试验 一期止血障碍:血小板和血管壁异常所致的止血障碍 毛细血管脆性试验(束壁试验) 出血时间(BT) 血小板计数 血块退缩试验 二期止血障碍:凝血和抗凝血异常所致的止血障碍 凝血时间(CT)、 凝血酶原时间(PT)、 活性部分凝血活酶时间(APTT)/(KPTT) 纤维蛋白原测定

1、血管异常:毛细血管镜检,血vWF等检测…… 特殊试验包括 1、血管异常:毛细血管镜检,血vWF等检测…… 2、血小板异常: (1) 血小板数量异常:骨髓穿刺、骨髓病理检查等 (2) 血小板功能检查: 血小板粘附功能、血小板聚集功能 血小板膜糖蛋白分析等 3、凝血因子血浆浓度测定:包括FVIII、FIX、FXI、FXII、 FV、FVII、FII、FIB等。