等级医院评审 医学影像组检查方法解读（3） 蚌埠医学院第一附属医院 张俊祥

4.18.3 提供规范的医学影像诊断报告 有审核制度 有疑难病例分析与读片制度 有重点病例随访与反馈制度

4.18.3.1 C 有诊断报告书写规范、审核制度与流程 影像报告医师资质符合要求 抽查10份诊断报告，并核实报告医师的资质 影像报告时限符合要求 抽查10份诊断报告，核实报告的时限 有精确的报告时间 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名 抽查10份诊断报告

Q & A 影像报告发出的精确时间应予注明： 所有报告精确到“时” 所有报告精确到“分” 普通报告精确到“分” 急诊报告精确到“分”

Q & A 影像报告发出的精确时间应予注明： 所有报告精确到“时” 所有报告精确到“分” 普通报告精确到“分” 急诊报告精确到“分”

Q & A 影像报告发出的精确时间应予注明： 所有报告精确到“时” 所有报告精确到“分” 普通报告精确到“分” 急诊报告精确到“分”

Q & A 不符合影像报告时限要求的是: 急诊报告30分钟 普通门诊X线片2小时 特殊X线检查24小时 CT及MRI 48小时

Q & A 不符合影像报告时限要求的是: 急诊报告30分钟 普通门诊X线片2小时 特殊X线检查24小时 CT及MRI 48小时

Q & A 三级医院影像诊断报告审核医生应是： 住院医师以上 主治医师以上 副主任医师以上 主任医师以上

Q & A 三级医院影像诊断报告审核医生职称应是： 住院医师以上 主治医师以上 副主任医师以上 主任医师以上

4.18.3.1 B 每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施 PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持（工作量考核、阳性率、诊断符合率等）

4.18.3.1 A 主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容

4.18.3.2 C 有重点病例随访与反馈制度 专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会 疑难病例分析与读片会主持人符合规定

Q & A 疑难病例分析与读片会主持人应为： 住院医师以上 主治医师以上 副主任医师以上或科主任 主任医师以上

Q & A 疑难病例分析与读片会主持人应为： 住院医师以上 主治医师以上 副主任医师以上或科主任 主任医师以上

4.18.3.2 B 重点病例随访与反馈记录 疑难病例分析读片会记录和图像资料

4.18.3.2 A 重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量 检查定期分析评价记录 重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量 检查定期分析评价记录 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室诊断组80%人员 检查参会人员签名

4.18.4 有设备定期检测制度 有环保制度 有受检者及工作人员防护制度 遵照实施并有记录

4.18.4.1 C 放射安全管理相关制度与落实措施 医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施 有放射性废物处理的相关规定并按规定执行 （核医学） 影像检查室门口设电离辐射警告标志 有医学影像科环境评估报告

4.18.4.1 B 放射设备、场所的定期检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料 放射废物处理登记和监管记录（核医学） 专人负责安全管理工作

4.18.4.1 A 常规安全检查记录（至少每季度一次）并根据检查结果，持续改进安全管理

4.18.4.2 C 机房放射防护器材与个人防护用品完整，保障医患防护需要 对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护 现场检查 对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护 现场检查 影像科人员佩戴个人放射剂量计 放射人员每年体检

4.18.4.2 B 影像检查前医务人员应主动告知辐射对健康的影响指导受检者防护 有新员工放射防护器材及个人防护用品使用方法培训记录及讲座 专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记 有员工放射剂量监测数据分析，针对超标原因的改进措施（如有）

Q & A 如何主动向受检者告知辐射对健康的影响： 口头告知 书面告知 网站告知 机房门口警示

Q & A 如何主动向受检者告知辐射对健康的影响： 口头告知 书面告知 网站告知 机房门口警示

4.18.4.2 A 员工定期进行放射安全防护培训的证书或资料 放射人员放射防护档案与健康档案完整 无放射安全（不良）事件

4.18.4.3 C 有放射安全事件应急预案 有辐射损伤的具体处置流程和规范 各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责 抽查

4.18.4.3 B 有放射安全事件应急预案进行综合演练的记录

4.18.4.3 A 有演练或安全事件的总结分析 有整改措施并组织落实

4.18.5 科室质量与安全管理团队 质量与安全管理核心制度 岗位职责 质量安全指标 全面质量管理与改进制度 按规定开展质控活动并有记录

质量控制指标 甲级片率/优良率 废片率 设备完好率/开机率 大型设备检查阳性率 诊断符合率 差错、事故、不良事件发生率

4.18.5.1 C 科室质量与安全管理小组 主任、护士长、具备资质的质量控制人员 科室质量管理员负责质量与安全管理具体工作 质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标 质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规 医疗安全（不良）事件报告 医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程

Q & A 科室质量与安全管理小组应由哪些人组成： 科主任 护士长 具备资质的质量控制人员 质量管理员

Q & A 科室质量与安全管理小组应由哪些人组成： 科主任 护士长 具备资质的质量控制人员 质量管理员

4.18.5.1 B 开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录 大型影像设备检查阳性率统计与分析 随访情况，影像诊断与手术后符合率统计与分析检查随访病例列表，抽查10例随访核实病例

Q & A 下列哪项是错误的： 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖全科80%以上 大型X线设备检查阳性率50%以上 CT、MRI检查阳性率60%以上 影像诊断与手术后符合率90%以上

Q & A 下列哪项是错误的： 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖全科80%以上 大型X线设备检查阳性率50%以上 CT、MRI检查阳性率60%以上 影像诊断与手术后符合率90%以上

4.18.5.1 A 科室质量与安全管理小组运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进 质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核

质量管理工具 初级统计管理方法——控制图、因果图、相关图、排列图、统计分析表、数据分层法、散布图等QC七工具 运用这些工具，可以从经常变化的医疗过程中，系统地收集与服务质量有关的各种数据，并用统计方法对数据进行整理、加工和分析，进而画出各种图表，计算某些数据指标，从中找出质量变化的规律，实现对质量的控制

新工具（日本科技联盟1979） 关系图法 亲和图法 系统图法 矩阵图法 PDPC法（过程决策程序图法) 网络图法 流程图法

Q & A 下列哪项是错误的： 放射安全检查记录应每季度一次 放射人员健康体检应每年一次 诊断报告质量检查记录应每月一次 疑难病例分析与读片会应每天一次

Q & A 下列哪项是错误的： 放射安全检查记录应每季度一次 放射人员健康体检应每年一次 诊断报告质量检查记录应每月一次 疑难病例分析与读片会应每天一次

Q & A 下列哪项是错误的： 疑难病例分析与读片会应专人负责 安全管理和质量管理工作应专人负责 放射剂量计收发、反馈和登记应专人负责 应急管理工作应专人负责

Q & A 下列哪项是错误的： 疑难病例分析与读片会应专人负责 安全管理和质量管理工作应专人负责 放射剂量计收发、反馈和登记应专人负责 应急管理工作应专人负责

质量管理 quality management 是指确定质量方针、目标和职责，并通过质量体系中的质量策划、质量控制、质量保证和质量改进来使其实现的所有管理职能的全部活动

QA和QC Quality Assurance 质量保证——为使服务符合规定的质量要求，并提供足够的置信度所进行的一切有计划的、系统的活动。 QA监督做事，致力于按照正确的方法、在正确的时间做正确的事情。更贴切地说，QA并非“保证质量”而是“过程管理” 。QA能够前瞻性地从制度上保障服务的质量，因此，容易获得患者更多的信任 Quality Control 质量控制——为达到质量要求所采取的作业技术和活动，通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素