IC卡上傳作業與門、住診作業流程之連結暨實務分享 澄清醫院(平等) 醫事部主任 李佳珂 95-05-26
95年度健保IC卡登錄及上傳資料品質實施方案
實施對象 特約醫事服務機構資訊端可登錄、讀取 (查詢)及上傳公告之健保IC卡應存放內容。
西醫讀取、登錄、上傳IC卡之內容 西醫 器官捐贈註記、安寧緩和醫療註記 重大傷病註記 過敏 藥物 醫師身分證號 主次診斷、就醫費用、部分負擔 醫令 預防 接種 門診 V 所有醫令 住院 v 手術醫令、 重要醫令(電腦斷層造影CT、磁振造影MRI、正子造影PET) 讀取 登錄 上傳
中醫讀取、登錄、上傳IC卡之內容 中醫 器官捐贈註記、安寧緩和醫療註記 重大傷病註記 過敏 藥物 醫師身分證號 主次診斷、就醫費用、部分負擔 門診所有醫令 讀取 V 登錄 上傳
牙醫讀取、登錄、上傳IC卡之內容 牙醫 器官捐贈註記、安寧緩和醫療註記 重大傷病註記 過敏 藥物 醫師身分證號 主次診斷、就醫費用、部分負擔 門診所有醫令 讀取 V 登錄 上傳
費用上傳部分 -比對案件計算範圍(一) 門診不納入分母及分子計算之案件 1. IC卡就醫類別： 費用上傳部分 -比對案件計算範圍(一) 門診不納入分母及分子計算之案件 1. IC卡就醫類別： 04（急診）、05（住院）、BA（門急診當次轉住院 之入院）、BC（急診中）、BE（職業傷害或職業病 之住院）、DA（轉診）。 2. IC卡就醫類別： 「AA」、「AB」之醫令代碼前五碼為90010~ 91000 之根管治療且費用為0者。
費用上傳部分 -比對案件計算範圍(二) 住院納入分母及分子計算之案件 IC卡就醫類別：BB（出院）
醫令上傳部分 -比對醫令計算範圍(一)/門診 醫令上傳部分 -比對醫令計算範圍(一)/門診 不列入勾稽之案件 1.申報案件分類： 「B7」門診戒菸代辦案件、「B8」精神科強制住院 代辦案件、「A3」預防保健案件、「D2」流感案件。 2.精神科重大傷病主、次診斷碼前三碼為 290、294、 295、296、297、299及前四碼為293.1之案件。
醫令上傳部分 -比對醫令計算範圍(二)/門診 醫令上傳部分 -比對醫令計算範圍(二)/門診 不列入勾稽之案件 3.AIDS 主診斷前三碼為V08、042之案件。 4.申報案件分類「02」之急診案件 除重要醫令前六碼為33067B、33068B、33069B、 33070B、33071B、33072B、33084B、33085B、 26072C、26073C 需勾稽外，其他醫令不勾稽。
醫令上傳部分 -比對醫令計算範圍(三)/門診 醫令上傳部分 -比對醫令計算範圍(三)/門診 不列入勾稽之醫令 第一章 基本診療 醫令清單醫令類別「2」、「 4」不勾稽之醫令範圍 第一節 門診診察費(含牙醫) 00101~01400 第二、三、四節病房費住院診察費 02001~05000 第五節 管灌飲食費 05101~05200 第六節 調劑 05201~05300 第七節 藥費 M01~M100 第四部中醫門診診察費、藥費、藥品調劑費 A1~ A40、A80~A90 第六部 預防保健服務(含結核病防治) 11~100、A1001~A3000 第七部 論病例計酬 97001~98100 試辦計畫 第1碼為P碼
醫令上傳部分 -比對醫令計算範圍(四)/住院 醫令上傳部分 -比對醫令計算範圍(四)/住院 1.病患來源S之精神科強制住院案件者，該案件整件申報之醫令不列入。 2.醫令類別 2(診療明細) 或 4(不另計價之藥品或診療項目) 納入計算之醫令範圍： （1）手術醫令：醫令前五碼為62001~88999。 （2）重要醫令：醫令前六碼為33067B、33068B、 33069B、33070B、33071B、33072B、 33084B、33085B、26072C、26073C。
支付條件及標準(一) 向轄區分局申請核備。 上傳作業於就醫之日起24小時內完成。 各月份之醫療服務案件於次月20日前申報（含補報）。
支付條件及標準(二) -錯誤率之定義 項目 計算單位基準 內容 費用上傳 案件數 醫療費用欄位為「0」或「空值」。 醫令上傳 醫令數 支付條件及標準(二) -錯誤率之定義 項目 計算單位基準 內容 費用上傳 案件數 醫療費用欄位為「0」或「空值」。 醫令上傳 醫令數 1.將申報資料與IC卡上傳資料以保險 對象身分證字號歸戶。 2.以「門診醫療服務醫令申報資料」 醫令勾稽IC卡上傳之醫令，勾稽 不到之醫令認定為錯誤。
支付條件及標準(三) -錯誤率之計算說明 1.費用上傳： 10件有2件醫療費用欄位為「0」或「空值」。 2.醫令上傳： 支付條件及標準(三) -錯誤率之計算說明 1.費用上傳： 10件有2件醫療費用欄位為「0」或「空值」。 2.醫令上傳： 以身分證字號歸戶後，3位病人共申報30筆醫令經勾稽 IC卡上傳之醫令有3筆勾稽不到。 3.錯誤率： (錯誤件數+勾稽不到醫令數) / (總件數+總申報醫令數)*100% (2+3) / (10+30)*100%＝12.5﹪
支付條件及標準(四) 錯誤率 支付金額 <=3% 醫療服務點數清單件數乘以1元 3%< X<=10% 醫療服務點數清單件數乘以0.95元 >10% 不予支付 醫療服務點數清單件數以送核、補報未超過次月20日之案件件數。 錯誤率僅以送核案件計算。
IC卡上傳作業與門、住診作業流程之連結
白雪公主的毒蘋果(一) 魔咒一：費用監控？ 1.個別醫院目標點數 指標、單價、部份負擔之案件申報監控 2.各分局、全國之申報點數、申報醫令
白雪公主的毒蘋果(二) 魔咒二：人事、設備成本上昇？ 1.批價掛號流程變更 2.讀卡設備、據點增加 3.上傳前審核 4.資訊系統功能強化
白雪公主的毒蘋果(三) 魔咒三：利基或危機？ 付出< 或 > 收穫 如意算盤 或 賠了夫人又折兵
醫院的因應 -思考的重點 流程把關，確保完整與一致 1.診間-批價-執行單位 差異的容許範圍與期間 正常或異常，常態或偶爾 醫院的因應 -思考的重點 流程把關，確保完整與一致 1.診間-批價-執行單位 2.前台(批掛)-後台(病歷、申報) 差異的容許範圍與期間 正常或異常，常態或偶爾
醫院的因應 -作業整合重點(一) HIS系統之警示與控管 1.申報規定、檢核邏輯前推 2.批掛、診間即時控管 醫院的因應 -作業整合重點(一) HIS系統之警示與控管 1.申報規定、檢核邏輯前推 2.批掛、診間即時控管 3.數據資料之即時統計分析與決策
醫院的因應 -作業整合重點(一)/線上管控 醫院的因應 -作業整合重點(一)/線上管控 藥物 1.同藥理、交互作用… 2.天數 3.ICD 4.事審（總量、品項） 5.慢箋：ICD、>=21天、首次領藥 6.檢驗/查報告
醫院的因應 -作業整合重點(一)/線上管控 醫院的因應 -作業整合重點(一)/線上管控 過敏原檢驗 一日限申報一次醫令 (門住診歸戶，管控與警示) 同日不得併存醫令 特定醫令重複執行： CT/MRI強制讀入、理由說明
醫院的因應 -作業整合重點(一)/線上管控 醫院的因應 -作業整合重點(一)/線上管控 慢箋：有效期限內重複就診相同用藥 不予支付指標上限閾值
醫院的因應 -作業整合重點(一)/案例 掛號提示與控管
醫院的因應 -作業整合重點(一)/案例 IC卡就醫類別選取 健保規範
醫院的因應 -作業整合重點(一)/案例 檢查重複執行
醫院的因應 -作業整合重點(一)/案例 藥品建議用法 同藥理
醫院的因應 -作業整合重點(一)/案例 事審項目與重覆開藥 不予支付指標
醫院的因應 -作業整合重點(二) 醫事與醫療作業之系統、連貫思考 1.醫護人員健保法規之焦點宣導 2.異常事項即時回饋與教育導正 醫院的因應 -作業整合重點(二) 醫事與醫療作業之系統、連貫思考 1.醫護人員健保法規之焦點宣導 2.異常事項即時回饋與教育導正 異常情況即時通知與溝通、異常案件彙總回饋、 重大異常事件通報
醫院的因應 -作業整合重點(二) 醫事與醫療作業之系統、連貫思考 3.標準作業流程之制訂 4.申報與資訊單位人員之專業 醫院的因應 -作業整合重點(二) 醫事與醫療作業之系統、連貫思考 3.標準作業流程之制訂 4.申報與資訊單位人員之專業 5.跨部門之網狀延展思考
醫院的因應 -作業整合重點(二)/案例 澄清醫院(平等) 澄清醫院(平等)
醫院的因應 -作業整合重點(三) 胡蘿蔔與棒子 1.醫師PF的連動 2.深度的檔案分析 3.院方高層的執行力與支持度
結 論 不食人間煙火 認清環境現實 溝通讓彼此沒距離 We Are Family，人人有責 PDCA 細節、執行力、執著
敬 請 指 教