高清平 Renmin Hospital of Wuhan University 淋 巴 瘤 Lymphoma 高清平 Renmin Hospital of Wuhan University

一 概述

定义 免疫系统的恶性肿瘤 起源：淋巴结和淋巴组织 发生：在免疫应答过程中 Lym增殖分化产生的 某种免疫细胞恶变

发生部位 发生部位 身体的任何部位 易累部位 淋巴结、扁桃体 脾、骨髓、鼻咽 胃肠、骨、皮肤

临床特征 无痛进行性淋巴结肿大及器官受压迫 侵犯结外的淋巴组织有相应的表现 骨髓—淋巴细胞白血病 皮肤—蕈（xun）样肉牙肿和红皮病 由于病变部位和范围不同 因此临床表现也不尽相同

病理学分类 霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma，HL) 非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)

免疫学分类 T-cell Lymphoma B-cell Lymphoma Hodgkin lymphoma

共同临床表现 无痛性淋巴结肿大 发热、消瘦、盗汗 浸润器官组织表现

流行病学 1.39/10万 0.84/10万 Male Female 淋巴瘤发病率(2.76/10万)

流行病学 90% 75% 10% 25% China E-A China E-A NHL HD 淋巴瘤病谱

流行病学 3% 4.5% 5% 1972 2000 1966 淋巴瘤在恶性肿瘤发病率

流行病学 死亡率 1.5/10万 （11-13位）

流行病学 地区分布 城市发病率高于农村

流行病学 发病年龄 20-40岁 （3月-82岁）

二 病因和发病机制

病因和发病机制 外因 病毒学说 内因 免疫缺陷

外因-病毒学说 EB病毒 组织培养 瘤组织传代中分离出 逆转录病毒 HTLV-Ⅰ、Ⅱ和HHV8 组织 在电镜下见病毒颗粒 组织 在电镜下见病毒颗粒 血清学 病毒抗体滴度明显增高 病毒学 R-S细胞中找到EB病毒 逆转录病毒 HTLV-Ⅰ、Ⅱ和HHV8

内因-免疫缺陷 遗传性 获得性

三 病理和分型

典型的病理学特征 正常淋巴滤泡被异常淋巴组织细胞破坏 被膜及被膜下窦被异常淋巴组织细胞破坏 被膜周围组织可见异常淋巴组织细胞浸润

HL-Reed-Sternberg cell 大小不一、约20-60 μm 形态不规则、胞浆嗜双色性 核形不规则、呈镜影状 可见多叶、多核和单核 核染色质粗细不等、核仁大 可见腔隙型R-S细胞

HL组织学分型(1965年Rye会议) 分型 病理组织学特点 临床特点 淋巴细胞为主 结节性浸润，主要为中小淋巴细胞， R-S细胞少见 病变局限 预后较好 结节硬化型 交织的胶原纤维将浸润细胞隔成明 显结节，R-S细胞大呈腔隙型。L、 浆、N及E多见 年轻,诊断时 为I、Ⅱ期, 预后好 混合细胞型 纤维化伴局限坏死,浸润细胞多形,伴血管增生和纤维化。L、浆、N及E与较多的R-S细胞混并存 有播散倾向 预后相对差 淋巴细胞消减 主要为组织细胞浸润，弥漫纤维化及坏死,R-S细胞数量不等，多形性 老年,诊断时为Ⅲ、Ⅳ期,预后极差

NHL 恶性程度 进展快慢 低度恶性 惰性 中度恶性 惰性/侵袭性 高度恶性 侵袭性 其 他

NHL国际工作分类（1982） 低度恶性 A、 小淋巴细胞型 B、 滤泡性小裂细胞型 C、 滤泡性小裂细胞与大细胞混合型 中度恶性 D、 滤泡性大细胞型 E、 弥漫性小裂细胞型 F、 弥漫性小细胞与大细胞混合型 G、 弥漫性大细胞型 高度恶性 H、 免疫母细胞型 I、 淋巴母细胞型 J、 小无裂细胞型 其它 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、 髓外浆细胞瘤、不能分型

WHO2000分型 淋巴组织肿瘤 B cell T & NK cell Hodgkin lymphoma

B-Cell Neoplasms Precursor B-cell neoplasm Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphoma Mature (peripheral) B-cell neoplasms B-cell CLL/small lymphocytic lymphoma B-cell prolymphocytic leukemia Lymphoplasmacytic lymphoma Splenic marginal zone B-cell lymphoma Hairy cell leukemia Nodal marginal zone B-cell lymphoma Plasma cell myeloma/plasmacytoma Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type Follicular lymphoma Mantle cell lymphoma Diffuse large B-cell lymphoma Burkitt lymphoma/Burkitt cell leukemia

T and NK-Cell Neoplasms Precursor T-cell neoplasm Precursor T-lymphoblastic lymphoma/leukemia Mature (peripheral) T-cell neoplasms T-cell prolymphocytic leukemia T-cell granular lymphocytic leukemia Aggressive NK-cell leukemia Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type Enteropathy-type T-cell lymphoma Hepatosplenic T-cell lymphoma Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma Mycosis fungoides/Sezary syndrome Anaplastic large cell lymphoma, Peripheral T-cell lymphoma Angioimmunoblastic T-cell lymphoma Adult T-cell lymphoma/leukemia

Hodgkin lymphoma Nodular lymphocyte predominance HL Classical HL Nodular sclerosis HL Lymphocyte-rich classical HL Mixed cellularity HL Lymphocyte depletion HL

四 临床表现

临床表现特点 临床表现不一致 原发部位可在淋巴结也可在结外 结外原发病变多见于 NHL 疾病播散方式不同 HL向邻近淋巴结播散 多中心起源

HL临床表现 无痛性淋巴结肿大 90％ 肿大的表现(颈、锁、腋） 压迫的表现(纵隔、腹膜后、硬膜外） 浸润表现 脾、肝、肺、胸膜、骨、脊髓 无痛性淋巴结肿大 90％ 肿大的表现(颈、锁、腋） 压迫的表现(纵隔、腹膜后、硬膜外） 浸润表现 脾、肝、肺、胸膜、骨、脊髓 发热 持续发热（30-40%）周期发热（16%） 皮肤瘙痒 饮酒后淋巴结疼痛

NHL临床表现 无痛性淋巴结肿大（60％） 肿大的表现 压迫的表现 浸润 咽淋巴环、鼻、肺、胸膜、心、胃肠 浸润 咽淋巴环、鼻、肺、胸膜、心、胃肠 肝、脾、肾、CNS 、骨、骨髓、皮肤 B症状 发热（38℃×3d） 盗汗 体重减轻（半年减10%以上）

表面皮肤萎缩、松弛起皱 T细胞淋巴瘤

皮肤呈红皮病状 皮肤T细胞淋巴瘤 Serary Syndrome

臀部皮损的痂状 T细胞淋巴瘤

髂部瘤块破溃 T细胞淋巴瘤

上臂瘤块 B细胞淋巴瘤

鼻孔堵塞 鼻梁红肿 B细胞淋巴瘤

HL和NHL比较 项目 HL NHL 年龄 青年 年龄大发病多 性别 无差异 90% 60% 淋巴结 肿大、压迫 结外浸润、远程扩散 首发淋巴结肿大 90% 60% 淋巴结 肿大、压迫 结外浸润、远程扩散 全身瘙痒 女性 少见 B症状 30-50% 24% 脾脏肿大 早期10% 后期 带状疱疹 5-16% 无

五 实验室检查和特殊检查

HL实验室检查 血液 Hb↓ Coomb’s偶阳性 WBC↑N↑E↑三系减少 骨髓 R-S细胞 其他 ESR ↑LDH ↑ AKP ↑Ca ↑

NHL实验室检查 血液 WBC正常 L↑ Hb↓ 骨髓 WBC正常 L↑ 免疫学 IgM↑或IgG或Multi-Ig↑ 其他 ESR ↑LDH ↑ AKP ↑Ca ↑ 染色体 t(14;18)(8;14)(11;14)(2;5) 3q27 基因 bcl-2、TCR重排、H链

HL和NHL实验室比较 项目 HL NHL 血液 Hb↓ 多见 晚期 WBC 增加 正常 骨髓 R-S 免疫 细胞 功能低下 T细胞↓ 体液 三系↓ 骨髓 R-S 早期WBC↑晚期白血病 免疫 细胞 功能低下 T细胞↓ 体液 IgG IgA↑ IgM ↑ 遗传 t(14;18)(8;14)(11;14)(2;5)3q27 基因 bcl-2、TCR重排、H链

特殊检查-影象学 CT和MRI：胸和腹腔 B超：浅表和腹腔淋巴结、肝脾 胸片：纵隔和肺

特殊检查-病理学 淋巴结活检（表浅） 淋巴结穿刺细胞学（深部） 剖腹切脾活检 （发热怀疑ML，无任何证据）

染色体 t(14;18) Follicular lymphoma t(8;14) Burkitt lymphoma t(11;14) Mantle cell lymphoma 3q27 Diffuse large B-cell lymphoma t(2;5) Anaplastic large cell lymphoma(T)

六 诊断

诊断 临床表现 B症状、淋巴结肿大和浸润 实验室检查 常规(三大常规、生化全套、免疫功能 蛋白电泳) 特殊(BM、B超、胸片、CT、MRI) 常规(三大常规、生化全套、免疫功能 蛋白电泳) 特殊(BM、B超、胸片、CT、MRI) 病理学检查 淋巴结活检、剖腹探查

分类诊断 两大类 NHL HL

分型诊断（工作） NHL工作分型 低、中、重度和其它 HL工作分型 病理组织学分型（四型）

NHL临床分类 惰性淋巴瘤 侵袭性淋巴瘤

NHL临床分类 惰性淋巴瘤 B细胞：小淋巴细胞 边缘区 滤泡性 T细胞：蕈样肉芽肿

NHL临床分类 侵袭性淋巴瘤 B细胞：套细胞 大B细胞 Burkitt T细胞：免疫母细胞性T细胞 间变性大细胞 周围性T细胞

分型诊断（MICM） （WHO2000） B 细胞 T和NK细胞 HL

Stage of lymphoma two or three lymph node regions Stage I represents apparent involvement of a single lymph node region or a single organ, such as bone Stage II indicates the involvement of two or three lymph node regions that are close to each other, for example all in the neck and chest or all in the abdomen Stage III represents the involvement of several lymph node regions in the neck, chest and abdomen Stage IV means there is widespread involvement of lymph nodes and other organs such as lungs, liver and bone

分期-1 Ⅰ期 病变仅限于一个淋巴结区(Ⅰ) 或单个结外器官局限受累(ⅠE)

分期-2 Ⅱ期 累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区(Ⅱ) 或局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧 一个以上淋巴结区(ⅡE)

分期-3 Ⅲ期 横膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ) 可伴脾累及(Ⅲs) 结外器官局限受累(ⅢE) 脾与局限性结外器官受累(ⅢsE)

分期-4 Ⅳ期 一个或多个结外器官广泛性或播散侵犯

记录符号 E（ Extranode ） 淋巴结外 X（extra large) φ ≥10cm M（marrow) 骨髓 S（spleen） 脾 H（hepar） 肝 O（ossa） 骨 D（derm） 皮肤 P（pleura） 胸膜 L（lung） 肺

分组 A组无症状、B组有症状 B症状包括三个方面 发热38℃以上 三天以上 无感染 6个月内体重减轻10％以上 盗汗

七 鉴别诊断

淋巴结肿大的鉴别 传染性单核细胞增多症 急性渗出性扁桃体炎 慢性非特异性淋巴结炎 急性单纯性淋巴结炎 传染性淋巴细胞增多症 淋巴结结核 传染性单核细胞增多症 急性渗出性扁桃体炎 慢性非特异性淋巴结炎 急性单纯性淋巴结炎 传染性淋巴细胞增多症 淋巴结结核 嗜酸性肉芽肿 重链病 巨球蛋白血症 恶性组织细胞病 骨髓转移癌

长期发热的鉴别 感染性疾病 结缔组织疾病 其它血液病 肿瘤性疾病

器官浸润的鉴别 HL 脾、肝、肺、胸膜、骨、脊髓 NHL 咽淋巴环、鼻、肺、胸膜、心 胃肠道、肝、脾、肾、CNS 、骨 骨髓、皮肤

八 治疗

治疗措施 化学治疗 放射治疗 生物治疗 造血干细胞移植 手术治疗 支持治疗

治疗策略 化疗为主 化放结合

ⅠAⅡA 扩大照射（T and inversive Y） HL化放疗方法选择 临床分期 主要治疗方法 ⅠAⅡA 扩大照射（T and inversive Y） ⅠBⅡB Ⅲ Ⅳ 联合化疗加局部照射

HL放射治疗 照射方法 局部照射 扩大照射 全淋巴结照射 设备 60Co治疗机 直线加速器 照射方法 局部照射 扩大照射 全淋巴结照射 设备 60Co治疗机 直线加速器 照射剂量 扩大照射 30-40Gy 3-4周为一疗程 局部照射 10-25Gy

HL放射治疗 适应症 扩大照射 HL ⅠAⅡA(40岁以下、 ESR小于70mm/h、 淋巴细胞为主和结节硬化型 纵隔无巨大肿块） 淋巴细胞为主和结节硬化型 纵隔无巨大肿块） 全淋巴结照射 HLⅠAⅡA(淋巴细胞消减型 纵隔大肿块） HLⅠBⅡB 局部照射 作为联合化疗的一部分 全身照射（TBI）作为造血干细胞移植预处理的一部分

NHL放射治疗 低度恶性 ⅠⅡ期中度恶性 ⅢⅣ期伴局部巨大肿块 皮肤T细胞淋巴瘤 预处理方案 中度恶性中的局限性血管中心淋巴瘤

HL化学治疗 适应症 ⅠBⅡB Ⅲ Ⅳ 解除压迫症状 脊髓 心包 气管 上腔静脉 局部放疗的辅助疗法 放疗后复发的补救疗法

HL化学治疗 化疗方案-1 MOPP (M)氮芥 4mg/m2 iv d1 d8 (O)长春新碱 1-2mg iv d1 d8 (P)丙卡巴肼 70mg/(m2·d) po d1-14 (P)泼尼松 40mg/d po d1-14 两疗程间间歇2周

HL化学治疗 化疗方案-2 ABVD (A)阿霉素 25mg/m2 d1 d15 (B)博来霉素 10mg/m2 iv d1 d15 (V)长春碱 6mg/m2 iv d1 d15 (D)甲氮咪胺 375mg/m2 iv d1 d15 两疗程间间歇2周

侵袭性NHL化疗 环磷酰胺 750mg/m2,iv,d1 阿霉素 50mg/m2,iv,d1 长春新碱 1.4mg/m2,iv,d1 化学治疗-CHOP(21) 环磷酰胺 750mg/m2,iv,d1 阿霉素 50mg/m2,iv,d1 长春新碱 1.4mg/m2,iv,d1 泼尼松 100mg /m2,po,d1-5

侵袭性NHL化疗 化学治疗- m-BACOD (21) 甲氨喋呤 0.2g/m2,iv,d8,15 亚叶酸钙 10mg/m2,po,q6h×6,d9,16 博来霉素 4mg/m2,iv,d1 阿霉素 45mg/m2,iv,d1 环磷酰胺 600mg/m2,iv,d1 长春新碱 1mg/m2,iv,d1 地塞米松 6mg/m2,po,d1-5

侵袭性NHL化疗 化学治疗- MACOP-B(28) 氨甲喋呤 0.4g/m2,iv,d8 四氢叶酸 15mg,iv,q6h×6,d9 阿霉素 50mg/m2,iv,d1,15 环磷酰胺 350mg/m2,iv,d1,15 长春新碱 1.4mg/m2,iv,d8,22 泼尼松 75mg,po,d1-28 博来霉素 10mg/m2,iv,d22

惰性NHL化疗 氟达拉滨 25mg/m²,iv,d1-3 米妥蒽醌 10mg/m²,iv,d1 地塞米松 20mg ,po,d1-5 化学治疗- FMD(28) 氟达拉滨 25mg/m²,iv,d1-3 米妥蒽醌 10mg/m²,iv,d1 地塞米松 20mg ,po,d1-5 不超过六个疗程

复发NHL化疗 足叶乙甙40mg/m² ,iv,d1-4 甲泼尼松500mg/m² ,iv,d1-4 顺铂25mg/m² ,iv,d1-4天 化学治疗- ESHAP(21) 足叶乙甙40mg/m² ,iv,d1-4 甲泼尼松500mg/m² ,iv,d1-4 顺铂25mg/m² ,iv,d1-4天 阿糖胞苷2g/m² ,iv,d5

CD20 MoAb（Rituximab, Rituxan） 生物治疗 CD20 MoAb（Rituximab, Rituxan） 适用于CD20（+）的淋巴瘤 用法：375/m2, 每周一次，4次一疗程 副作用有过敏反应和一过性的高血压

生物治疗 IFN-α 适用于蕈样肉芽肿和小裂细胞型

生物治疗 IFN-α 1～3×10６U/m2，ih，tiw 连续数月

造血干细胞移植 适应症 复发或难治ML、未CR、CR小于1年、化疗无效 年龄小于55岁、全身一般状态好 无心、肺、肝、肾等重要脏器损害者 无严重或未控制的感染 无严重药物过敏 无严重精神障碍史

手术治疗 淋巴结活检 诊断和分型 脾切除 脾功能亢进

支持治疗 贫血 输注RBC悬液 血小板减少 输注PLT悬液 白细胞减少或粒细胞缺乏 G-CSF GM-CSF 保护肝肾心功能

九 预后

预后 国际预后指标 1 年龄＞60岁 2 Ⅲ、Ⅳ期 3 有结外侵犯 4 生活不能自理 5 血LDH增高

NHL预后 预后 IPI数 CR率 生存率 2年 5年 低危 0-1 87% 84% 73% 低中危 2 67% 66% 50% 高中危 3 55% 54% 43% 高危 4-5 44% 34% 26%

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