護理諮商與衛教簡介 張櫻慈(105/09/19)

護理諮商與衛教 護理諮商? 衛教? 1.是談什麼? 2.為什麼要談? 3.要如何做?

病患教育(1) 1.定義：是一種藉由改變病人的知識、態度和技巧，以影響病人採行維持或促進健康的行為。 2.病患教育理論架構: 1. Behavioral learning theory (行為學習論) 2.Cognitive theory (認知論) 3.Humanistic learning theory (人本學習論)

病患教育(2) 教育的目的（educational objectives）與教法的選擇 1．認知的領域（cognitive domain）：傳授知識為主的教育，選擇書面資料並配合演講、影音教學、與雙向溝通問答最有效； 2．情感性領域（affective domain）：改變民眾的動機與價值觀，採用動態影像教學、角色扮演、社會劇等最有效 3．技能的領域（skill domain）：使民眾學習某種維持與增進健康的技能等，以學一動、做一動之回復教學方法 # 傳統的衛教是以個別及團體指導為基礎，利用單張、手冊、錄影帶等工具採個人面談、座談會、工作團體、角色扮演或戶外教學等方式進行

病患教育(3) 病患衛教是護理獨立功能中十分重要的項目，臨床照護成效的改善程度也有賴於病患衛教的品質(Aruffo & Gardner, 2000) 根據文獻顯示：良好的衛教可以增加病患對疾病的認知，影響其健康之結果、提升自我效能、增加遵從性、減低焦慮與憂鬱、增進病患調適能力與功能程度，對病患自我照顧之態度與行為亦會有顯著影響（Lewin et al.,2002; McPherson, Glazebrook, & Shyth, 2001;Timlin, Shores,& Reicks, 2002）

問題來了 子宮頸癌–子宮頸抹片檢查 乳癌–乳房篩檢 抽煙、喝酒、咖啡、肥胖、缺乏運動、缺乏睡眠、 飲食未定時定量、壓力(生活形態)–危害健康、慢性病、癌症 糖尿病、高血壓、痛風、腎病–飲食與運動

文獻的相關報告(1) 子宮頸癌–子宮頸抹片檢查: 1-1.103年國人子宮頸癌為十大癌症死因排名第10位(衛生福利部，民104) 1-2.雖然自1995年以來，全民健保提供30歲以上婦女每年接受免費子宮頸抹片篩檢一次，但據多位學者的研究結果和衛生福利部統計資料顯示，我國婦女的篩檢率（40-50%）與歐美國家（70-80%）相較仍有偏低的現象

文獻的相關報告(2) 乳癌–乳房篩檢: 1-1.根據世界衛生組織的報告顯示，目前世界各國乳癌的發生率有逐漸增加的趨勢，台灣亦不例外，乳癌已成為國內女性的主要癌症之一，居十大死因之一（行政院衛生署，2004）。 1-2. 依照行政院衛生署國民健康局的統計，從民國90 年到94年，乳癌的罹患率上升幅度高達20.13%，居女性癌症的第一位。以2004 年為例，罹患乳癌者有6176 人；2005 年則有6,593 人（行政院衛生署國民健康局，2007）

是甚麼原因使這些問題持續﹖

身為醫護理人員的我們 從中看到了有無被忽略了的訊息? 身為醫護理人員的我們 你的看法呢? 身為醫護理人員的我們 從中看到了有無被忽略了的訊息?

護理人員面(1) 黃、楊及陳（2000）發現台灣地區有22.5% 透析院所未落實衛生教育指導的工作， 原因: 1-1臨床護理人員因為忙碌、1-2 經驗不足或缺乏教學的技巧與方法 建議: 透析護理人員應藉各種機會施行有計畫性的衛生教育，提供病患及家屬對疾病相關知識的學習機會，使病患能夠正向地面對疾病，主動參與治療，提升自我照顧的能力及生活品質。

護理人員面(2) 醫院之護理人員在許多情境或不同服務對象上，可使用諮商理論介入，並已有許多文獻證明其效果，得以顯現諮商理論應用在護理實務上的重要性 1.兒科護理應用: 遊戲治療協助兒童對治療產生的不適應行為 2.內外科護理應用: 傳染性疾病的諮商、肥胖者的動機增加、慢性疼痛的處理 3.產科護理應用:早產兒母親的適應、人工流產的諮商 4.老人照護: 失智症與家屬居家照護 5.社區照護: 慢性疾病的復建工作

個案面: 為什個案無法遵從或維持健康﹖ 主要是涉及複雜的行為 人的行為受人格特質、發展、認知、感覺、動機、學習態度與問題解決與啟發影響 疾病的適應 環境、文化的影響: 在可觀察的表面下，很多這些因素是看不見，這些東西雖然看不見， 但在執行病患教育時，不能不考量----是什麼原因?

1.Health belief model (健康信念模式) 2.Transtheoretical model (跨理論模式) 相關理論 1.Health belief model (健康信念模式) 2.Transtheoretical model (跨理論模式) 3.疾病適應歷程 -慢性病疾病適應歷程 -癌症心理反應

健康信念模式 Health Belief Model (Hochbaum)及(Rosenstock1950) 所建構的一套適用於解釋民眾預防性健康行為的理論模式。 一九七○年代柯特(Kircht)將它應用於人們對疾病症狀的反應； 同時期，貝克爾(Becker)也用以解釋人們遵從醫囑的行為。 綜合來說，這個模式三十年來曾廣泛的用以預測及解釋衛生相關的行為。

健康信念模式的重要元素包括： 1.自覺罹患性(perceived susceptibility)：指個人對罹患疾病之可能性的主觀評估；在疾病行為的研究中，這個因素是指再患某種疾病的可能性，或是對診斷結果的相信程度。 2.自覺嚴重性(perceived seriousness)：指對罹患某種疾病之嚴重性的感受；自覺嚴重性不僅指個人對疾病之醫療結果的評估，也包括因患病而造成的生活影響之評估。

3.自覺行動利益(perceived benefits)：指個人對所採取之行動能否降低罹患和嚴重程度的主觀性評估；除非評估結果該行動易實現且有效，否則不易採取行動。 4.自覺行動障礙(perceived barriers)：指行動者對行動過程中可能存在之障礙的評估（如花費太高、不方便、會痛、有副作用等）。　　

5.其他變項(other variables)： -人口學變項（如年齡、性別、種族等）、 -社會心理學變項（如人格、社經水準、同輩團體等）， -以及結構變項（如對疾病的認知和接觸等） -行動線索包括內在的（如疾病的症狀）和外在的（如大眾傳播的報導、人際間的互動和健康檢查結果通知等）。

羅氏曾進一步解釋，疾病罹患性和嚴重性所提供的是行動的動力，而自覺利益和自覺障礙的衡量與比較會影響個人選擇最佳的行動途徑。此外，行動的選擇也需要一些「行動的線索」予以激發，這些線索可能是內在的，也可能是外在的。

東華大學 李明憲教授衛生教育技巧: 嚼食檳榔行為之預防與戒斷

跨理論理論(TTM Theoritical Model) 1982 Prochaska &DiClement 行為改變必須經過一系列的過程

跨理論理(以吃檳榔為例) 沉思前期(Precontemplation)： 沉思期(Contemplation)： 目前吃檳榔者，且在未來六個月內不考慮戒檳榔 沉思期(Contemplation)： 目前吃檳榔者，但考慮在未來六個月內戒檳榔 準備期(Preparation)： 目前吃檳榔者，過去一年中曾至少戒檳榔二十四小時，並計畫在最近一個月內戒檳榔 行動期(Action)： 已戒檳榔者，但未滿六個月 維持期(Maintenance)： 已戒檳榔者，且時間超過六個月以上

改變階段的螺旋模式：一種成癮性行為完全戒除前通常必會經 歷多次嘗試，並在各個階段間反覆． TERMINATION MAINTENANCE PRECONTEMPLATION CONTEMPLATION PREPARATION ACTION Spiral model of the stages of change 改變階段的螺旋模式：一種成癮性行為完全戒除前通常必會經 歷多次嘗試，並在各個階段間反覆．

慢性疾病的適應歷程 ㄧ、情緒的影響 -「否認」，人們為生的防衛機制，病患為了可以不要承受疾病的威脅，下意識地阻斷現實中自己對疾病的了解，可能表現的形式有:將疾病看成不那麼嚴重、或認為這個病很快就會過去，甚至有病人會直接否認得到某種慢性病。 -發生在面對疾病時一開始的階段，則對病患是有保護的作用，這種情緒幫助病患成功的控制面對疾病的情緒反應，若是在發生在復健(rehabilitative)階段則會對病人有不利的影響，尤其是在病人需要接受治療或醫囑的時候，否認疾病的存在，反而會耽誤治療的進行或影響對生活的重建。

疾病的適應歷程 第二種情緒是「焦慮」 -這也是慢性病人常見的心理現象，有時甚至會因為因疾病引起的死亡害怕，也可能讓人感到焦慮。「焦慮」其實在慢性病病程中會時有時無地出現，如癌症病人感受到一點點身體的不對勁或改變，便會懷疑自己是否有復發或病情更加嚴重的焦慮。 -「焦慮」不但是一種心理損害，也會阻礙正常功能的運作，許多事件會使病人的焦慮增加，如:等待檢驗結果、接受侵入性治療、治療的副作用出現、擔心疾病復發等等。雖然對疾病的「焦慮」會隨著治療較為減少，但是當擔心併發症的發生或是疾病對生活的影響越大時，焦慮、也會隨之滲透或影響個人。因此，在對慢性病患做評估衡鑑和治療時都必須注意「焦慮」這個議題。

疾病的適應歷程 第三種情緒為「憂鬱」反應 -在適應慢性疾病中，「憂鬱」比否認和焦慮更晚出現在病程中，大部分時候，在一開始知道疾病的診斷時，「憂鬱」心情還不會出現，但當了解整個疾病會產生的影響後，病患會有較多的憂鬱心情，而且也是時有時無地出現，主要的原因是，隨著時間個人疾病的失去功能的現象越來越明顯，對個人的平擾性也越來越大，面對健康一天一天的失去，心情漸漸低落。

疾病的適應歷程 二、個人自我概念 -「自我(self)是心理學中主要的概念之一，自我是 一個人性格健康或是脆弱與否的主因，因此要了解 慢性病造成的影響，一定要了解疾病對病患自我的 影響。 -首先，要先澄清自我概念(self-concept) ，所謂「自我概念」是指個體對自己的特質和特性的穩定信念，「自尊」則是指個體如何評價自我概念，覺得自己的特質是好還是壞，這兩者都是個人穩定的特質。但當有一些重要的生活事件出現時，如得到慢性病，會使病患對自我的看法(包含自我概念與自尊兩者)有重大的改變，這可能是短暫的，也有可能是長期的。

疾病的適應歷程 三、生理上問題 人罹患慢性病時，首當其衝的就是面對身體方面的改變 和不舒服。在「身體形象(body image)」方面，身體形 象是指個體對自己生理功能和外表的評價和知覺。研究 指出住院病患的生病期間對自我「身體形象」滿意度是 快速下降的(Schwab & Hameling，1968)，而且這種對 自己身體形象的負面評價會一直持續，有時需要一年以 上才能調適。但

慢性疾病造成的影響 四、職業與社交問題 -慢性病也會使得病患在職業活動和工作狀態方面產生問題，許多病患可能必須大幅更改他們的工作方式或內容， -另一個重要的生活改變就是在病患接受診斷之後，即面臨到一個困擾，就是要 如何重新建立正常的「社交生活」他們會抱怨他人表現出拒絕或同情的樣子，但自己的表現常引起別人這樣的反應，因此會使病患的社交生活會受到影響，病患、可能從社交生活中退縮或是強迫自己進入社交活動中。

病患教育:Concept and Principles Need Assessment 需求評估 Problem Identification 界定【確認】問題 Objects / Goal setting 設定目標 Planning 研擬計畫 Implementation 執行計畫 Evaluation and continuous care 評值與後續介入措施

需求評估之範圍：個案 個案需求或問題通常涵蓋了內在層面，如生理【健康】、心理【情緒】、認知＆行為及環境層面，如文化、社會與家庭因素這二部分。 內在層面： 1.生理健康因素：現存或潛在之健康問題。 2.心理情緒因素：注意負向情緒，如否認、焦慮、失落、傷害、衝突、挫折與威脅等 3.認知因素：從自我概念、人我關係、對現實與未來想法來作考量。注意扭曲的解讀方式，可與個案過去經驗作連結探討。

需求評估之範圍：個案 4.行為因素：口語、非口語表達、身體反應、行動、阻抗、人際互動等改變。 環境層面： 1.文化因素：社會價值、規範與風俗等。 2.社會因素：政策、制度與社會現象等。 3.家庭因素：結構、功能、規範與互動等。

護理諮商與衛教的課程目的 簡單的說: 運用諮商理論、原則與技巧 建立信任關係 增加希望感，提升自我效能、增加遵從性、減低焦慮與憂鬱的困擾、減少無助無望感、適當歸因 協助個案適應疾病以達良好的自我照顧，促進個案健康的行為並維持健康，帶來良好的調適和生活品質