LOGO 第二十章 抗心律失常药

心律失常是严重的心脏疾病，临床表现有心动过速和心动过缓型两种，心动过缓可用阿托品或异丙基肾上腺素治疗。 抗心律失常药 心律失常是严重的心脏疾病，临床表现有心动过速和心动过缓型两种，心动过缓可用阿托品或异丙基肾上腺素治疗。

房室传导阻滞 窦性心动过缓 缓慢型 心律失常 快速型 房性早搏 房性心动过速 心房纤颤 心房扑动 阵发性室上性心动过速 室性早搏 室性心动过速 心室颤动

抗心律失常药 正常心肌电生理 异常心肌电生理 抗心律失常药作用原理 抗心律失常药分类 4 抗心律失常药不良反应 5

正常心肌电生理

心肌快慢反应电活动 正常心肌电生理 快反应细胞膜电位大(绝对值)，去极速率快，振幅大,传导速度快。 快反应电活动 慢反应细胞膜电位小(绝对值)，去极速率慢，振幅小,传导速度慢。 快反应电活动 慢反应电活动

自律细胞在无外来刺激的前提下，具有自动发生兴奋的特性。 正常心肌电生理 自律性 （ autorhythmicity ） 自律细胞在无外来刺激的前提下，具有自动发生兴奋的特性。 自律性形成的机制 舒张期自发性去极化形成的机制

正常心肌电生理 －90mv －60mv 4 －80mv 膜电位减小 正常 阈电位 4相除极

快反应自律细胞 舒张期自发性去极化是Na+内流大于K+外流所形成。 正常心肌电生理 快反应自律细胞 舒张期自发性去极化是Na+内流大于K+外流所形成。 慢反应自律细胞 舒张期自发性去极化是Ca2+内流大于K+外流所形成。 凡能在快反应细胞第4相抑制Na+内流、促进K+外流，或在慢反应细胞抑制Ca2+内流的药物，均能减慢舒张期自发性去极化速度，自律性降低。

传导性 影响心肌传导速度的因素 正常心肌电生理 指心肌细胞具有传导兴奋的特性。 ①心肌细胞组织结构，细胞直径大传导速度慢，反之则快； ②动作电位0相上升速率与幅度，速率越快、幅度越大则传导速度越快； ③邻近未兴奋部位膜的兴奋性。

有效不应期 正常心肌电生理 不应期 指心肌细胞兴奋后不能立即产生第二次兴奋的特性。 复极过程中膜电位恢复到-60～－50mV时，细胞对刺激才可发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（ERP）。 ERP反映快钠通道恢复有效开放所需的最短时间。ERP长，说明心肌不起反应的时间延长，不易发生快速型心律失常。

正常心肌电生理 A B C

抗心律失常药 正常心肌电生理 异常心肌电生理 抗心律失常药作用原理 抗心律失常药分类 4 抗心律失常药不良反应 5

心律失常可由冲动形成障碍和冲动传导障碍或二者兼有所引起。 异常心肌电生理 心律失常可由冲动形成障碍和冲动传导障碍或二者兼有所引起。 （一）冲动形成异常 1．自律性增高 2．后除极与触发活动

异常心肌电生理 自律性增高 形成心律失常的主要机制之一，当自律性细胞舒张期自发除极速率增快，或最大舒张电位减小，或阈电位水平增高是下移，均可致自律性增高，冲动形成增多，发生快速型心律失常。 后除极与触发活动 后除极是在一个APD中继0相除极后又发生的一种除极，其振幅较小，频率较快，是振荡性波动，膜电位不稳定，易产生异常冲动发放，导致触发活动。

异常心肌电生理 （二）冲动传导异常 单次折返形成一次期前收缩，连续多次折返则引起阵发性心动过速，甚至扑动或纤颤。 1．单纯性传导障碍 包括传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞等。 2．折返 是指冲动沿传导通路折返回原处并反复运行的现象，是快速性心律失常最常见的发生机制。 单次折返形成一次期前收缩，连续多次折返则引起阵发性心动过速，甚至扑动或纤颤。

抗心律失常药 正常心肌电生理 异常心肌电生理 抗心律失常药作用原理 抗心律失常药分类 4 抗心律失常药不良反应 5

抗心律失常药作用原理 1．抑制异常冲动形成 2．改变膜反应性 3．延长不应期 （1）降低自律性 （2）减少后除极与触发活动 （1）绝对延长ERP （2）相对延长ERP （3）提高邻近心肌细胞ERP的均一性

抗心律失常药 正常心肌电生理 异常心肌电生理 抗心律失常药作用原理 抗心律失常药分类 4 抗心律失常药不良反应 5

抗心律失常药分类 类别 代表药物 作用机制 IA 奎尼丁、普鲁卡因胺 适度阻滞钠通道，尚抑制K+外流。 类别 代表药物 作用机制 IA 奎尼丁、普鲁卡因胺 适度阻滞钠通道，尚抑制K+外流。 IB 利多卡因、苯妥英钠 轻度阻滞钠通道，促进K+外流。 IC 普罗帕酮 重度阻滞钠通道。 Ⅱ类 普萘洛尔、美托洛尔 阻断心脏β1受体，降低自律性。 Ⅲ类 胺碘酮、索他洛尔 阻滞Na+、Ca2+内流、抑制K+外流， 延长APD及ERP，降低自律性，减慢传导。 Ⅳ类 维拉帕米、地尔硫卓 阻滞Ca2+内流，抑制窦房结、房室 结Ca2+内流，使自律性降低，传导速度减慢。

抗心律失常药分类 1 2 3 4 Ⅱ类β受体阻断药 Ⅳ类Ca2+通道阻断药 Ⅰ类奎尼丁 利多卡因 普罗帕酮 Ca2+ Ⅲ类胺碘酮 Na+ －90mv －60mv 1 2 3 4 Na+ Ca2+ K+

常用抗心律失常药 盐酸普罗帕酮 利多卡因

常用抗心律失常药 盐酸胺碘酮 维拉帕米

奎尼丁 为广谱抗心律失常药，可用于房性、室性及房室结性心律失常。因不良反应大，不作首选。 常用抗心律失常药 奎尼丁 为广谱抗心律失常药，可用于房性、室性及房室结性心律失常。因不良反应大，不作首选。 普鲁卡因胺 主要用于治疗室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速，对房性心律失常也有效，因不良反应较大，不作首选。 普鲁卡因胺是麻醉药普鲁卡因结构改造的衍生物，以电子等排体酰胺代替酯结构，因其结构中的酰胺键比普鲁卡因结构中的酯键水解速度慢，所以稳定性高。 其分子结构中具有芳伯氨基，容易氧化变色。储藏期间易氧化变色，在配制注射剂时可加入亚硫酸氢钠作为抗氧剂。

常用抗心律失常药 利多卡因（lidocaine） 室性心律失常的首选药，对急性心肌梗死并发的室性心律失常疗效尤为显著。 苯妥英钠（sodium phenytoin）为治疗强心苷中毒所致的快速型心律失常的首选药，对其他原因的室性心律失常有效，但不及利多卡因。

常用抗心律失常药 普萘洛尔（propranlol） 是治疗交感神经兴奋所致的窦性心动过速的首选药，对其他原因所致的室性、室上性心律失常也有效，对伴有心绞痛或高血压者更为适宜。 维拉帕米（erapamil）为治疗阵发性室上性心动过速首选药，对心房颤动和扑动也有效。

抗心律失常药的合理应用   用药原则 1. 先单用药，后联合用药; 2. 个体化用药; 3. 充分注意不良反应，特别是致心律失常作用

合理选药 1.窦速：β受体阻断剂或维拉帕米 2.房早：β受体阻断剂或钙拮抗剂 3.房扑、房颤： 转律：奎尼丁、胺碘酮 减慢心室率：β受体阻断剂、维拉帕米等

4.阵发性室上速： 急性发作选:维拉帕米、强心苷、β阻断药 慢性或预防发作选:强心苷、奎尼丁 5.室早：美西律、胺碘酮 心梗急性期静滴利多卡因 强心苷中毒用苯妥英钠

 6.阵发性室速： 转律：利多卡因、美西律、胺碘酮； 维持：同“室早” 7.心室纤颤： 转律：利多卡因、胺碘酮 

抗心律失常药 正常心肌电生理 异常心肌电生理 抗心律失常药作用原理 抗心律失常药分类 4 抗心律失常药不良反应 5

胃肠道反应 抗心律失常药不良反应 心血管系统反应 不良反应 过敏反应 金鸡钠反应 奎尼丁晕厥 特殊反应 红斑狼疮综合征 肺纤维化 不良反应 过敏反应 金鸡钠反应 奎尼丁晕厥 特殊反应 红斑狼疮综合征 肺纤维化 甲状腺功能紊乱 角膜微粒沉淀

1.胃肠道反应 奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮和苯妥英钠口服可出现恶心、呕吐等反应，应在饭后服药。 抗心律失常药不良反应 1.胃肠道反应 奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮和苯妥英钠口服可出现恶心、呕吐等反应，应在饭后服药。 2.心血管系统反应 抗心律失常药对心血管系统均有一定程度的抑制作用，用量过大或静脉注射速度过快，可因抑制心脏、舒张血管而引起低血压。对心脏抑制过强时，可出现心动过缓、房室传导阻滞甚至心脏停搏。

3.过敏反应 奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因可出现过敏反应，但表现各不相同。 抗心律失常药不良反应 3.过敏反应 奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因可出现过敏反应，但表现各不相同。 奎尼丁表现为皮疹、紫癜和呼吸困难； 普鲁卡因胺表现为皮疹、药热和粒细胞减少； 利多卡因表现为荨麻疹、血管神经性水肿、喉头水肿和支气管痉挛。 服以上药物前应了解病人有无药物过敏史。

抗心律失常药不良反应 4.特殊不良反应 奎尼丁有金鸡钠反应（恶心、呕吐、耳呜或视力降低）和奎尼丁晕厥（神志丧失、四肢抽搐、呼吸停止，严重时可致猝死）。 普鲁卡因胺长期使用可发生红斑狼疮综合征。

抗心律失常药不良反应 胺碘酮可发生肺纤维化，一旦发生立即停药，并用糖皮质激素治疗。胺碘酮可有少量沉积在角膜及皮下，出现角膜褐色微粒沉淀及皮肤呈灰色或蓝色；因含碘可致甲状腺功能亢进或降低。碘过敏、甲状腺功能紊乱者禁用。