SDM輔助工具的製作原則 藥師：李美娟 2016.04.20

Shared Decision Making 醫病共享決策懶人包 病人與醫師共同決定治療方向的過程 Shared Decision Making 該如何共想決定? 該如何共享資訊? 醫病共享過程需要兩大核心 病人端: 對疾病的困惑 對療效或副作用的不安 個人因素 …….. 醫療端: 滿滿的醫學資訊 各式各樣的抉擇 醫療風險與療效 …….. 除了一張圖秒懂什麼外，懶人包也正夯，一言以蔽之，SDM(SHARE…念全名)就是病人與醫師共同決定治療方向的過程，但如何共想決定或是共享資源是很困難的，醫療端有滿滿的醫學資訊、各式各樣抉擇，而病人有滿腹困惑與私人因素，需要透過決策教練與輔助工具來協助資訊交流的過程，雙方清楚後才能共同決定治療方向 決策教練 輔助工具 共同決定治療方向

今天的內容 做影片的技巧？ 如何排版和美編？ 如何讓網頁點閱率高？

輔助工具的原則 使治療決策更加明確 治療選擇及優缺點 圖像化方式呈現 淺白語言書寫 在SDM中，除了決策教練外，有一個強大的武器叫做輔助工具，能提供很多方式協助醫病雙方交流訊息，呈現方式也很多，包含單張、影片等等，主要原則包含 (照念)，前兩者是實證醫學的強項，而接下來要介紹的軟體能協助我們快速達到後兩大原則，可以快速確立文獻品質且製作美美的結果圖 使治療決策更加明確 治療選擇及優缺點 圖像化方式呈現 淺白語言書寫

今天的內容「製作的原則」 步驟 內容 資源 順序 細項 網路資源

What are Patient Decision Aids? Makes explicit the decision Informing them about the health condition, options and possible outcomes of options using the latest quality-rated scientific evidence Creating realistic expectations by using diagrams that show our best scientific estimate of what happens to 100-1000 people like them Clarifying the personal value or importance of the benefits and risks or side effects of options; Guiding people to deliberate about options and to communicate on a personal worksheet their: a) knowledge of options; b) personal values; c) current leaning toward options; d) unresolved decisional needs; and e) next steps; Using plain language written at a grade 8 level or less (evaluated using readability software).

設計SDM輔助工具的步驟 設計輔助工具之: ◆標題 (臨床問題) ◆適用對象 / 狀況 ◆疾病介紹 ◆治療方式介紹 比較選擇方案之: ◆優點 Introduce the Decision Describing Benefits, Risks, Probabilities Clarifying and Communicating Values 設計輔助工具之: ◆標題 (臨床問題) ◆適用對象 / 狀況 ◆疾病介紹 ◆治療方式介紹 比較選擇方案之: ◆優點 ◆風險 ◆副作用 ◆費用 瞭解病人之: ◆在意的因素 ◆在意的程度 ◆對決策的認知 ◆確認後的決定 Ottawa Decision Support Framework 稱作Patient Decision Aid Ottawa Patient Decision Aid Development eTraining https://decisionaid.ohri.ca/eTraining/session.php?section=s3

設計SDM輔助工具的步驟 設計輔助工具之: ◆標題 (臨床問題) ◆適用對象 / 狀況 ◆疾病介紹 ◆治療方式介紹 Introduce the Decision Describing Benefits, Risks, Probabilities Clarifying and Communicating Values 設計輔助工具之: ◆標題 (臨床問題) ◆適用對象 / 狀況 ◆疾病介紹 ◆治療方式介紹 Ottawa Decision Support Framework 稱作Patient Decision Aid Ottawa Patient Decision Aid Development eTraining https://decisionaid.ohri.ca/eTraining/session.php?section=s3

起源:財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 2016年醫病共享決策輔助工具競賽

Decision making status 定義出需要作出決策的臨床問題 了解目標觀眾 使用的語言 地點 預估耗費時間 取得途徑 輔助工具的形式 International Patient Decision Aid Standards (IPDAS) Decision Support Analysis Tool (DSAT-10)

設計SDM輔助工具的步驟 比較選擇方案之: ◆優點 ◆風險 ◆副作用 ◆費用 Introduce the Decision Describing Benefits, Risks, Probabilities Clarifying and Communicating Values 比較選擇方案之: ◆優點 ◆風險 ◆副作用 ◆費用 Ottawa Decision Support Framework 稱作Patient Decision Aid Ottawa Patient Decision Aid Development eTraining https://decisionaid.ohri.ca/eTraining/session.php?section=s3

醫療端的資訊必須符合實證醫學精神 實證5A中的APPLY正是SDM可支援的!! 醫療資訊必須是正確的 民眾需要的是口語化 Patient care 醫療資訊必須是公認的 EBM與SDM必須團結，醫療端的資訊必須符合實證精神，藥是正確的、公認的、最新的，而民眾需要的是口語化的、清楚易懂的表達方式，所以前面提到實證5A中的APPLY是需要SDM出手支援的，讓醫療照護更加完善 民眾需要的是清楚易懂 醫療資訊必須是最新的

EBM與SDM的天秤不可失衡 淺白的表達方式 精準的醫學證據 親民的問候 溫柔的語氣 引用最新治療指引 處理掉所有的干擾因子 整合了所有RCT 然而並不是EBM與SDM各自為王，他們像是天平一樣各占一方不可失衡，也像拼圖一樣，散落的拼圖即使單片完整也毫無意義，舉兩個極端例子讓各位體驗，在精準醫學證據下、引用最新指引….告訴阿罵 (照念)，另一端，我們使用溫柔的口氣跟去學術化的方式跟阿罵說 (照念)，兩邊其實都是不完整的 照會奇美菁英專家群 親愛的阿罵 你吃這個藥物產生副作用的可能性每100人中有5個會發生，但這個資料可能比你還要老，我也不是很確定 阿罵，你吃這個藥物，產生副作用的機率 RR值是1.54，95%信賴區間是0.85-2.34喔

去學術化 文字 NNT NNH 淺白的文字說明 小人圖 視覺化 直方圖與標示圖

步驟1 比較治療的優缺點 文字表示

視覺化

圖表說明

設計SDM輔助工具的步驟 瞭解病人之: ◆在意的因素 ◆在意的程度 ◆對決策的認知 ◆確認後的決定 Introduce the Decision Describing Benefits, Risks, Probabilities Clarifying and Communicating Values 瞭解病人之: ◆在意的因素 ◆在意的程度 ◆對決策的認知 ◆確認後的決定 Ottawa Decision Support Framework 稱作Patient Decision Aid Ottawa Patient Decision Aid Development eTraining https://decisionaid.ohri.ca/eTraining/session.php?section=s3

重要 值得 忍受 擔心 優點 缺點 在意程度 步驟二、病人的價值觀 worth it tolerate worried important Decision Support Analysis Tool (DSAT-10)

Open questions Closed questions 需要解釋，無法單純用 特殊資訊，這些選項會影響決策的選擇 YES/No回答 vs. Open questions Closed questions 都需存在 需要解釋，無法單純用 YES/No回答 特殊資訊，這些選項會影響決策的選擇 保留空白空間，讓病人自行填入問題 選項中要有在意程度的評分 https://decisionaid.ohri.ca/docs/decision_coaching_communication.pdf

步驟2 病人偏好  量表簡單  列出常見的在意因素  列出空白欄位

步驟3 確認病人對於治療方式的認知程度  是非/選擇  觀念題  藉此瞭解病人認知

步驟4 病人是否已確定治療方式  不治療也是選項  給予空間/時間  詢問病人其他問題

網路資源 文字 互動式網頁 GRADEpro GDT 讓證據數字化

SDM常用工具-Ottawa Ottawa sdm

鍵入關鍵字，即可搜尋到相關的decision aids

Step 1: What are the benefits and harms of each option? Step 2. What matters most to you?

Step 3: What else do you need to prepare for decision making? Step 4: What are the next steps?

Mayo Clinic Shared Decision Making National Resource Center

GRADEpro GDT 從證據到臨床建議 一指搞定 EBM 2.0 The GRADEpro Gudeline Development Tool (GDT) is the software used to create Interactive GRADE evidence profile or Summary of finding table in Cochrane systematic reviews. GRADE推出一套軟體叫做GRADEPRO GDT (念一下全名)，透過點選輸入數數的方式讓數字活起來，如同這張圖所示，SDM是需要醫學知識與去學術化應用，因為這些需求，讓EBM重新被需要並且進化成EBM2.0，這套軟體讓證據到臨床建議，可以一指搞定，重點是免費免安裝，十分方便 SDM需要去學術化應用 從證據到臨床建議 一指搞定 SDM需要有品質文獻 SDM需要醫學知識

內科加護病房中，重症病人是否需使用藥物預防黴菌感染???? 收納22篇RCT，共有2761位16到90歲的重症病人 整體死亡率 RR=0.93, 95% CI 0.79-1.09 找到了 讀完了 然後呢???? 現在我們舉一個內科ICU常見問題 (念一下題目)，搜尋到一篇發表在COCHARE的META-ANALYSIS，讀完後得到 (念一下)，找到了，讀完了，然後呢，如果要與家屬解釋該如何呈現這些艱難的數字

鍵入數據，一秒獲得證據品質 輸入 (1)兩組的事件發生人數與總人數 (2) RR值與95%信賴區間 GOOGLE GRADE PRO，建立帳號後進入此畫面，鍵入數據後一秒獲得證據品質，先輸入標題，臨床指標、文章篇數 接著如同剛剛那張評分表格，針對文章類型、BIAS(根據COCHRANE提供的ROB)，評估一致性、外推姓、精準度評估， 最後填入實驗組與對照組的事件發生人數及總人數、RR值，系統便能自動計算QUALITY 輸入 (1)兩組的事件發生人數與總人數 (2) RR值與95%信賴區間

呈現方式，隨心所欲 GRADE GDT讓數字復活了 使用抗黴菌藥物，每1000人可預防17人發生黴菌感染 RR=0.93, 95% CI 0.79-1.09 GRADE GDT讓數字復活了 使用抗黴菌藥物，每1000人可預防17人發生黴菌感染 方法一 然後軟體提供許多呈現方式，包含可自行填寫淺顯表達方式，或者是自動換算相同分母的方式，例如使用藥物讓1000人中17人避免感染，或是方法三，圖像方式，黑點偏向用藥組，而用藥好處是讓1000人中17人減少感染，所以我們讓RR=0.93 (照念)變成了一句話，使用抗黴菌藥物，每1000人可預防17人發生黴菌感染 自行輸入說明 方法二 方法三

選擇數字，一鍵變美 方法四 這樣還不夠，軟體提供了6種其他呈現方式，例如長條圖，可以一目了然知道產生感染的人數誰多誰少，上面是對照組，下面是用藥組，黑色越長表示感染發生人數越多，你也可以擷取結果再自行美化

給予區間，保守答覆 使用抗黴菌藥物，每1000人可預防51-22人發生黴菌感染 RR=0.93, 95% CI 0.79-1.09 方法五 若你為人保守，軟體也貼心地計算了95%信賴區間，告訴我們，使用抗黴菌藥物，每1000人可預防51-22人發生黴菌感染，這些結果都可以美化後成為輔助工具的一部分，針對使用族群，挑選適合的表達方式，讓醫病共享更無阻礙

紙本 影片 網頁 只要能讓病人理解的工具都是好工具

必須根據台灣的醫療現況和目標族群的價值觀製作 輔助工具的製作不是英翻中 醫療環境健保制度 文化不同 closed question比例要增加 時間 較短 對象 年紀較大 必須根據台灣的醫療現況和目標族群的價值觀製作

EBM SDM 病人 Thank you for your attention~ EBM的知識需要SDM來轉達 SDM的內容需要EBM來支持 這張是我的總結了，奇美醫院照顧病人是建立在關懷之上，但僅有關懷是不夠的，我們必須有正確的知識以及好的表達方式才能更加完善，EBM的精神是需要透過SDM轉達給民眾，而SDM共享的內容是需要EBM來支持，而醫療照護需要EBM與SDM的結合，今天利用短短6.67分鐘介紹概念與軟體，期盼我們能讓照護更加完美，謝謝大家 SDM的內容需要EBM來支持 Thank you for your attention~ 醫療照護需要EBM與SDM的結合