血流动力学监测 hemodynamic monitoring 徐州医学院麻醉学院危重病医学教研室

Monitoring Measurement

无创伤性血流动力学监测 Noninvasive hemodynamic monitoring 创伤性血流动力学监测 Invasive hemodynamic monitoring

血流动力学参数的综合评估 分析数值的连续性变化 结合症状、体征综合判断 多项指标数值综合评估某一种功能状态

第一节 动脉压监测 arterial blood pressure monitoring

动脉压组成成分 收缩压（SBP）：主要代表心肌收缩力和心排血量，克服脏器临界关闭压，维持脏器血流供应 舒张压（DBP）：主要与冠状动脉血流有关 脉压：SBP-DBP，代表每搏量和血容量 平均动脉压（MAP）：MAP=1/3SBP+2/3DBP

ABP＝CO×SVR

小儿与婴幼儿的血压 小儿SBP＝80＋年龄×2 婴幼儿SBP＝68＋月龄×2

无创伤性测量法 手动测压法 自动测压法 自动间断测压法 自动连续测压法 有创伤性测量法

袖套宽度 成人：上臂周径×1/2 （12～14 cm） 小儿：上臂长度×2/3 婴儿：2.5 cm

自动间断测压法NIBP automated noninvasive blood pressure 无创伤性，重复性好 操作简单，易于掌握 适用范围广 自动监测 自动报警

动脉张力测量法arterial tonometry 动脉波推迟检出法pulse wave delay detection 自动连续测压法 Penaz技术 动脉张力测量法arterial tonometry 动脉波推迟检出法pulse wave delay detection

有创伤性测量法

适应证 各类危重病人和复杂大手术及大出血的手术 体外循环心内直视手术 需行低温和控制性降压术的病人 严重低血压、休克等需反复测量血压的病人 需反复采取动脉血样作血气分析等测量的病人 需用血管活性药物治疗的病人 呼吸心跳停止后复苏的病人

测压途径 桡动脉 足背动脉 尺动脉 肱动脉 股动脉

Allen’s test 5～7秒：正常 8～15秒：可疑 >15秒：血供不足 阳性

器材与仪器

动脉穿刺置管术

注意事项 直接测压所得BP比简接法高5-20mmHg 不同部位存在压力差 防凝血：肝素NS，1-2u/ml 校正零点：换能器置于心脏水平（腋中线第四肋间） 定期校验测压仪

并发症 血栓形成，甚至有肢体缺血、坏死 其他 出血 动脉瘤 感染 动静脉瘘等

并发症防治措施 注意无菌操作 减少动脉损伤 经常用肝素冲洗 管针不宜太粗 末梢循环欠佳时应拔除套管 置时间不宜太长，小于4天

第二节 中心静脉压监测 central venous pressure monitoring

中心静脉压CVP 腔静脉与右房交界处的压力 反映右心前负荷的指标

组成部分 右心室充盈压 静脉内壁压（即静脉内血容量） 静脉外壁压（即静脉收缩压和张力） 静脉毛细血管压

适应证 严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等危重病人 各类大、中手术，尤其心血管、颅脑及腹部大手术病人 需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人 需接受大量、快速输血补液的病人

测压途径 右颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 颈外静脉

注意事项 判断导管进入静脉无误 零点置于心脏水平 管道内必须无凝血和空气 严格无菌操作

并发症与防治 感染：发生率为2%-10%，注意无菌操作，尽量缩短留置时间，加强护理 出血和血肿：误穿动脉时易致血肿，注意定位，误穿后注意压迫 其它：气栓，血栓，气胸，心包填塞及神经损伤等，发生率虽不高，但严重。

第三节 肺动脉压监测 pulmonary arterial pressure monitoring

肺动脉压 pulmonary arterial pressure 肺小动脉楔压 pulmonary arterial wedge pressure,PAWP 肺毛细血管楔压 pulmonary capillary wedge pressure,PCWP

正常值 PASP：15-20mmHg PADP：6-12mmHg PAMP：9-17mmHg PCWP：5-12mmHg

左心前负荷 右心后负荷

适应证 ARDS患者的诊治 低血容量休克病人扩容监测 指导与评价心血管活性药物的效果 估计急性心肌梗死患者的预后 区别心源性和非心源性肺水肿

禁忌症 绝对禁忌证 三尖瓣或肺A瓣狭窄 右心房或右心室内肿块 法乐氏四联征 相对禁忌证 严重心律失常 凝血障碍 近期置起搏器者

漂浮导管

各参数的正常值及其改变的意义

过高：输血,输液量过多或存在心功能不全所致 CVP 4-12cmH2O 过低：血容量不足或远端静脉回流障碍 过高：输血,输液量过多或存在心功能不全所致

RAP 0-5mmHg 升高：右心衰竭，三尖瓣狭窄或关闭不全，缩窄性心包炎，心包积液，心肌病与阵发性心动过速，肺动脉压或肺动脉口狭窄引起右心室压力显著增高时 下降：血容量不足

PAP SPAP：18-30mmHg DPAP：6-12mmHg MPAP：10-18mmHg 增高：左心衰竭,二尖瓣狭窄或关闭不全，肺心病，肺栓塞 ,左向右分流的先天性心脏病和原发性肺动脉高压 下降：血容量不足和动脉口狭窄

PAWP 5-16mmHg 增高：左心衰竭，二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，血容量过多等 下降：血容量不足

CO：5-6 L/分 CI：2.6-4.0 L/m2 心搏量(SV)：60-90 ml/搏 心搏指数SVI：45-75 ml/ m2 /搏 外周总阻力SVR或TPR：1300-1800 dyne/cm -3 /min 肺总阻力PVR：150-250 dyne/cm -3 /min

注意事项 漂浮导管顶端置于左心房水平 PAC最佳嵌入部位为肺A较大分支 呼吸和机械通气对PAWP测定有影响 注意导管的维护

使用CMV时：Wedge pressure 的测量必须在呼气期，而呼气末期发生在曲线的最低点

自主呼吸时：Wedge pressure 的测量必须在呼气末期，而呼气末期发生在曲线的最高点

并发症 心律失常 气囊破裂 血栓形成和栓塞 肺栓塞 导管扭曲、打结和折断 肺出血和肺动脉破裂 感染

第四节 心排出量监测 cardiac output monitoring

影响因素 心肌收缩性 前负荷 后负荷 心率

无创伤性心排出量监测 心阻抗血流图 多普勒心排出量监测 有创伤性心排出量监测 染料稀释法 热稀释法

第五节　周围循环监测 毛细血管充盈时间 体温 尿量

第六节　循环功能的判断

低血容量的判断 HR BP CVP PWCP 尿量 临床症状、体征

　CVP　 PAWP　 MAP　　　　　原因判断　　　　　 处理原则 低　　低　　低　　 　　　血容量严重不足　　　　　 充分补液 低　　低　　正常　 　　　血容量不足　　　　 　适当补液 高　　高　　低　　心功能不全或血容量相对过多　　给正性肌力药物， 　　　　　　　　　　　　　　纠酸、血管扩张剂 高　　高　　正常　 　　容量血管过度收缩　　　 　扩张血管 　正常　正常　　低　　　心功能不全或血容量不足　　 补液试验

心泵功能的判断 左心 右心 前负荷 PAWP LAP LVEDP LVEDV CVP RAP 后负荷 ABP SVR PAP PVR 　　　　　　　　 左心　　 右心 前负荷　PAWP LAP LVEDP LVEDV CVP RAP 后负荷 ABP SVR PAP PVR 心肌收缩性 CI SI SW LVSWI RVSWI EF

三重指数（TI）：TI=RPP*PCWP 冠状动脉灌注压（CCP）：CPP=DBP-PCWP 心肌的氧供需判断 心率与收缩压的乘积（RPP） 三重指数（TI）：TI=RPP*PCWP 心内膜下心肌存活率（EVR) 冠状动脉灌注压（CCP）：CPP=DBP-PCWP