Acute Respiratory Failure 急性呼吸衰竭 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 王雪芬 (wxfzyyy@163.com) 1

一、定义(definition) 呼吸衰竭——是指呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或者不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。 诊断标准：低氧血症 PaO2＜60mmHg； 二氧化碳潴留 PaCO2＞50mmHg； （ 海平面，静息，呼吸空气） 2

复习：呼吸生理 大脑皮层 ↓ 延髓呼吸中枢（脑干） 神经冲动→神经-肌肉接头→肌肉收缩舒张→胸廓运动→气体进出肺泡（呼吸） 气体交换及弥散 组织及脏器摄取氧并排出二氧化碳 3

复习：呼吸衰竭的发病机制 1、肺通气功能障碍： 限制性通气不足；阻塞性通气不足； 2、通气/血流比失调：正常通气/血流比=0.8 V/Q＞0.8无效腔通气； V/Q＜0.8动-静脉分流； 3、弥散功能障碍： 成人肺弥散量 35ml O2 / mmHg · min; CO2的弥散速率是O2的21倍； 4、氧耗量增加： 4

问题一 试各举一种疾病或一种状况，其分别代表以肺阻塞性通气障碍、限制性通气障碍、无效通气、动静脉分流、弥散障碍为主要表现的（不一定导致呼吸衰竭）？ 5

二、分类(classification) Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg；PaCO2 N or↑or↓； Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg；PaCO2＞50mmHg； 医源性： PaO2 ＞ 60mmHg；PaCO2＞50mmHg； 急性呼衰： 慢性呼衰： 泵衰竭：中枢、神经肌肉、胸廓病变 肺衰竭：气道、肺、血管病变 6

三、急性呼吸衰竭 急性呼衰是指由于突发的严重的疾患导致呼吸功能不全，造成急性呼吸衰竭。 病因：1、CNS：脑炎、颅脑外伤、CO/药物中毒、脑血管意外…… 2、N-M：脊髓灰质炎、重症肌无力、肌炎、肉毒中毒… 3、Chest：大量气胸、大量胸水、胸廓外伤… 4、Broncho-lung：气道阻塞、重度哮喘、急性肺水肿、重症肺炎、 肺栓塞…… 急性呼衰多在短时间内发生，大多数为Ⅰ型呼衰；也可在慢性呼衰的基础上急性加重，出现Ⅱ型呼衰；另外，气道阻塞和神经肌肉导致的呼吸衰竭均为Ⅱ型。 7

呼吸衰竭发生时，为什么先出现低氧血症，而二氧化碳潴留发生在后？ 问题二 呼吸衰竭发生时，为什么先出现低氧血症，而二氧化碳潴留发生在后？ 8

四、临床表现 呼吸困难：出现呼吸频率、节律的改变，呼吸费力，“三凹征” 紫绀：缺氧的典型表现；中枢性/周围性紫绀；贫血者不明显 精神神经症状：缺氧性脑病、肺性脑病 循环系统表现：心动过速、心肌损害、血压下降、心律失常 消化和泌尿系统：肝酶升高、尿常规异常、消化道出血 9

五、辅助检查 动脉血气分析： 是诊断的主要标准 影像学检查：X线、B超等 肺功能检查：急性病变较少使用 气管镜检查：判断并解除大气道梗阻 10

血气分析价值 反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态 判断酸碱紊乱类型，评价呼吸、循环及肾功能 11

血气分析常用值 ＜ 22 mmol/L 代酸（呼碱）；＞ 27mmol/L代碱（呼酸）； PH 7.35~7.45 ＜ 7.35 酸血症； ＞ 7.45 碱血症 PaO2 100±5 mmHg; 100－1/3 年龄±5 mmHg; ＜ 60 mmHg 呼吸衰竭 PaCO2 40±5 mmHg ＜ 35 mmHg 呼碱（代酸）； ＞ 45mmHg 呼酸（代碱）； ＞50 mmHg 呼吸衰竭； HCO3- 22~27mmol/L；平均 24 mmol/L； ＜ 22 mmol/L 代酸（呼碱）；＞ 27mmol/L代碱（呼酸）； SaO2 95~100% 12

机体酸碱调节系统 缓冲系统、呼吸系统、肾脏 13

PaO2 ——动脉血氧分压 血液中物理溶解的氧分子所产生的压力 反映机体的氧合状态 明确有无缺氧及缺氧程度 正常值：80－100mmHg； 判断呼吸衰竭及类型 Ⅰ型呼衰：PaO2 ＜60mmHg Ⅱ型呼衰：PaO2 ＜60mmHg＋ PaCO2＞ 50mmHg 动脉血较静脉血高40～60mmHg 14

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SaO2—动脉血氧饱和度 指动脉血氧含量与氧容量的百分比值 动脉血中 X 100% 反映动脉血氧与Hb结合的程度 体内运送氧的主要形式 正常值：95~100%（0.95~1.00) 检测方便，无创伤 HBO2 总HB 16

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Défilement automatique 问题三 氧离曲线移位（偏移）有何意义？为什么说“宁酸勿碱”？ Défilement automatique 18

PaCO2——动脉血二氧化碳分压 指物理溶解于血液中CO2产生的压力 衡量肺泡通气量的唯一指标 PaCO2：35～45mmHg 判断有无呼吸性酸碱失衡 呼酸：PaCO2>45mmHg；呼碱：<35mmHg 判断呼吸衰竭的类型(Ⅰ、Ⅱ型) 判断代谢性酸碱失衡的代偿反应（代酸时PaCO2 ↓ ，代碱时PaCO2 ↑） 19

pH ——血液酸碱度 代表血液中氢离子浓度[H+] 与HCO3-/PaCO2(20/1)比值变化相关 反映机体的酸碱平衡状态 与HCO3-/PaCO2(20/1)比值变化相关 正常值：7.35-7.45；(PHv较PHa低0.03～0.05) ＜7.35 酸中毒；＞7.45 碱中毒 安全范围：7.30 ～ 7.52 HCO3- PaCO2 PH=Pka+ 20

AB[HCO3—]——实际碳酸氢盐 指实际条件下所测血浆中HCO3—含量 机体中最重要的碱 判断代谢性酸碱平衡紊乱指标，受呼吸因素影响 正常值：22~27mmol/L，平均24mmol/L 代谢性酸中毒，AB↓ 代谢性碱中毒，AB↑ 22

一个公式…酸碱平衡失调基本类型 pH=PK+ 代谢性酸中毒←减少 增多→代谢性碱中毒 [HCO3-] PaCO2 代谢性酸中毒←减少 增多→代谢性碱中毒 （ HCO3- ↓，pH↓) （ HCO3- ↑，pH↑） [HCO3-] PaCO2 呼吸性酸中毒←增多 减少→呼吸性碱中毒 （ H2CO3↑，pH↓) （H2CO3 ↓，pH↑) pH=PK+ 26

规律和推论 HCO3- 、PaCO2 具有同向代偿性 HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常，提示混合酸碱失衡 原发失衡>代偿变化 PH由原发改变决定 27

分析：一位慢性阻塞性肺疾病患者，来院就诊，血气分析结果： 问题四 分析：一位慢性阻塞性肺疾病患者，来院就诊，血气分析结果： pH 7.36； PaO2 55mmHg； PaCO2 8.67kPa（65mmHg）； AB 32mmol／L； 28

影像：ARDS 29

六、急性呼衰的治疗 总体治疗原则： 保持呼吸道通畅 纠正缺氧和二氧化碳潴留 去除病因和诱因，治疗原发病 加强重要脏器的保护和支持 30

（一）保持呼吸道通畅 正确的体位：仰卧位，头后仰，托起下颌，打开气道 清除气道内异物和分泌物 必要时建立人工气道：简便人工气道（口咽/鼻咽通气道、喉罩）、气管插管、气管切开 支气管扩张剂的应用：吸入沙丁胺醇、静脉使用糖皮质激素、氨茶碱等 最基本、最重要的治疗措施！是救命的前提！ 31

（二）氧疗 适应症：PaO2＜60mmHg; 方法：鼻导管吸氧 面罩吸氧 增加吸入氧浓度以纠正缺氧状态 适应症：PaO2＜60mmHg; 方法：鼻导管吸氧 面罩吸氧 急性/严重Ⅰ型呼衰可高浓度给氧（FiO2＞50%），但宜间歇、短期使用； 慢性/Ⅱ型呼衰采用控制性氧疗（ FiO2＝25%~33% ）； 增加吸入氧浓度以纠正缺氧状态 32

（三）增加肺泡通气量 呼吸兴奋剂：适用于中枢抑制、通气量不足者 肺性脑病/PaCO2＞75mmHg 机械通气：无创/有创呼吸机 增加通气量，改善二氧化碳潴留 呼吸兴奋剂：适用于中枢抑制、通气量不足者 肺性脑病/PaCO2＞75mmHg 洛贝林/可拉明/纳络酮/多沙普仑 机械通气：无创/有创呼吸机 PaCO2进行性升高； 严重低氧血症，氧疗无效； HR＞35次/分或呼吸抑制； 并发肺性脑病； 33

（四）病因治疗 针对不同的病因给予相应的治疗 中枢 神经肌肉 胸廓 支气管-肺 34

（五）支持治疗 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 加强液体管理 营养支持和热量供给 监测并保护重要脏器功能（肺心病、肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、肾功能不全、DIC，等），防治MODS 35

About ECMO 体外生命支持系统（Extracorporeal life support，ECLS）是应用机械装置进行心或肺功能支持的总称，为长时间但仍属临时性（1~30天）的体外循环系统。 体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation ECMO）通过纠正低氧血症和高碳酸血症来缓解肺部气体交换负荷。 ECMO抢救新生儿严重呼衰疗效卓著（有效率20%→82%）。但对ARDS的治疗效果并不理想。 技术复杂，人力、物力、财力消耗大，远期疗效不明，仅欧美、台湾地区常规开展。前者多用于严重急性呼衰，后者为心外科手术围手术期。 36 Crit Care Med 2009;37(8):2448-2454 J Pediatr Surg 2000;35:197-202

总 结 呼吸衰竭有多种病因引起； 各种病因造成肺通气障碍、通气/血流比失调、弥散功能减退、氧耗量增加从而导致呼吸衰竭的发生； 掌握血气分析； 总 结 呼吸衰竭有多种病因引起； 各种病因造成肺通气障碍、通气/血流比失调、弥散功能减退、氧耗量增加从而导致呼吸衰竭的发生； 掌握血气分析； 呼吸衰竭的治疗包括：畅通气道；氧疗；增加通气量；呼吸机支持；纠正酸碱失衡；抗生素使用；防治并发症；加强营养等。 了解ARDS。 37