107年1月例行性監控指標分析檢討 ICU管委會 日期：107.03.19
一、48小時(含)內非計畫性加護病房重返率 指標定義 分子：48小時內重返ICU人次 分母：ICU轉至病房人數 閾值: ≦0.75% 結果：1.03% 其中以MICU3及PICU2較高 MICU3：共14位轉出，1例重返，重返率7.1% PICU2：共3位轉出，1例重返，重返率33.3%
MICU3病人基本資料 林○福、男性、70歲 診斷：COPD with acute exacerbation 入住期間： 重返間隔 6.9小時
問題及改善對策 問題 病人因 air trapping 導致CO2 retention而插管使用呼吸器，於拔管後已於ICU觀察2天，且使用O2 nasal 2l/min，無呼吸困難情形，故轉至病房；轉出後疑似因天氣氣溫降低，刺激氣管收縮，重插管回轉。 改善對策 再重新確認病人是否有ACOS情形，重新調整用藥。
PICU2病人基本資料 林@彤、女、1歲7個月 診斷： (1)Complex congenital heart disease post several times of staged operation (2)Pulmonary hypertension (3)Left bronchus stenosis,status post stent implantation and bronchoscopic balloon dilatation at 北榮 hospital (4)Diaphragmatic weakness post diaphrangmatic fundoplication 入住期間： 2018/01/12入住PICU2 2018/01/25轉至10L 2018/01/27 轉入PICU1 重返間隔 35.02小時
問題及改善對策 問題 1/27由家屬自行更換nasal IMV之人工皮，時間過長，血氧下降，經處理後血氧穩定，未依醫護人員建議暫停餵食，家屬隨即餵奶後發生嗆奶，處置後血氧無法回覆，on Endo後轉入PICU1。 改善對策： 加強家屬對病童病況之瞭解 加強家屬照護認知及技巧，包括：消化狀況之評估、餵食時機及預防嗆奶之技巧。
二、留置導尿管相關尿路感染 指標定義 分子：加護病房留置導尿管相關尿路感染次數 分母：加護病房留置導尿管使用人日數 閾值：≦ 4.1 ‰ 結果：5.60 ‰ 其中以CVSICU2最高 使用人日數125，2例感染，感染率16.0 ‰ 7
留置導尿管相關尿路感染-問題確立 01月病房UTI 2件。 泌尿道感染個案共2件，皆為男性， 年齡中位數69歲(60-77歲)，住院至感染日中位數59.5天(37-82天)，導尿管留置率100% (2/2) ，導尿管留置至感染日中位數24天(13-35天)， 分析感染菌種不相同，感染日期不相近，感染床位不相鄰，導管置放人員不相同 。 抗生素使用合宜性 管路留置之必要性 8
留置導尿管相關尿路感染-改善策略 針對01月份院內感染案例分析，為病人因素為主因，臨床照護提供以下策略- 各職類人員持續落實手部衛生及相關隔離措施。 2/8實際觀察查核人員留置導尿管感染管制、手部衛生感染管制皆達100%。 針對抗生素使用合宜性之評估，已請病房主任及專責主治醫師協助，並於科會議中宣導週知。 針對超長期住院病人導尿管留置必要性，已請專責主治醫師每日謹慎評估留置必要性，或改以尿布、尿套替代之可行性，並視病情儘早移除導管。
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