生產作業與管理期末報告 以國軍岡山醫院為例─探討病人跌倒預防的管理議題 第五組 M994012042 陳兆慧 M004012034 邱世淦 M014620803 簡志宇 M014620009 陳彥伃

研究動機 研究目的 醫院簡介 醫院現況分析 改善方式： 使用品管圈 結論

研究動機 報告者：陳彥伃

背景分析 近年來世界各國在病人安全的推動及醫療品質提升的努力，跌倒事件儼然成文重要的公共衛生議題。 在國外如美國、日本、瑞士、英國等中，跌到事件占醫院中不良事件的25~84％。在台灣，病人跌到事件占醫院中不良事件之72%。 台灣的醫院評鑑暨醫療品質促進會，將預防病人跌倒及降低跌倒傷害程度，列為入97-98 年度醫院推動醫療品質及病人安全之年度八大目標之一。

何謂高危險群病患？ 年紀大於65歲者、嬰幼兒、乏人照顧的病患、曾有跌倒病史、步態不穩、姿勢性低血壓或貧血、服用影響意識或活動之藥物（例如：利尿劑、止痛劑、輕瀉劑、鎮靜安眠藥、心血管用藥）、營養不良或虛弱、頭暈、意識障礙（躁動不安、混亂、定向感差）、睡眠障礙、肢體功能障礙、頻尿、剛麻醉或手術後病患無家屬陪伴者、視覺障礙者。

跌倒事件可能造成病人生理上之傷害 國外研究發現，高達23.2~71.4%的住院病人跌倒後會導致受傷，另有1.5~5％的跌倒者會導致嚴重的受傷。 在國內，跌倒導致之傷害為 22.0~70.6％，中重度傷害更高達16.9-17.2％，甚至有0.9％導玫死亡。(李玉蘭，2000)

跌倒也會增加社會成本支出，在美國因跌倒受傷的病人會延長7 跌倒也會增加社會成本支出，在美國因跌倒受傷的病人會延長7.5 天的住院天數，且會增加5,317 美元的醫療成本支出，平均每位跌倒病人(不管是否有受傷)會增加351 美元的醫療成本(Boswell, Ramsey, Smith, & Wagers, 2001) 在國內，研究發現跌倒導致傷害的病人住院天數比未跌倒病人多出6.4 天，住院總醫療費用傷害性跌倒病人比未跌倒病人平均每人多出23,339.2 元(陳玉枝、林麗華、簡淑芬，2002)。

跌倒的相關概念 跌倒的定義 一個非預期或意外的事件，身體姿勢非故意的改變，導致身體某一部份觸地或跌落至地面或較低的平面（包括從椅子滑至地板），及扶持得住而緩緩坐於地上。(李玉蘭，2000)。

跌倒的發生率 根據世界衛生組織(WHO）調查，每年大約有 30％之 65 歳以上老人至少跌倒1 次；15％老人至少跌倒2 次。 有研究也顯示，65歳以上的健康老人平均每人每年發生跌倒0.3~1.6 次，平均0.65 次。(Rubenstein, 2006)

下表為各國對於老人跌倒發生率的研究顯示 研究者 國家 描述 跌倒情形 Cavanillas, Ruiz, Moleon, Alonso, &Vargas, (2000) 加拿大 2家老人中心，121位老人 0.75次/1年 Perell, Nelson, & Goldman, (2001) 美國 65歲以上居家老人 40%老人→1次/1年 Berdot et al., (2009) 法國 某一社區老人 42.1％→1次以上/4年 21％→2次或以上/4年 Jung, Shin, Chung, & Lee, (2007) 韓國 女性老人 48％→至少1次/1年 林茂榮、王夷暐，(2004) 台灣 社區老人 10.7-20.1％→1次/1年

跌倒問題不僅是在日常生活中，醫院內病人跌倒情形也非常受到重視，在國外，住院病人跌倒的發生率極高，1 跌倒問題不僅是在日常生活中，醫院內病人跌倒情形也非常受到重視，在國外，住院病人跌倒的發生率極高，1.3~25%的住院病人至少跌倒過1 次，約在0.3~17.2/1000 住院人日；國內住院病人跌倒發生率為 21％，約在0.02~4.4/1000 住院人日。

跌倒的因素 因素 定義 內在因素(個人因素) 年齡相關的改變及健康問題： 慢性疾病、肌肉軟弱、步態疾病、感覺缺失、視力缺損、低血壓、特殊排泄需求（如尿失禁及頻尿等）、精神狀態改變、認知功能缺損等及藥物、酒精使用等 外在因素(環境因素) 居住環境太髒亂、家中樓梯或浴室安全扶手、室內採光昏暗、不平或對比不明顯的樓梯、破損或溼滑的地板、未固定的電線或物品及不安全的衣服或鞋子等

研究目的 報告者：陳彥伃

研究目的 希望利用國軍岡山醫院內科病房的品管圈為例，探討住院病人跌倒的相關危險因素，而有助於病人跌倒的防範。

醫院簡介 報告者：簡志宇

醫院簡介

沿革、宗旨與願景 18

沿革 民國 38 年 隨空軍官校播遷來台，並定名為「空軍官校筧橋醫院」，於同年5月1日擴編成「岡山空軍醫院」。 27 創院於昆明，名為「第二空軍醫院」 38 隨空軍官校播遷來台，並定名為「空軍官校筧橋醫院」，於同年5月1日擴編成「岡山空軍醫院」。 48 75 86 87 民國39年5月1日岡山空軍醫院成立周年 年

沿革 48 為因應台海空戰任務需要，增設「航空生理訓練室」，以提供飛行人員之生理訓練。 民國 27 38 75 86 87 創院於昆明，名為「第二空軍醫院」 隨空軍官校播遷來台，並定名為「空軍官校筧橋醫院」，於同年5月1日擴編成「岡山空軍醫院」。 38 為因應台海空戰任務需要，增設「航空生理訓練室」，以提供飛行人員之生理訓練。 48 75 86 87 「航空生理室」成立一週年 民國48年成立「航空生理室」 年

沿革 民國 27 38 48 75 奉令改稱「國軍第814醫院岡山分院」 86 87 年 21

民國87年7月1日慶祝國軍814醫院岡山分院升格為「國軍岡山醫院」 沿革 民國 27 38 48 75 民國87年3月29日國軍814醫院 岡山分院醫療大樓落成典典禮 民國87年7月1日慶祝國軍814醫院岡山分院升格為「國軍岡山醫院」 86 3月29日本院遷入現址，航生室並於7月1日擴編成立「航空生理訓練中心」。 87 7月1日奉令擴編為第四級國軍醫療單位並定名為「國軍岡山醫院」 102 1月1日與國軍高雄總醫院合併， 成為「國軍高雄總醫院岡山分院」 年

依循宗旨、願景及目標展開之整體、階段性發展計畫，應以團隊概念共同建構，以符合服務區域、醫院最適需求及發展需要。 宗旨、願景與目標 宗 旨 生命、健康 安全、關懷 目 標 1.提供官兵、民眾優 質醫療保健服務 2.提供空勤人員國 際水準之航空生 理訓練 願 景 具航空醫學特色的模範社區醫院 依循宗旨、願景及目標展開之整體、階段性發展計畫，應以團隊概念共同建構，以符合服務區域、醫院最適需求及發展需要。 使命：組織之所以存在的理由 。 宗旨：預定成果的描述，係指方案意圖預防、消除或減低所面臨、處理的社會問題，僅提供方案整體的大方向，作為服務方案的指南針。 願景：如同「道德想像」，渴望未來的發展、傳達（transmission）與履行。

本院短中長期目標 依循宗旨、願景及目標展開之整體、階段性發展計畫，應以團隊概念共同建 構，以符合服務區域、醫院最適需求及發展需要 長期目標 ■ 成為岡山地區模範社區醫院 ■ 成為全國航空醫學重鎮 長 長期目標 中期目標 ■ 提升醫療學術研究風氣 ■精進航空生理訓練培養人才 ■ 提升來院可近性便利性信賴感 ■擴展航空醫學鑑定缺點免計 ■ 持續提升病人安全及醫療品質 ■成為社區醫療網中心醫院 中 中期目標 依循宗旨、願景及目標展開之整體、階段性發展計畫，應以團隊概念共同建 構，以符合服務區域、醫院最適需求及發展需要 短期目標 ■建構完善電子病歷系統 ■提升服務品質滿意度，鼓勵服務創新 ■型塑重視病安之組織文化 ■精進疾病診斷關聯群作業 ■強化鄰近軍民社區健康促進 ■完善檢驗危急值簡訊發送系統 ■提升航空生理訓練裝備及品質 ■強化鄰近地區醫療機構互相支援 短期目標 短 24

組織架構與人員配置 地理位置 組織架構 人力資源

1. 地理位置 本院位於高雄二級醫療區域之岡山次醫療區域；本地區人口數為39萬餘人；醫院數計13家，診所數計275家，醫師數為每萬人13位。 本院就診病患以50歲以上者居多（53%）；主要居住地為岡山區（80%）；主要就診科別為內科（41%）；前三項最常見主診斷為高血壓心臟病（ 8% ），退化性脊椎炎 及有關疾病（6%），糖尿病(4%) 岡山次醫療區域 楠梓、左營、岡山、橋頭 燕巢、田寮、阿蓮、路竹 永安、彌陀、梓官、茄萣 湖內、仁武、大社

1. 地理位置-本院空中鳥瞰圖 醫療大樓 航訓中心 全院面積：6.07公頃 總樓板面積：24681.31 m²

2. 組 織 架 構 -醫院組織定位關係圖- 衛生主管系統 國軍醫療系統 作戰管制系統 行政院衛生署 國防部軍醫局 國軍高雄總醫院 28 2. 組 織 架 構 -醫院組織定位關係圖- 衛生主管系統 國軍醫療系統 作戰管制系統 行政院衛生署 國防部軍醫局 國軍高雄總醫院 作戰區指揮部 高雄市衛生局 平 戰時 時 國軍岡山地區醫院附設民診處 疾 管 局 健保局高屏分局

2. 組織架構-病床配置 床位數合計270床 精神急性病床48床（17％） 一般病床172床（64％） 特 殊 病 床 加 護 病床 9床 特 殊 病 床 加 護 病床 9床 嬰 兒 床 6床 手術恢復床 3床 洗腎治療床 20床 急診觀察床 12床 合計50床（18％） （17％） （18％） （64％） 一般病床172床（64％）

3. 專任醫師人力現況 兒、精神、放射麻醉、復健 5員 24% 外科 4員 19% 內科 婦產科 牙科 6員 29% 3員 14% 共21員

本院特色-航空醫學

軍 陣 醫 學 全國唯一提供軍、民航空勤人員 航空生理訓練與航空醫學服務的單位

航空生理訓練中心歷史與發展 中華民國航空醫學發展 1959年，中華民國空軍與美軍共同建軍 35中隊 （ 黑貓中隊 ）， 編制 27 位中華民國空軍U-2 飛行員。

航空生理訓練中心歷史與發展 因應超高空飛行環境生理需求： 1959年開始實施航空生理訓練 先總統蔣介石先生, 1959

航空生理訓練中心發展 1959年： 於岡山空軍醫院設立航空生理訓練室 航空生理訓練室 岡山空軍醫院 1959

航空生理訓練中心發展 1997年： 成立航空生理訓練中心

航空生理訓練中心主要任務 提升軍事飛行安全並強化空戰能力 執行航空生理訓練 航空醫學專業諮詢 實施航空醫學教育 空勤人員航空生理初訓及複訓 航空醫官、護理官、生理官養成教育

現代化航空生理訓練設備

空間迷向模擬訓練機

人體離心機

夜視力及夜視鏡訓練系統

彈射椅訓練

高空低壓艙

高壓氧艙

醫院現況分析 報告者：簡志宇

本病房主要是以內科病人為主，分為心臟內科、神經內科、腸胃科、腎臟內科和一般內科，照護對象以中老年人及慢性病患為主；各班護理人力比與配置以月平均病人數約30~35人為例：白班3位，小夜班2位，大夜班2位護理人員，平均每位護理人員在白班需要照顧約10~12位病患，小夜班約照顧15~18位，大夜班約照顧15~18位。 病房特性介紹

(1)入院篩選跌倒高危險群評估不確實，未詳加評估病人身體狀況，護理人員只給予口頭相關衛教或給衛教單張，未詳加介紹病房環境及預防跌倒相關設備輔具如何正確使用，未反覆示教加強探視單流於公式化未能確實有效的執行。 (2)護理人員照顧病人數過多時，平均病人獲得照顧的時數相對下降，探試次數減少，護理品質也會下降。 護理人員因素

家屬因素 主要是病人自認不會跌倒，不知道自己的身體狀況及造成跌倒的危險因子和時機，照顧者對預防跌倒知識認知不足及不知道跌倒時之前因動作、如何防範之技巧及跌倒可能造成的嚴重後果，無家屬或照顧者忙碌其它事物未告知護理人員，護理人員給予跌倒相關衛教時照顧者接受度不高或不清楚，未提出問題，照顧者對病人關心度不足，疾病引發的身體不適如眩暈之肢體乏力等等及藥物引起的作用副作用。

病人安全九大目標 以病人為中心的醫療品質促進作為 病人安全 鼓勵異常事件 提昇用藥安全 通報 提升醫療照護人員 落實感染控制 間溝通的有效性 提升手術安全 鼓勵病人及其家屬 參與病人安全工作 預防病人跌倒及 降低傷害程度 提昇管路安全 加強醫院火災 預防與應變 49

跌倒通報件數： 99年=18 100年=18 101年=29 101 Q4 8件 101 Q1 6件 102 Q1 5件 101 Q3 10件 101 Q1 5件 跌倒通報件數： 99年=18 100年=18 101年=29

指標定義:病人住院期間發生跌倒事件數佔總住院人日之比 指標公式:(住院期間發生跌倒事件數÷總住院人日)×100% 101Q3:10件 0.145% 101Q1:6件 0.094% 102Q1:5件 0.094% 101Q2:5件 0.071% 101Q4:8件 0.111% 指標定義:病人住院期間發生跌倒事件數佔總住院人日之比 指標公式:(住院期間發生跌倒事件數÷總住院人日)×100% 指標閾值(頻率):≦0.126％ (季) Mean+2σ

指標定義：病人於住院期間發生跌倒受到傷害事件數佔總跌倒人次之 比率 指標公式：(住院期間發生跌倒傷害事件次數÷總住院跌倒人次)×100％ 1.102Q1-3件輕度傷害佔60%、無傷害2件佔40%

「病人生理健康因素」4件，因下肢截肢未順利移位造 成跌倒3件（同一病人）、病人有失智情形自行從床 欄縫下床及左腳乏力造成跌倒1件。 「病人行為因素」1件，因單腳放置椅面穿襪而跌倒。

預防病人跌倒-具體作為 扶桿裝設與定期保修 跌倒風險評估單 公佈預防跌倒衛教海報 廁所警示標語 向家屬實施預防跌倒衛教 高風險病人警示標語 54

改善方式： 使用品管圈 報告者：邱世淦、陳兆慧 改善方式： 使用品管圈 報告者：邱世淦、陳兆慧

使用品管圈 組員利用品管圈主題選定之方法，利用記名式團體技巧之排序投票，決定本期所要的主題。組員以「腦力激盪法」得出主題標準 主題標準 內容 重要性 就問題之重要程度而言 迫切性 迫切且需立即處理 組員能力 組員的能力可以達成的 可行性 就本院現行政策、規定、支持度而言 採不記名投票，以5、3、1三分法對各個主題分別評分，再予以量化所得到的最高分為主題

主題選定理由 以病患為考量 以護理人員為考量 以醫院為考量 可降低醫療成本，避免延長住院時間及減少醫療糾紛的發生，維持醫院形象。 病患逐年老化功能下降以致發生跌倒機率較大，病人可能因跌倒而造成傷害影響生命安全，因此希望以減少病人住院期間跌倒發生率或無跌倒情形發生為目標。 以病患為考量 提供護理人員更明確的預防跌倒相關觀念，以便在臨床工作上能更確實執行預防病患跌倒之工作。 以護理人員為考量 可降低醫療成本，避免延長住院時間及減少醫療糾紛的發生，維持醫院形象。 以醫院為考量

跌倒要因分析 執行對策 PDCA 目標設定 要因分析 5W1H 原因歸類 數據統計 統計數據 ->原因歸類 ->目標設定->要因分析，擬定對策 5w1h-> 執行對策 PDCA 都要從原因（WHY）、對象（WHAT）、地點（WHERE）、時間（WHEN）、人員（WHO）、方法（HOW）等六個方面提出問題進行思考

跌倒原因

跌倒數據歸類 49% 31% 12% 8% 80% 92% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 120% 百分比 累計百分比 (二)護理 人員 (一)病人 狀況 (三)病房 設備 (四)家屬 看護

發生原因 護理人員 病人狀況 病房設備 家屬看護 跌倒 原因說明

護理人員 衛教不確實，未給予預防跌倒指導 探試次數減少 照顧病人數多，雜事多

病人狀況 不願尋求協助 自認不會跌倒，沒有跌倒經驗 不知道什麼狀況會跌倒 疾病 藥物

病房設備 防跌輔具不足 設備維修不夠迅速 不符合人體工學 工作班人員忙碌

家屬看護 沒有防止跌倒的概念 能力有限、疏於照顧、太疲累 不知重要性

跌倒要因分析

護理人員因素 衛教不確實。 未正確評估出病人能跌倒的危險因子 。 不知道跌倒可能導致的嚴重後果。 未提供正確的防跌輔具 探視次數減少。 未正確執行防跌措施。

護理人員因素-改善對策 給予預防跌倒衛教單張，並親自示範及說明 製作預防跌倒光碟。 制定內科病房防範跌倒自我評量表 確篩選正跌倒傾向危險因子評估表。 說明跌倒可能造成的傷害及嚴重性。 主動提供適用輔具並教導如何使用。 加強探視單確實簽核及探視。 制定範防住院病患跌倒措施執行準則。

病人狀況-改善對策 制定內科病房防範跌倒自我評量表〈病患或家屬〉。 由病安小組成員定期給予病人及家屬宣導衛教。 針對易造成跌倒疾病(ex：高血壓、糖尿病) 給予個別護理指導，及給予疾病衛教單張參閱。

病房設備因素 防跌輔具不足 未適時使用

病房設備因素-改善對策 評估符合易跌倒病患，主動解釋及 提供適合之輔具。 教導及示範輔具之使用方法。 申請不足之輔具。

家屬看護 對疾病症不了解 不會使用輔具 不了解跌倒的嚴重性

家屬看護-改善對策 告知家屬及看護人員疾病注意事項 教導如何使用防跌輔具 讓病患及家屬了解跌倒嚴重性

目標設定

目標設定 降低跌倒發生率至 0％ 防範跌倒措施執行率至93％ 目標值 =23%*(1-改善重點×改善能力) =23%×(1-85%×80%) =7.36% 故防範跌倒措施執行率欲改善至100%-7.36%＝92.64%

護理人員問題 (PDCA) 1.與相關人員共同修訂衛教單張內容。 1.預防跌倒衛教單修訂。 2.預防跌倒光碟中實際示範教導。 3.使用跌倒傾向危險因子評估表。 1.與相關人員共同修訂衛教單張內容。 2.與人員共同製作”預防跌倒方法措施”光碟。 3.對護理人員實施內科病房防範跌倒自我評量表檢測。 護理人員對預防跌倒的認知提高，能正確實施預防跌倒措施，病人跌倒率降低 1.自96年12月至97年4月30日止未發生跌倒事件，跌倒事件為0。 2..比較實施前後護理人員自我測驗評量的比率由77%`上升到95%。 檢驗效果

病人因素、輔具問題 (PDCA) 1.告知病人跌倒的嚴重性及後果。 2.針對高危險群加強探視次數。 3.篩選內科病房易導致跌倒疾病。 入院後篩選為高危險群之病人，推活動電視至病房播放 ”預防跌倒方法措施”光碟。 病人對預防跌倒的認知提高，病人跌倒率降低 1.自97年1/1-3/30共收集新入院病患120位. 2.比較實施前後病人自我測驗評量的比率由55%`上升到78%。

護理人員問題(PDCA) 對策實施 P D A C 內科病房防範跌倒自我評量表 制定範防住院病患跌倒措施執行準則 對護理人員實施內科病房防範跌倒自我評量表檢測 修訂範防住院病患跌倒事件處理流程 C 比較實施前後護理人員自我測驗評量的比率 由77%`上升到95% A 護理人員對預防跌倒的認知提高，能正確實施預防跌倒措施，病人跌倒率降低，故此對策繼續實施

病人因素、輔具問題(PDCA) 對策實施 P D A C 告知病人跌倒的嚴重性及後果 篩選內科病房易導致跌倒疾病 對病人實施內科病房防範跌倒自我評量表檢測。 提供易導致跌倒疾病相關衛教單張。 製作光碟宣導。 C 比較實施前後病人自我測驗評量的比率由55%`上升到78%。 A 經效果確認，得知此對策實施後，病人對預防跌倒的認知提高，病人跌倒率降低，故此對策繼續實施。

效果確認ㄧ有形成果 (1)目標達成率 =[(改善後數據-改善前數據) ÷(目標設定值-改善前數據)]*100﹪ =[(95﹪-77﹪) ÷(93﹪77﹪)]*100﹪=112.5﹪ (2)進步率=[(改善後－改善前)／改善前]*100﹪ ＝（95﹪－77﹪）／77﹪×100﹪＝123﹪

效果確認ㄧ無形成果 圈員10人每項最高10分，最低1分，由圈員自行評價 QCC手法及運用 團隊合作 成就感 護理品質提升 電腦製圖能力 成長：2.1分 團隊合作 成長：2.2分 電腦製圖能力 成長：2.6分 護理品質提升 成就感 圈員10人每項最高10分，最低1分，由圈員自行評價

標準化 標準化

結論 報告者：陳兆慧

根據國內外各方研究、數據探討顯示，病人安全，尤其是關於跌倒的預防，對於醫院來說是相當重要的課題。 有鑑於此，觀察國軍岡山醫院並以此為管理個案，改善內部管理措施並預防跌倒此重要議題研究下，利用品管圈此科學化方式，來增進醫院有效管理模式。

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